Aneurisma de aorta

La arteria aorta tiene un calibre decreciente desde su nacimiento hasta su bifurcación en las arterias ilíacas. Esta diferencia provoca una mayor presión tangencial a la altura de la aorta infrarrenal. Asimismo, a este nivel existen menos capas de fibras elásticas en la pared y menor elasticidad. Por último, los denominados "vasa vasorum" están casi ausentes en los niveles infrarrenales. Todos estos factores, en conjunción con otras alteraciones, terminan por favorecer la generación de aneurismas. Se ha asociado la formación de los aneurismas con la hipertensión, el tabaquismo y la aterosclerosis, aunque estudios epidemiológicos parecen indicar que esta última y los aneurismas son procesos coincidentes, pero no similares. Otras etiologías se asocian a alteraciones genéticas relacionadas con degeneraciones de la matriz estructural de la elástica y del colágeno de la pared aórtica.

Para encontrar antecedentes de tratamientos de aneurismas aórticos similares a los actuales hay que remontarse al año 1951. Sin embargo, ya en el siglo XVI Vesalius había hecho las primeras descripciones de esta patología. Cuatro siglos después, en la década de 1920, Matas consiguió éxitos terapéuticos, haciendo ligaduras con buen resultado. A mediados del siglo pasado, algunos especialistas pudieron ocluir aneurismas con la inserción de alambres en su interior. Otra técnica era rodear el cuello y la cara anterior del aneurisma con elementos que produjeran reacciones inflamatorias y detuvieran el progreso.

Los aneurismas de la aorta se clasifican según la clasificación de Crawford (ver tabla).[1]

Los aneurismas de aorta infrarrenal (tipo IV de la clasificación de Crawford) son los más habituales. En general se originan debajo de las arterias renales y se prolongan hasta la bifurcación aórtica. En algunos casos, puede llegar a extenderse hasta las arterias ilíacas.

Con menor frecuencia se producen los aneurismas de aorta torácica. Se los llama también como de seno de Valsalva. En la mitad de los individuos con aneurisma de aorta torácica, la causa es el Síndrome de Marfan.

El aneurisma de aorta se trata de una patología frecuente asociada al envejecimiento y a hábitos higiénicos y dietéticos inadecuados. Es más común en varones en una proporción de cuatro a uno. La prevalencia estimada es de entre el 2 y el 5 por ciento de los varones mayores de 60 años. Esto, extrapolado a la población de España, por ejemplo, se traduce en unas 150 mil personas portadoras de un aneurisma de aorta con riesgo de morbimortalidad. La rotura de un aneurisma se presenta en siete de cada 100 personas, y es la décima causa de mortalidad en hombres mayores de 55 años. Décadas atrás, el diagnóstico sólo se hacía a partir de los 70 años. Sin embargo, nuevas técnicas radiológicas ha posibilitado adelantarlo en 10 o 20 años.

Los aneurismas aórticos más leves no producen síntomas. Tanto es así que en un 75 por ciento de los casos son totalmente asintomáticos al ser diagnosticados. Cuando el aneurisma es ya importante, se produce una compresión interna que puede causar disneas, fatiga y dolor irradiado hacia el abdomen. En estos casos, la simple palpación de una masa pulsátil epigástrica puede levantar sospechas de su presencia. Asimismo, los casos sintomáticos suelen presentar también dolor lumbar difuso y vago. Esto estaría relacionado con la compresión de la cara anterior de los cuerpos vertebrales lumbares. Asociado a esto, podrían aparecer síntomas gastrointestinales, como sensación de plenitud, náuseas y pérdida de peso. Todo esto puede deberse a compresiones intestinales, comúnmente en el duodeno. Pero con frecuencia el aneurisma no se diagnostica hasta que se produce una ruptura. En estos casos se presenta la tríada de shock, dolor abdominal o de espalda y masa pulsátil epigástrica. El shock puede ser mínimo o estar ausente, dependiendo del grado de hemorragia inicial. En estos casos el dolor no es vago, sino intenso, constante y no varía con la posición. Es también común la irradiación hacia los genitales. Menos frecuente es la ruptura hacia el duodeno (fístula aorto-entérica) o hacia la vena cava inferior (fístula aorto-cava).

Si no son tratados, los aneurismas tienden a volverse progresivamente más grandes. Aunque el ritmo de crecimiento preciso es impredecible en cada individuo, se calcula un aumento medio de aproximadamente 0,4 centímetros por año. El riesgo para la salud resulta de la potencial ruptura, que causa una masiva hemorragia interna.

Hay que tener muy en cuenta que si el riesgo de muerte por rotura es superior a la morbimortalidad asociada a la propia cirugía, el tratamiento aconsejado para un aneurisma es la cirugía. En este sentido, el riesgo por rotura está directamente asociado con el diámetro del aneurisma. Por ejemplo, la supervivencia a cinco años de aneurismas menores de seis centímetros es del 48 por ciento, frente a sólo un 6 por ciento de los iguales o mayores a seis centímetros. En los pacientes diagnosticados de un aneurisma de aorta, el 35 por ciento de las muertes se debe a roturas (16 por ciento en menores de 6 cm y 51 por ciento en mayores de 6 cm), seguido de un 17 por ciento de muertes por enfermedad coronaria.

En los últimos años se han producido interesantes mejoras en todos los aspectos relacionados con el tratamiento de los aneurismas. Por un lado, el diagnóstico precoz permite adelantar en casi una década su descubrimiento, evitando la rotura. Por otro, las técnicas ecográficas tienen una sensibilidad y especificidad muy altas, lo que posibilita detectar una enfermedad coronaria grave y tomar las medidas terapéuticas necesarias. Además, también en el campo de la anestesia se han producido grandes cambios: se enfoca el procedimiento anestésico como si todos los enfermos fueran coronarios y se utiliza simultáneamente un catéter epidural asociado a la anestesia general.

El gran avance de las últimas dos décadas ha sido el tratamiento endovascular de los aneurismas, que es una alternativa a la cirugía abierta, realizada por grupos de radiólogos intervencionistas y cirujanos vasculares. La técnica consiste en la colocación, a través de una arteria femoral, de un introductor que llega hasta el mismo cuello del aneurisma y permite desplegar un stent recubierto que sella el aneurisma y se ancla en una de las arterias iliacas. Posteriormente, a través de la femoral contralateral, se introduce una segunda endoprótesis que se encaja con la anterior. Es pertinente remarcar que, cumpliendo estrictamente los requisitos morfológicos para implantar una endoprótesis, sólo en el 60-70 por ciento de los pacientes puede realizarse esta técnica.

• Mortality results for randomised controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. The UK Small Aneurysm Trial Participants. Lancet. 1998 Nov 21;352(9141):1649-55. (Medline abstract)