Síndrome de Kórsakov

Se atribuyen a Carl Wernicke las primeras descripciones de estas enfermedades en 1881. Entre 1887 y 1891 Serguéi Kórsakov publicó una serie de artículos partiendo de un estudio de varios casos de polineuritis alcohólica con diferentes síntomas mentales: pérdida de la memoria, amnesia, desorientación temporal y espacial y fabulaciones. En 1889 publicó el tercero de estos trabajos (Psychosis polyneuritica seu Cerebropathia psychica Toxaemica), donde describió los síntomas de esta enfermedad. Este síndrome amnésico-fabulatorio se denominó cerebropatía psíquica toxémica, y podría presentarse en varios tipos de trastornos; incluso podía presentarse sin neuritis. Llegó a ser habitual el uso del término psicosis de Kórsakov, para casos de trastornos mentales acompañados de síntomas neuróticos.[5] En la década de 1930, se descubrió la relación con la tiamina.

El síndrome de Wernicke-Kórsakov tiene su origen principal en la insuficiencia de vitamina B₁ o tiamina en el organismo. Casi siempre esta insuficiencia está acompañada de otras, tanto de vitaminas como de minerales, que agregan sus propias sintomatologías al cuadro clínico. Pero se destaca la tiamina por las escasas reservas que posee el cuerpo humano, de solo unos 18 días, así como por sus diversas e importantes funciones como participar en el metabolismo de la glucosa para producir la energía celular. La ausencia de tiamina provoca un suministro insuficiente de energía tanto a neuronas como a glías, lo que hace que algunas funciones cerebrales se vean afectadas e incluso exista muerte celular. Existen factores que pueden hacer que algunas personas sean más susceptibles a contraer esta enfermedad, que solo afecta al 12,5 % de quienes abusan del consumo del alcohol.[6] Pocas veces se presenta en personas que no presentan alcoholismo, como se ha observado en algunos casos de las primeras cirugías bariátricas, cuando no se prevenía con suplementos nutricionales.[7]

Los síntomas más característicos del síndrome de Kórsakov son:

1. El síndrome amnésico diencefálico.
2. La fabulación (la persona rellena los vacíos de su memoria a través de la invención de historias, consideradas completamente verídicas por el paciente).[2]
3. Dificultades en el aprendizaje.

Las dificultades más usuales se encuentran relacionadas con la resolución de problemas abstractos, memoria, aprendizaje verbal y viso-espacial, problemas en la función motora y perceptiva.[10] Es de notar que las fabulaciones desaparecen cuando los pacientes se encuentran en estadios crónicos.

El diagnóstico de SWK tiene una tasa elevada post mortem, debido a que la detección, incluso en su fase aguda, es inusual. Los pacientes pueden morir en la fase aguda y muchos de los supervivientes llegan a desarrollar trastornos de la memoria permanentes.[3] Por ello, es preciso sensibilizar a los profesionales y promover la actuación ante cualquier sospecha clínica.[14]

• La prueba más fiable es la rápida respuesta a la tiamina parenteral.
• Puede también determinarse la actividad de la transcetolasa eritrocitaria[15] Utilizada para la determinación de niveles séricos de tiamina, cuyos parámetros van de 34 a 90 U/L. En la prueba se valora la actividad de la propia trancetolasa (ETK), para convertir la tiamina en forma metabólicamente activa. La prueba consiste en agregar TPP o TDP (difosfato de tiamina, expresado en porcentaje) y medir la actividad de la enzima. Si esta aumenta es probable que exista un estado de deficiencia.
• Otro recurso adecuado es la resonancia magnética.[16][17] Puede incluso dar un diagnóstico diferencial, por ejemplo distinguiendo SWK de enfermedades desmielinizantes.[18] Varios estudios demostraron su utilidad.[19][17][16][20]

La tomografía computarizada craneal no resulta efectiva para estos diagnósticos. Algunos autores han propuesto además mediciones de metabolitos de los hidratos de carbono, como lactato y piruvirato así como del magnesio, imprescindible para la transformar la tiamina.[21][22]

Las lesiones por esta insuficiencia se suelen observar en los cuerpos mamilares, los nervios craneales en núcleos III, IV, VI y VIII, la sustancia gris periventricular y periacueductal, el tálamo, el hipotálamo, vermis cerebeloso o en el núcleo dorsal del nervio vago. Como responsable de los déficits de memoria asociados al Kórsakov, inicialmente se señaló a los cuerpos mamilares del hipotálamo, donde se han observado atrofias con pérdida de tejido cerebral en forma bilateral. Sin embargo, no en todos los casos de Kórsakov ha sido observada esta lesión.[23] De este modo los estudios pasaron a centrarse en núcleos talámicos específicos como consecuencia de las numerosas hemorragias y neoplasias sufridas en esta región. Diversos estudios se centraron en los núcleos de Meynert, una de las tres principales estructuras colinérgicas del encéfalo anterior basal que nutre a la corteza cerebral y al hipocampo. En diversos casos se ha observado pérdida neuronal en esta región mas no en todos los casos, lo que impide establecer esta región como causante de la pérdida de memoria. Otra de las frecuentes lesiones estudiadas han sido las de las olivas inferiores, las cuales a menudo, muestran degeneración transináptica secundaria a la degeneración del vermis cerebeloso. Del mismo modo, en el núcleo dorsal del rafe han sido observadas pérdidas significativas de neuronas serotonérgicas y de sus fibras. Otra de las hipótesis respecto a qué lesión genera los déficits de memoria de este síndrome señala a los núcleos mediodorsales del tálamo, sin embargo, y como consecuencia de lo difusas que son todas estas lesiones, no puede establecerse como causante una única estructura diencefálica.[24]

Además de estos daños diencefálicos se han encontrado lesiones difusas en la corteza prefrontal resultantes del déficit continuado de tiamina y de la neurotoxicidad del etanol[23] Teniendo en cuenta lo señalado hasta ahora podemos sintetizar las lesiones cerebrales en daños al sistema límbico y diencefálico incluyendo las siguientes estructuras: córtex entorrinal, cuerpos mamilares, hipocampo, lóbulo frontal, tracto mamilo-talámico y núcleo anterior del tálamo.[3]

Se debe tener en cuenta que a estas lesiones cerebrales se dan otras más generalizadas:[25]

1. Disminución significativa del peso y volumen cerebral.
2. Pérdida neuronal en el córtex frontal superior.
3. Pérdida neuronal y gliosis en la capa III de la corteza cerebral.
4. Atrofia en la porción anterior superior del vermis superior y áreas adyacentes de los hemisferios cerebelosos.
5. Microhemorragias.
6. Pérdida neuronal a nivel general.
7. Gliosis en sustancia gris periventricular y periacueductal.

De acuerdo a Kopelman[2] cualquier paciente que presente abuso de alcohol y padezca una sintomatología de confusión, náuseas y vómitos, fatiga, debilidad, apatía o hipotensión e hipotermia inexplicables, debería ser evaluado ante un posible riesgo de encefalopatía o enfermedad de Wernicke para ser tratado adecuadamente.

Algunas personas pueden necesitar hospitalización a comienzos de la afección para ayudar a controlar los síntomas y puede requerirse la vigilancia y cuidado apropiado de la enfermedad si el paciente está: comatoso, letárgico o inconsciente.

Primeramente conviene obtener una muestra de sangre a efectos de medir las vitaminas y minerales presentes. Luego se suministran dosis de 1 g de tiamina que conviene suplementar con otras vitaminas del complejo B y con magnesio. La tiamina (vitamina B1) no se suministra preferentemente a través de una inyección intravenosa por ser dolorosa y durante media hora para prevenir un eventual shock anafiláctico aunque es muy poco probable. Es fundamental no inyectar suero glucosado hasta la suplementación vitamínica porque agravaría la situación. Es importante proporcionar antiinflamatorios, como por ejemplo indometacina o dipirona e incluso corticoides. Las 2 o 3 dosis diarias de tiamina parenteral deben continuar hasta no observarse nuevas mejorías, luego se continúa con tiamina oral solo si tienen recubrimiento entérico, también con tres comprimidos diarios y sin descartar los otros suplementos que sean necesarios. A falta de tiamina oral puede suministrase sulbutiamina con muy buenos resultados.

La tiamina parenteral generalmente mejora en el primer día diversos síntomas con excepción de la pérdida de la memoria y la capacidad intelectual que son de recuperación más lenta e incluso no mejoran en ciertos enfermos.[26]

En etapas avanzadas pueden haber daños cerebrales irreversibles, es decir, lesiones duraderas en la memoria y la parte motora (falta de coordinación muscular y entumecimiento o debilidad de las extremidades, por ejemplo).[27]

La tiamina es una vitamina que puede mantenerse en reserva hasta 18 días en el cuerpo antes de agotarse y es de enorme importancia debido a la gran cantidad de funciones que cumple. En el cuerpo, la tiamina es convertida en pirofosfato de tiamina (difosfato de tiamina), que es su estado funcional, aunque se la ha encontrado como trifosfato y en otras formas moleculares.

La función más conocida es como coenzima funcionando en conjunto con otras enzimas en la respiración celular. Debido a esto, una deficiencia de la misma reduce de manera dramática la capacidad metabólica del organismo. Su función en el proceso de la respiración aerobia celular es el de la descarboxilación del alfa cetoglutarato, que es vital para dicho proceso. Los órganos más afectados son los de mayor actividad metabólica como el cerebro, corazón e hígado. Las regiones del encéfalo más afectadas son el mesencéfalo, hipotálamo y tálamo. En las regiones afectadas se descubre ácido láctico. Aparte se dan una serie de procesos inflamatorios.

Para su desempeño la tiamina requiere de magnesio y su insuficiencia facilita el desarrollo de estas enfermedades, así como hace que los tratamientos sean inoperantes.

Otros importantísimos roles del pirofosfato de tiamina están relacionados con la formación de distintas macromoléculas como los lípidos (necesarios para la formación de las vainas de mielina), carbohidratos y proteínas así como para la síntesis de ácidos grasos y glicerol, monosacáridos y aminoácidos (los de cadena ramificada).

Mancinelli y Ceccanti[21] propusieron distintos biomarcadores de alcohol que proporcionasen una estimación del alcohol consumido y la duración de la ingestión dando mayor información sobre los patrones de consumo de los individuos. Estos marcadores fueron:

1. La concentración de alcohol en sangre.
2. La gamma-glutamiltransferasa.
3. Las transaminasas AST y ALT, los parámetros hematológicos.
4. El volumen corpuscular medio
5. El fosfatidiletanol entre otros.

• Thomson, A. D.; Guerrini, Irene; Marshall, E. Jane (2012). «The Evolution and Treatment of Korsakoff's Syndrome». Neuropsycology Review 22 (2): 81-92. doi:10.1007/s11065-012-9196-z.
• «Enfermedad de Wernicke (o Encefalopatía de Wernicke). Seguimiento durante doce años de un paciente agudo y luego recuperado. Enfoque clínico y práctico».
• Thomson, Allan D. (2002). «The Royal College of Physicians report on Alcohol: Guidleines form Managing Wernicke's ENcephalopapthy». Alcohol & Alcoholism 37 (6). pp. 513-521.
• «Amnesias - síndrome de Korsakoff».