Ataque de pánico

La persona que sufre episodios de pánico se siente súbitamente aterrorizada sin una razón evidente para sí misma o para los demás. Durante el ataque de pánico se producen síntomas físicos muy intensos: taquicardia, dificultad para respirar, hiperventilación pulmonar, temblores o mareos. Los ataques de pánico pueden ocurrir en cualquier momento o lugar sin previo aviso.

Durante un ataque de pánico o crisis de angustia se presenta al individuo una súbita aparición de un nivel elevado de ansiedad y excitación fisiológica sin causa aparente. La aparición de estos episodios de miedo intenso es generalmente abrupta y suele no tener un claro desencadenante. Los ataques de pánico se manifiestan como episodios que irrumpen inesperadamente sin causa aparente y se acompañan de síntomas asociados al miedo, tales como hipertensión arterial súbita, taquicardia, dificultad respiratoria (disnea), mareos e inestabilidad, sudoración o náuseas, síntomas todos ellos coherentes con el miedo que los provoca. Generalmente acompaña a la crisis una extrañeza del yo junto a una percepción de irrealidad y de no reconocimiento del entorno.

Los ataques de pánico no duran mucho pero son tan intensos que la persona afectada los percibe como muy prolongados. A menudo el individuo siente que está en peligro de muerte inminente y tiene una necesidad imperativa de escapar de un lugar o de una situación temida (aspecto congruente con la emoción que el sujeto está sintiendo). El hecho de no poder escapar físicamente de la situación de miedo extremo en que se encuentra el afectado acentúa sobremanera los síntomas de pánico.

Experimentar un ataque de pánico es una experiencia terrible, incómoda e intensa que suele relacionarse con que la persona restrinja su conducta, lo que puede conducir, en casos, a adoptar conductas limitativas para evitar la repetición de las crisis. El trastorno puede desembocar en agorafobia, por miedo a presentar nuevas crisis si se presenta una fuerte conducta evitativa en el afectado.

A veces, el fenómeno de crisis se reproduce durante el sueño.

La edad de inicio de este tipo de trastorno es entre 12 y 25 años, la mayoría de los casos (según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) y la Clasificación internacional de enfermedades) puede hacer pensar que el problema esté relacionado con la desvinculación y la autonomía personal. Al parecer, el ataque de pánico se desencadena tanto por factores externos —como afrontar una situación que produzca intranquilidad al sujeto— como por los significados que da, en su vida emocional, la persona que experimenta esas circunstancias externas.[2]

Según el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos (NIMH), los ataques de pánico son sensaciones repentinas de terror sin motivo aparente que aparecen dentro del denominado trastorno de pánico (uno de los trastornos de la ansiedad). En estos ataques pueden presentarse síntomas físicos, tales como:

• Taquicardia
• Dolor en el pecho
• Dificultad para respirar
• Mareos

La cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) (DSM IV) contempla, dentro de los criterios diagnósticos de los trastornos mentales, varios aspectos para diagnosticar la crisis de angustia:

• palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca
• sudoración
• temblores o sacudidas
• sensación de ahogo o falta de aliento
• sensación de atragantarse
• opresión o malestar torácico
• náuseas o molestias abdominales
• Sensación de inestabilidad, mareo o desmayo
• desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo)
• miedo a perder el control o a perder la razón
• miedo a morir
• parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo) y
• escalofríos o sofocaciones

No obstante, el DSM IV no contempla el ataque de pánico como una enfermedad codificada ni diagnosticable. Lo considera un síntoma.^{[cita requerida]}

En el trastorno de pánico (nombre que se le da a un trastorno emocional que consiste en la aparición repetida y persistente de ataques de pánico, con ansiedad persistente acerca de la posibilidad de que los ataques de pánico vuelvan a presentarse), la persona experimenta ataques de pánico repetidos e inesperados y sufre ansiedad persistente sobre la posibilidad que los ataques de pánico vuelvan a ocurrir. El trastorno de pánico se distingue de otros tipos de trastornos de ansiedad en que los ataques de pánico son repentinos, inesperados y sin causa aparente.[3]

En el ataque/crisis de pánico, pueden presentarse uno o varios de los siguientes síntomas físicos:

• Palpitaciones
• Dolor en el pecho o nuca o taquicardias
• Respiración forzada, arrítmica, apresurada o con sensación de ahogo
• Mareos
• Baja temperatura en las extremidades
• Náuseas o malestar estomacal
• Deseos de defecar
• Temblores, escalofríos o estremecimientos
• Sensibilidad a la luz (midriasis o dilatación de pupilas)
• Temblores o sacudidas
• Sudoración
• Opresión o malestar torácico
• Parestesias (sensación de hormigueo en las manos o en pies)
• Escalofríos.
• Episodios de calor
• Dificultades para hablar o comunicarse
• Debilidad o inestabilidad

También se presentan algunos de los siguientes miedos y sensaciones:

• Sensación de perder el control, miedo a perder la razón
• Sensación de miedo a la muerte
• Despersonalización o desrealización (percepción de irrealidad: sentirse que uno mismo y/o el entorno no son reales)
• Deseo imperativo de escapar del lugar, momento y situación en los que se produjeron las crisis
• Miedo a perder distintas partes del cuerpo, como boca, lengua, manos, etc.

Hiperventilación

Hiperventilación

Durante el estado de alerta se altera la forma y la velocidad de la respiración, como en toda situación en donde una persona se sienta asustada. Si en ese momento el cuerpo no consume la energía para la cual se ha preparado, puede surgir una hiperventilación que produce muchos de los incómodos síntomas percibidos durante la crisis:

• Mareos
• Quedarse sin aliento
• Nudo en la garganta
• Hormigueo o entumecimiento en las manos o los pies
• Náuseas
• Confusión

El cambio en la forma de respirar puede limitar estos síntomas, al volver muchas de las variables corporales a las condiciones normales. Además, el hecho de que la persona perciba poder estar haciendo algo para cuidarse a sí misma y gestionar la crisis hace que se sienta algo más segura, ya que percibe poder controlar en algo en la situación.^{[cita requerida]}

El pánico es una forma de miedo intenso en la que aparecen fenómenos fisiológicos y psicológicos coherentes con esa emoción.

Hay dos enfoques no excluyentes entre sí que tratan de explicar el origen de los ataques de pánico. Uno de ellos apunta a un exceso del neurotransmisor norepinefrina (NE) que produce una regulación a la baja de los receptores adrenérgicos postsinápticos. Esta teoría se apoya en la evidencia de que los pacientes con trastorno de pánico son especialmente sensibles a los antagonistas alfa 2 e hiposensibles a los agonistas alfa 2. Productos como la cafeína o la yohimbina desatan crisis de ansiedad o ataques de pánico en personas con predisposición física a ello. La segunda teoría, no excluyente de la primera, es que en origen, el neurotransmisor GABA y, en concreto, el complejo receptor GABA-A y su correspondiente canal del cloro se desplazan hacia un punto donde la entrada del ion de cloruro se frena, causando el desencadenamiento de los ataques. Cuando el canal tiende a cerrarse, la ansiedad aumenta, si se usa una medicación como una benzodiazepina, esta se une al receptor transmembranario intracelular benzodiacepínico, el canal se abre poco a poco y la crisis cesa. Con todo, queda mucho por investigar éstas y otras teorías porque no excluyen posteriores descubrimientos o hipótesis alternativas, pero con todo ambas responden muy bien a los efectos constatados en la práctica médica común.[4]

Wilson R. Reid describe dos etapas en el desarrollo de la crisis de pánico:

• En la primera etapa —ansiedad anticipatoria—, existe una comunicación inconsciente entre la mente y el cuerpo. La mente considera que se aproxima una situación temida y estimula un proceso de pensamiento cuando recuerda una situación pasada difícil. En ese momento, la mente crea una imagen que indica al cuerpo a que responda, en el momento presente, como si se estuvieran produciendo dificultades pasadas. Con esta información sobre crisis pasadas, la mente comienza a cuestionarse su capacidad para hacer frente a la crisis. Estas preguntas instruyen al cuerpo para prepararse contra cualquiera de las peores consecuencias posibles. La mente evoca imágenes en las que el sujeto no ha podido controlar el episodio anteriormente y se envía un mensaje de protección al cuerpo.

• En la segunda etapa —el ataque de pánico—, estos mensajes entre mente y cuerpo ya no son silenciosos, pero sus efectos son los mismos. Esto provoca sensaciones físicas que el cuerpo genera (como las taquicardias). El individuo afectado tiene miedo de los síntomas percibidos e inconscientemente emite instrucciones al cuerpo para protegerse, con las cuales el cuerpo comienza a "cambiar su química" con el fin de protegerse de la emergencia. Sin embargo, como no se trata de una verdadera crisis física, no se puede utilizar correcta y eficazmente la estrategia del organismo, preparado para la alerta. Como consecuencia, se produce un aumento de los síntomas físicos, lo que a su vez crea el ciclo auto-reforzado de percepciones de amenaza y reacciones corporales que se sufren durante el ataque de pánico.^{[cita requerida]}

Representación del sistema límbico

Aunque estos episodios de miedo extremo pueden aparecer de manera inesperada, se consideran parte de la respuesta evolutiva de los seres vivos, denominada reacción de lucha o huida. En la crisis, esta respuesta se produce fuera de contexto, inundando el organismo de hormonas (especialmente adrenalina y noradrenalina) como ayuda en defensa propia frente a una amenaza percibida.^{[cita requerida]}

El miedo extremo produce cambios fisiológicos inmediatos: se incrementa el metabolismo celular, aumenta la presión arterial, la concentración de la glucosa en la sangre y la actividad cerebral, así como la coagulación sanguínea. El sistema inmunitario se detiene (al igual que toda función no esencial), la sangre fluye a los músculos mayores (especialmente a las extremidades inferiores en preparación para la huida) y el corazón bombea sangre a gran velocidad para trasportar hormonas a las células (especialmente adrenalina y noradrenalina). También se producen modificaciones faciales: agrandamiento de los ojos para mejorar la visión y dilatación de las pupilas para facilitar la admisión de luz, la frente se arruga y los labios se estiran horizontalmente.^{[cita requerida]}

Cuando el sistema límbico fija su atención en una amenaza o una percepción de peligro (existente o no), los lóbulos frontales (zona del cerebro encargada de cambiar la atención consciente de una cosa a otra) se desactivan parcialmente. Durante un ataque de pánico[5] la atención consciente queda fijada en el peligro inminente percibido.

El mecanismo del miedo. ¿Lucha o huida?

Una imagen mental o real, un aroma u otros estímulos pueden desencadenar síntomas fisiológicos de alerta en el cuerpo (ritmo cardíaco, presión sanguínea, etcétera). Esta respuesta fisiológica adecuada del cuerpo es interpretada por el sujeto como una confirmación de la amenaza, y se produce una retroalimentación positiva del miedo que impide una valoración del auténtico riesgo por parte del afectado. La cadena de percepciones de la mente y reacciones del cuerpo se produce rápida y secuencialmente en una escalada incontrolada que conlleva a la crisis. Dado que los primeros ciclos de percepción y reacción se producen de manera inconsciente, el afectado se percata del hecho cuando los síntomas han alcanzado cierta intensidad. Esto sucede especialmente en el caso de las fobias: la atención de la persona con fobia, incapaz de concentrarse en otra cosa que no sea su percepción de amenaza, magnifica desproporcionadamente el peligro percibido.^{[cita requerida]}

Controlar el pánico requiere tiempo y paciencia para redefinir las actitudes frente al miedo extremo para enfrentarse al suceso que lo provoca y no evitarlo.

Una de las estrategias que mejor ha funcionado consiste en la aplicación de diez reglas para afrontar una crisis de pánico:[8]

• Recordar que lo que se experimenta es una exageración de las reacciones habituales ante el estrés.
• No es ni dañino ni peligroso, solo desagradable. Nada peor puede pasar.
• No añadir pensamientos alarmantes sobre lo que está pasando y lo que podría ocurrir.
• Fijarse en lo que está experimentando el cuerpo en ese momento, no en los temores sobre lo que podría llegar a suceder después.
• Esperar y dejar que pase el temor. No luchar contra él. Aceptarlo.
• Al dejar de pensar en cosas alarmantes, el temor se extingue por sí solo.
• Recordar que lo principal es aprender a afrontar el miedo, no a evitarlo. Aprovechar la oportunidad para progresar.
• Pensar en los avances logrados hasta ese momento, a pesar de las dificultades. Pensar en la satisfacción que supondrá haber superado ese momento.
• Al empezar a experimentar mejoría, mirar alrededor y pensar en planes para hacer después.
• Al sentirse listo para continuar, comenzar despacio, en un estado de relajación. No es necesario correr ni esforzarse.

Las medicinas apropiadas son realmente efectivas en el trastorno por ataque de pánico. Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina son considerados la primera línea de tratamiento por encima del uso habitual de benzodiacepinas, debido a que se evita los efectos derivados de la tolerancia, la dependencia y el abuso concomitantes a los ansiolíticos.[9] Hay pocas pruebas de que las intervenciones farmacológicas pueden alterar directamente la agorafobia y existen muy pocos estudios realizados. El tratamiento de la medicación de pánico facilita el tratamiento. En Europa solo el 8% de los pacientes recibe la medicación adecuada.[10]

Los medicamentos habituales que se emplean suelen ser los inhibidores de la recaptación de serotonina, los inhibidores de la monoaminooxidasa, los antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la recaptación de la norepinefrina. Se toman regularmente cada día y alteran las configuraciones de los neurotransmisores que a su vez pueden ayudar a bloquear los síntomas. Aunque estos medicamentos se describen como "antidepresivos", casi todos ellos —especialmente los antidepresivos tricíclicos— tienen propiedades ansiolíticas, en parte, debido a sus efectos sedantes. Se ha constatado que los ISRS exacerban los síntomas en pacientes con trastorno de pánico, especialmente al comienzo del tratamiento e incluso han provocado ataques de pánico en individuos sanos. Los ISRS también son conocidos por producir síndrome de discontinuación, síntomas de abstinencia, que incluye ansiedad de rebote y posibles ataques de pánico. Se ha citado la comorbilidad de la depresión mayor como la enfermedad concomitante que genera el peor curso, dando lugar a una enfermedad crónica incapacitante.[11][12] El uso de benzodiacepinas para el trastorno de pánico es controvertido, con opiniones diferentes en la literatura médica.

La Asociación Americana de Psiquiatría, más conocida como APA, indica que las benzodiazepinas pueden ser eficaces para el tratamiento del trastorno de pánico y recomienda que la elección de si usar benzodiazepinas, antidepresivos con propiedades antipánico o psicoterapia debe basarse en la historia y en las características de cada paciente individualmente.[13] Otros expertos creen que las benzodiacepinas deben ser evitadas debido a los riesgos que entrañan la dependencia física y la tolerancia a los ansiolíticos.[14]

La Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica explica que las benzodiazepinas no deben utilizarse como una opción de tratamiento de primera línea, pero son una opción muy adecuada para el tratamiento resistente a los antidepresivos como primera línea de elección.[15]

Actualmente, las dos benzodiacepinas más usadas para el trastorno por ataque de pánico son el alprazolam y el clonacepam, si bien la segunda es menos empleada debido a que su efecto terapéutico inicial es algo más lento que el del alprazolam, si bien tiene como ventaja una semivida más larga con menos dosis. El alprazolam es la única benzodiacepina aprobada por la APA para el tratamiento específico por ataque de pánico.

A pesar de creciente interés en el uso de antidepresivos y otros agentes para el tratamiento de la ansiedad como las mejores prácticas recomendadas, las benzodiazepinas siguen siendo un medicamento que se utiliza comúnmente para el trastorno de pánico.[16][17] En opinión de muchos psiquiatras hay evidencia insuficiente para recomendar un tratamiento sobre otro para el trastorno de pánico. La APA ha señalado que si bien las benzodiazepinas tienen la ventaja de un rápido inicio de acción, ésta conlleva el riesgo de desarrollar dependencia a los ansiolíticos.[18] El Instituto Nacional de Excelencia Clínica llegó a una conclusión diferente, que señaló los problemas de la utilización de ensayos clínicos no controlados para evaluar la eficacia de la farmacoterapia y basada en placebo. Concluyeron que las benzodiazepinas no eran eficaces a largo plazo para el trastorno de pánico y recomendaron que las benzodiacepinas no se utilizaran durante más de 4 semanas para el trastorno de pánico. Guías clínicas recomiendan tratamientos farmacoterapéuticos alternativos o intervenciones psicoterapéuticas como líneas de acción.[19]

Desde la terapia cognitivo-conductual, el tratamiento se compone de diferentes fases:

• En la psicoeducación, se explica el proceso del pánico, cómo se origina y como se mantiene por medio de las conductas evitativas.
• En la relajación, se orienta al paciente para que aprenda a controlar los aspectos de hiperactivación física implicados en el ataque de pánico.
• En la reestructuración cognitiva, se le ayuda a controlar los pensamientos catastróficos asociados a los ataques de pánico.
• En la exposición, se le coloca ante estímulos interoceptivos (sensación de ahogo, palpitaciones, mareo) y ante situaciones disparadoras del ataque de pánico.

Afrontar el pánico requiere tiempo y paciencia para redefinir las actitudes frente al miedo extremo para enfrentarse al miedo y no evitarlo.

W. R. Reid compara ocho actitudes habituales frente al ataque de pánico con ocho actitudes de recuperación que resultan más eficaces.

• Angustia
• Ansiedad
• Autoayuda
• Emoción
• Fobia específica
• Fobia social
• Grupos de autoayuda
• Meditación
• Miedo
• Relajación
• Terapias cognitivo-conductuales
• Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica
• Trastorno de ansiedad generalizada
• Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
• Trastorno de ansiedad no especificado
• Trastorno de pánico
• Trastorno de pánico con agorafobia
• Trastornos de la ansiedad
• Trastorno obsesivo-compulsivo
• Trastorno por estrés agudo
• Trastorno por estrés postraumático

• NARDONE, Giorgio (2004). No hay noche que no vea el día: la terapia breve para los ataques de pánico. Barcelona: Herder. ISBN 978-84-254-2349-9.

• NARDONE, Giorgio (2003). Más allá del miedo. Barcelona: Paidós Ibérica. ISBN 978-84-493-1479-7.

• AQUINO, Mario (2005). El camino de regreso. Montevideo: Psicolibros. ISBN 9974791723.

• ELLIOT, Charles H. y SMITH, Laura L. (2004). Ansiedad para Dummies. Norma. ISBN 958-04-7877-5.

• WILSON R. Reid (2001). ¡No al pánico! Cómo controlar los ataques de angustia. Santiago de Chile: Cuatro Vientos. ISBN 956-242-068-X.

• PRIETO, Ana (2013). Pánico. Diez minutos con la muerte. Buenos Aires: Marea. ISBN 978-987-1307-64-7.

• STAHL, Stephen M. (1998). Psicofarmacología esencial. Bases neurocientíficas y aplicaciones clínicas. Barcelona: Ariel. ISBN 978-843-4408-77-7.

• Como identificar un ataque de pánico
• Publicación núm. 00-4679SP NIMI•I de los Institutos Nacionales de Salud Mental (en inglés)
• La crisis de ansiedad, pánico o angustia
• Asociación madrileña de agorafobia y pánico
• Tratamiento para la crisis de ansiedad