Hemorragia posparto

El tono incluye la anatonía uterina o inercia uterina, la cual es responsable del 70 - 80 % de la hemorragia posparto.[11] Este es un cuadro que se caracteriza por presentar la falta contractibilidad adecuada de las fibras miometriales posterior a un parto o cesárea, lo cual impide la hemostasia fisiológica.[12]

Los factores de riesgo para padecer atonía uterina comprenden: labor de parto prolongada, inducción de trabajo de parto, administración prolongada de oxitocina, polihidramnios, leiomiomas uterinos y embarazos gemelares.[1]

Fisiopatología de la Anatonía Uterina.

La anatonía uterina se presenta debido a factores como:

• Sobredistención: cuando esto ocurre se observa la debilitación de la fuerza contráctil de las fibras de actina y miosina debido a la disrupción de las mismas.[12]
• Parto Precipitado: se debe al agotamiento de la fibras uterinas a causa de la hiperdinamia.[12]
• Factores Metabólicos: los nutrientes y el oxígeno son factores muy importantes para la ejecución del trabajo muscular, por lo que la acidosis metabólica, la hipocalcemia y la hipoxia influyen de manera directa en la contracción uterina.[12]
• Fármacos: el uso indiscriminado de la oxitocina, puede causar agotamiento. El sulfato de Magnesio, es capaz de inferir en la activación del complejo “actina -  miosina” mediado por calcio. Los Beta adrenérgicos, aumentan la concentración de AMPc Halotano y calcio, los cuales inhiben la contracción uterina.[12]

Las lesiones del tracto genital son las complicaciones más comunes de trauma obstétrico, encierra laceraciones de cuello y vagina, rotura e inversión uterina.[11] La ruptura uterina no ocurre con frecuencia, pero tiene mayor prevalencia a lo largo de la línea cicatrizal en mujeres que han atravesado por una cesárea. La ruptura uterina es causada por una sobredistensión, en donde se involucran factores como: gestación múltiple, polihidramnios, anomalías fetales, perforación iatrogénica, uso excesivo de uterotónicos y falla en reconocer una distocia del trabajo de parto con contracciones uterinas excesivas contra una restricción anular en la zona baja del útero. Cuando las mujeres que han tenido ya una cesárea, desean intentar un parto vaginal, no se deben emplear las prostaglandinas, debido a que incrementan el riesgo de rotura uterina.[13]

“Desde el punto de vista fisiopatológico, las vellosidades placentarias se adhieren a las fibras musculares del miometrio en vez de hacerlo a las células de la decidua. Actualmente se cree que no es solamente el déficit de la membrana de Nitabuch el causante de los síndromes de acretismo placentario, sino que la placenta misma presenta una hiperinvasividad comparada con la placenta de un embarazo normal” [14]

“Incluye coagulopatías congénitas o adquiridas”[11] cong[1] énitas como la enfermedad de Von Willebrand y Hemofilia tipo A; entre las enfermedades adquiridas se pueden identificar la preeclampsia, el síndrome de Hellp, la embolia del líquido amniótico y la sepsis y representan el 1-5 %.[15][16]

Fisiopatología de la trombina

La patogénesis se debe principalmente a la  excesiva producción de la trombina, liberada por varios estímulos en respuesta a un desequilibrio entre la activación y la inhibición del sistema de coagulación. La exposición de procoagulantes en la sangre se debe a la activación normal de la hemostasia, mediado principalmente por la vía extrínseca, de participación del factor tisular y el factor VII activado (VIIa), induciendo la formación de trombina. Este proceso fisiopatológico establece la formación, localización y persistencia de acumulaciones de fibrina en toda la zona afectada, induciendo la añadidura plaquetaria y el depósito de fibrina para crear el tapón hemostático.[17] “La formación de fibrina es consecuencia directa de un exceso de generación de trombina, junto con una supresión de los sistemas anticoagulantes naturales y un defecto en la retirada de la fibrina por alteración de la fibrinólisis. La generación de trombina es secundaria al  aumento de la expresión del factor tisular (FT) a nivel de los monocitos y las células endoteliales inducido principalmente por la interleucina-6 y el factor de necrosis tisular alfa (TNF) originado por una respuesta inflamatoria sistémica.” [17]

La atonía uterina debe siempre ser tratada de manera empírica en el comienzo del puerperio. El masaje uterino suele ser suficiente para estimular las contracciones uterinas y ello, por lo general, detiene la hemorragia uterina.[7] La mano del examinador se coloca en la porción inferior del útero para extraer cualquier tejido remanente o coágulos que puedan estar previniendo las contracciones adecuadas. No se acostumbra ejercer presiones excesivas sobre el fondo del útero, ya que esto puede aumentar el riesgo de inversión uterina. Cuando el masaje es aplicado con mucha fuerza sobre un útero ya contraído, puede impedir el desprendimiento de la placenta y puede empeorar el sangrado.

La atonía uterina también se trata con uterotónicos, que son medicamentos que aumentan las contracciones uterinas.[7] Se administra oxitocina, un análogo de la hormona endógena del mismo nombre, entre 20-40 unidades en 1 litro de Ringer lactato a razón de 600 ml / hora para mantener la contracción uterina y controlar la hemorragia. Las ergotaminas, por ejemplo, ergonovina o metilergonovina (Methergin) se pueden utilizar en lugar de, o con el fracaso de la oxitocina, a fin de facilitar las contracciones uterinas. Otras alternativas incluyen el 15-metil-prostaglandina, también conocida como carboprost (0,25 mg IM),[20] y misoprostol (1 mg por vía rectal), que es un análogo de prostaglandina E1 de bajo costo, se ha utilizado en varios ensayos con buenos resultados en el control de la hemorragia postparto tras el fallo de la oxitocina y la metliergonovina.[20]

La rápida identificación de las lesiones ( pélvicas, vaginal superior, vaginal distal, vulvar, periclitoral, perineal) y su reparación inmediata contribuyen de manera significativa a la detención de la hemorragia.[1]

Si se sospecha una rotura uterina, se emplea un ultrasonido para buscar líquido intra-abdominal, o una ecografía pélvica para evaluar el tejido miometrial en busca de solución de continuidad y buscar aire libre peritoneal. Ocasionalmente se administran antibióticos de amplio espectro y un plan emergente para la laparotomía con un ginecoobstetra o un cirujano general para la reparación de un útero desgarrado.

En caso de encontrarse laceraciones o hematomas, con la presión directa puede ayudar a controlarse la hemorragia. El sangrado perineal, vaginal y laceraciones cervicales activas deben ser reparadas. Si el sangrado proviene del útero, puede ser detenido con el taponamiento de la cavidad uterina. Esto puede lograrse mediante la introducción de una toalla vaginal o una gasa absorbente en la cavidad uterina. Alternativamente (y suelen ser más fáciles), se usa el globo de Bakri o de Blakemore, los cuales se introducen en el útero e infladas. El balón debe llenarse con la mayor cantidad posible de solución salina para producir suficiente taponamiento. Es importante que el envase se coloque en el útero en vez de en la vagina. Si estos dispositivos no están disponibles, una sonda Foley con un globo amplio (30 ml o más) puede ser introducido en el segmento uterino inferior.

Las lesiones pueden evidenciarse varias horas después del parto, por presencia de dolor pélvico rectal, y signos vitales anormales, en estos casos se requiere de Embolización arterial, en situaciones más graves se puede utilizar una incisión y drenaje.[1]

Los hematomas no deben ser manipulados si no se han extirpado. Sin embargo el aplicar presión leve y continua puede prevenir la expansión de un hematoma. En la mayoría de los casos, las pacientes son hospitalizadas bajo el cuidado de un obstetra.

Cuando la placenta se adhiere profundamente a la pared uterina llegando incluso al músculo uterino, se denomina placenta accreta, Se puede sospechar de tejido placentario retenido cuando se observa en el ultrasonido una masa ecogénica dentro del útero,[1] lo más recomendable es la extracción manual de la placenta y los restos de esta, en el caso de no obtener resultados, se puede recurrir al curetaje.Debido al riesgo de perforación uterina usualmente se utiliza la guía por ultrasonido.[1]

Si se identifica la retención de tejido placentario en el útero, se planifica de inmediato para su extracción manual. Ellos suele completarse al insertar la mano del examinador envuelta en gasa hasta el interior del útero con el fin de hacer un leve barrido por la cavidad uterina interna y remover con cuidado los fragmentos placentarios que estén aún adheridos. Por lo general, es un procedimiento incómodo y doloroso para la paciente. A menudo se suele administrar un analgésico que ayude a tolerar el dolor. En casos de placenta accreta, se corrige con laparotomía en la sala de operaciones.

La retención de restos placentarios es la causa más frecuente de hemorragia posparto secundaria.[21]

Coagulopatía aguda:

La Coagulopatía aguda puede complicar el proceso de hemorragia por dos causas específicas:

1.      Desprendimiento placentario

2.      Embolia amniótica líquida.

El desprendimiento placentario se asocia a atonía uterina y se presenta en combinación de sangrado vaginal con contracciones uterinas dolorosas de alta frecuencia y baja amplitud.El desprendimiento placentario en responsable del 17% de casos en los que es necesario una transfusión sanguínea masiva.[1]

La embolia de Líquido amniótico, es rara, impredecible, no se puede prevenir y tiene altos índices de mortalidad, debe ser manejada con reemplazo de volumen agresivo y el inicio de un protocolo de transfusión masiva.[1]

Si el hemograma y los estudios de coagulación muestran evidencia de trastornos de la coagulación antes del parto, los especialistas dirigen el final del embarazo de acuerdo con las necesidades de coagulación de la paciente. Una anemia severa puede requerir una transfusión sanguínea. Para la trombocitopenia puede que se transfundan plaquetas. El plasma fresco congelado se emplea cuando hay deficiencias de los factores de la coagulación.

Administración Médica:

Los agentes uterotónicos son la primera línea de tratamiento para hemorragias del puerperio causadas por atonía uterina, cuando los agentes uterotónicos fallan se debe recurrir a otros procedimientos como taponamiento o técnicas quirúrgicas.[1]

Ácido Tranexámico

Es un agente antifibrinolítico de administración oral o venosa, utilizado como profiláctico para evitar pérdidas moderadas de sangre en el parto o como tratamiento de elección cuando el tratamiento médico inicial falla.[1]

Técnicas de taponamiento

Son técnicas utilizadas cuando los uterotónicos fallan, para sostener las contracciones uterinas y disminuir la hemorragia, el uso de un balón intrauterino en el 86% de los casos detiene la hemorragia y la paciente no necesita más procesos invasivos.[1]

Si el momento de la emergencia el balón no se encuentra disponible, el útero puede ser envuelto en gasa, para su extracción se deben contar cada gasa y atarlas juntas para evitar dejarlas dentro del útero.[1]

Cuando la compresión o el taponamiento no pueden parar la hemorragia, se pueden usar como amortiguadores hasta realizar una Embolización de la arteria uterina o una histerectomía.[1]

Embolización de la Arteria Uterina (EAU)

Las candidatas a este proceso clínico deben presentar sangrado lento y persistente y con falla en todos los procesos no invasivos anteriores, cuanto la EAU tiene éxito la mujer conserva el útero y su fertilidad posterior, en casos más graves la mujer puede llegar a perder el útero, tener problemas de infertilidad, complicaciones en embarazos posteriores , partos prematuros, restricción del crecimiento fetal.[1]

Procedimiento quirúrgico muy aplicable, conserva la fertilidad del paciente, los riesgos quirúrgicos son menores y es rápida de ejecutar, su práctica es poco frecuente. Posee una eficacia del 35% cuando es unilateral y de un 75% cuando es bilateral.[22]

Procedimiento quirúrgico muy aplicable, conserva la fertilidad del paciente, su práctica es poco frecuente. Se realiza en forma secuencial a la ligadura de las arterias uterinas en caso de que el sangrado continúe.[22]

Procedimiento quirúrgico que conserva la fertilidad del paciente, su práctica es poco frecuente al ser más dificultosa de realizar, además de requerir de un tiempo mayor para su práctica, los riesgos de complicaciones son mayores (rotura de la vena ilíaca, ligadura del uréter). Requiere experiencia en el abordaje del retroperitoneo. La ligadura doble debe realizarse a 2,5 cm distal a la bifurcación de la arteria ilíaca.[22]

Procedimiento quirúrgico que conserva la fertilidad del paciente, poco difundida. Es una sutura envolvente continua de las paredes anteriores y posteriores del útero.[22]

Procedimiento quirúrgico rápido de realizar y muy conocido, no conserva la fertilidad del paciente, es la opción más segura cuando el cirujano es menos experimentado o cuando han fallado las ligaduras arteriales.[22]

Procedimiento quirúrgico muy conocido, no conserva la fertilidad del paciente además de ser más dificultosa de realizar que la histerectomía subtotal, a menudo es la mejor opción para los casos de acretismo placentario o desgarros altos del cérvix.[22]

Procedimiento quirúrgico que conserva la fertilidad del paciente, su práctica es poco frecuente ya que requiere de una infraestructura específica además de tiempo de preparación. La utilización de esta técnica se considera en casos de hemorragia post histerectomía.[22]

Dentro del primer minuto luego del nacimiento del bebé, palpar el abdomen para descartar la presencia de otro(s) bebés(s) y administre 10 UI de oxitocina intramuscular (IM). Se prefiere la oxitocina a otros medicamentos uterotónicos debido a su rapidez en hacer efecto entre dos y tres minutos luego de la inyección, sus efectos secundarios son mínimos y puede aplicarse a todas las mujeres.[23]

Si no hay disponibilidad de oxitocina se puede administrar 600mcg de misoprostol por vía oral. Existen otros uterotónicos como 0.2 mg de ergometrina o metilergometrina intramuscular; sintometrina (combinación de 5 UI de oxitocina y 0,5 mg de ergometrina en ampollas IM), deben evitarse en mujeres con enfermedad cardíaca, preeclampsia, eclampsia o presión arterial alta.[23]

Los uterotónicos requieren un almacenamiento adecuado.

·        Ergometrina o metilergometrina: mantener de 2 °C a 8 °C, no congelar, proteger de la luz.

·        Misoprostol: mantener en blíster, a temperatura menor a 30 °C.

·        Oxitocina: 2 °C a 8 °C/menor a 30 °C, según condiciones de almacenamiento que consta en el envase secundario, no congelar.

No se recomienda la tracción controlada del cordón si a la paciente no se le han administrado fármacos uterotónicos o antes de observar signos de separación de la placenta, ya que esto puede provocar la separación parcial de la placenta, la ruptura del cordón, sangrado excesivo y/o inversión del útero.[23]

No se debe realizar la tracción del cordón umbilical sin aplicar primero la contratracción por encima del pubis con la otra mano.[23]

Después del alumbramiento, masajear el fondo del útero a través del abdomen de la mujer hasta conseguir que el útero se contraiga. Durante las dos primeras horas, se debe controlar que exista una adecuada retracción uterina y que los loquios sean normales.[23]