Terapia intravenosa

Christopher Wren.

En el siglo XVII se describió la inyección intravenosa nuevo procedimiento para la administración de fármacos. Las primeras inyecciones de sustancias por esta vía, realizadas con fines experimentales y no terapéuticos, se deben a Christopher Wren (1632-1723), el célebre arquitecto, que inyectó en 1656 vino y cerveza en las venas de un perro. Estos ensayos fueron continuados por Robert Boyle y Robert Hooke, que inyectaron opio y azafrán también en perros, observando sus resultados.

La introducción de la inyección endovenosa en el hombre y su posterior aplicación a la terapéutica se debe fundamentalmente a médicos alemanes como Johann Daniel Major (1634-1693), quien llamó la atención sobre el método en su Chirurgia Infusoria de 1664; y Johann Sigismund Elsholtz (1623-1688), que en su Clysmatica Nova de 1667 (aunque aparecida dos años antes en alemán) dio a conocer sus experimentos en cadáveres y en seres vivos. Con estos trabajos la nueva técnica demostró su eficacia y se difundió rápidamente.

En 1843, George Bernard logró introducir soluciones de azúcar en animales. Pero fue solo en la última parte del siglo XIX y a lo largo del siglo XX cuando se desarrolló la terapia intravenosa basada en nociones idóneas de microbiología y asepsia. En 1853, Alexander Wood sería el primero en utilizar la aguja hipodérmica en una técnica de administración de drogas intravenosas. No obstante, quien verdaderamente popularizó el método fue el médico francés Charles Gabriel Pravaz (1791-1855), quien diseñó una jeringa, precursora de las actuales. En 1870, Pierre Cyprien Ore describió el uso de hidrato de cloral intravenoso para dar analgesia durante la cirugía, estableciendo de esta manera la técnica de administración de drogas intravenosas. En cuanto la nutrición parenteral, cuando Rudolf Kraus y Artur Biedl marcaron un hito en 1896, cuando administraron por primera vez glucosa a un hombre.

La introducción del tiopental, en 1930, proporcionó una técnica más eficaz en la inducción de la anestesia al utilizar la vía intravenosa; la facilidad de contar con un barbitúrico de acción tan corta como el tiopental hizo pensar que se podría usar tanto para la inducción como para el mantenimiento de la anestesia. En 1944, Pico presentó la administración de una técnica intravenosa continua con tiopental al 1 % usado en infusión continua.

Durante la segunda guerra mundial la mezcla de glucosa y aminoácidos que se venía administrando para nutrición intravenosa, se mostró insuficiente frente las necesidades de los soldados traumatizados. Este problema solo podía ser resuelto si se lograba aumentar el volumen o la concentración de la infusión. Sin embargo, esto no era viable ya que las venas utilizadas eran de pequeño calibre.

En 1952, se superó ese escollo al difundirse la punción de las venas de grueso calibre. Esta técnica, descripta por Aubaniac tras probarla en heridos de guerra, permitió el uso de concentraciones mayores de glucosa y aminoácidos en la mezcla. En 1959, Francis Moore describió el uso de la vena cava superior para la infusión de altas concentraciones de glucosa. En la actualidad, la administración de opiáceos e hipnóticos forma parte de las técnicas de anestesia balanceada.

Una infusión intravenosa (IV) o endovenosa (EV) es una disolución cuyo objetivo clínico próximo consiste en ser inyectada en el torrente circulatorio venoso, ya sea en forma directa o por goteo.

Ordinariamente las infusiones son disoluciones acuosas de algún soluto, es decir, el resultado de diluir un soluto en agua, pero sin que ésta contenga soluto sobrenadando, depositado en el fondo del recipiente o flotando en algún punto de la masa de disolvente. El soluto será siempre la sustancia que va a ser disuelta en el diluyente.

Jeringa.

El procedimiento más directo es la administración del medicamento como bolo, ya sea solo o diluido (normalmente en una jeringa de 10 ml, con la sustancia a inyectar y solución fisiológica). Por lo general, su uso no es de elección debido a ciertas complicaciones a las que puede dar lugar, ya que en la mayoría de los casos los fármacos necesitan un tiempo de infusión más prolongado.

El goteo intravenoso consiste en la canalización de una vía venosa. Es la forma de tratamiento empleada ante determinadas situaciones clínicas como crisis asmática y cólico nefrítico, o bien para preparar la derivación hospitalaria en condiciones adecuadas. Un anestesiólogo puede, por ejemplo, prescribir un fármaco por goteo intravenoso para controlar el dolor.

Los diferentes accesos vasculares dependen del propósito del goteo. Así, nos encontraremos con vías arteriales y venosas, de acceso central o periférico.

La composición del catéter utilizado debe ser lo más biocompatible posible para evitar complicaciones en el paciente (existen en el mercado multitud de polímeros diferentes con este fin). Los calibres del catéter se expresan en relación con su diámetro externo, y la elección de los diferentes tamaños se llevará a cabo en función de las necesidades.

La canalización central se refiere a aquel catéter que conecta directamente con la aurícula derecha del corazón. Las vías centrales permiten la administración de mayor cantidad de flujo (por el ancho calibre de los vasos), de elevada osmolaridad, y de varios fármacos a la vez, con lo que son de elección en tratamientos prolongados, nutrición parenteral y otras perfusiones de elevada concentración proteica que dañarían los vasos de menor calibre (produciendo extravasaciones y flebitis).

Constituyen este tipo de accesos la vena femoral, la vena subclavia y la vena yugular interna. La canalización de estos catéteres se lleva a cabo bajo condiciones de estricta asepsia y por personal entrenado y cualificado, puesto que una técnica incorrecta podría llevar a complicaciones que pusieran en riesgo la vida del paciente (neumotórax, hemotórax, perforación pulmonar, etc.).

El uso de catéteres venosos y centrales puede conllevar a complicaciones diversas, las cuales se pueden presentar en cualquier momento por lo tanto se pueden definir como:

Conjunto de complicaciones objetivas y subjetivas durante la instalación uso o retiro de dispositivos intravasculares. Se clasifican según:

Tiempo

• Inmediatas (que es desde la instalación hasta 72 h después de esta)
• Mediatas (a partir de las 72 h)
• Tardías (de 6 meses a 1 año)

Mecánicas

• Relacionadas con su naturaleza

La canalización periférica se lleva a cabo en aquellas venas superficiales que pueden soportar con facilidad la administración de sueros y fármacos iso-osmolares (de una concentración similar a la sanguínea).

Las venas de elección periféricas son las venas cefálica, basílica y media, en la extremidad superior, a la altura del codo, las venas del antebrazo y las venas del dorso de la mano; la vena safena en la extremidad inferior y la pedia, con riesgo de trombosis en infusiones prolongadas y la vena yugular externa en el cuello (esta última utilizada solo en casos de necesidad y para insertar un catéter venoso central). Su canalización suele correr a cargo del personal de enfermería. La zona de punción debe estar perfectamente limpia, utilizando un antiséptico local como el alcohol 70°, povidona yodada (Betadine ®) o clorhexidina (Hibiscrub ®).

Existen diferentes tipos de vía central de acceso periférico, denominado drum (tambor), ya en desuso, a favor de la utilización de los llamados PICC, catéteres centrales de inserción periférica. Se escoge una vena periférica de gran calibre (generalmente en el brazo) y se va introduciendo un catéter que llega hasta la aurícula derecha. Es muy utilizado en unidades de cuidados intensivos y de reanimación, así como en unidades de larga estancia y de oncología médica. Actualmente, las técnicas eco-guiadas son las que más éxito en la punción ofrecen.