Sistema de salud en Colombia

A grandes rasgos el sistema de salud en Colombia que precedió al actual se puede distribuir en tres etapas.[7]

La primera de ellas vio sus inicios tras la promulgación de la Constitución de 1886 hasta mediados de la década de 1950 y en donde prevaleció lo que se ha denominado «modelo higienista». Bajo este modelo, las acciones de salubridad pública se limitaba a atender aspectos de carácter sanitario, mientras que la atención preventiva y curativa en salud venían a ser financiadas por los usuarios y por algunas instituciones de caridad.[7] En 1950 se crea la Caja Nacional de Previsión que se encargaba de atender la salud de los empleados públicos y en 1950, se crea el Instituto Colombiano de Seguros Sociales (después Instituto de Seguros Sociales) que atendía a los empleados del sector privado con empleo formal.[7]

La segunda etapa, que inició en la década de 1970 hasta 1989, se desarrolla bajo la creación del Sistema Nacional de Salud bajo el esquema de «subsidios a la oferta». Bajo este régimen los recursos del gobierno central para salud eran transferidos directamente a la red de hospitales públicos del país. sin embargo, este sistema no era suficiente para proporcionar una atención integral en salud a la población de bajos recursos.[7]

La tercera y última etapa se inicia en 1990, con la expedición de la Ley 10.[8] Este periodo se prorrogó hasta 1993 con la expedición de la Ley 100 de 1993, bajo los principios de la Constitución Política de 1991.[7]

Instituto del Corazón

Fundación Valle del Lili - Cali

Colombia lidera el ranking anual de las mejores clínicas y hospitales de América Latina.[9]

El sistema en salud está compuesto básicamente por tres entes:

El estado(Gobierno): actúa como ente de coordinación, dirección y control. Sus organismos son: El Ministerio de la Salud y Protección Social (Colombia).

Los aseguradores: Son entidades privadas que aseguran a la población, actúan como intermediarias y administradoras de los recursos que provee el estado en forma de prima anual denominada Unidad de Pago por Capitación -UPC-. Son las entidades promotoras de salud (EPS) y las administradoras de riesgos laborales (ARL).

Los prestadores: son las Instituciones prestadoras de salud (IPS), son los hospitales, clínicas, laboratorios, etc. Que prestan directamente el servicio a los usuarios y aportan todos los recursos necesarios para la recuperación de la salud y la prevención de la enfermedad, los profesionales independientes de salud (médicos, enfermeros, etc.) y los transportadores especializados de pacientes (ambulancias).

• En el Sistema general de Seguridad Social en Salud de Colombia las entidades responsables de administrar los riesgos relacionados con salud por enfermedad general o por enfermedad y accidentes laborales son:
  • Entidad Promotora de Salud (EPS): su función es organizar y garantizar, la prestación de los servicios de salud que se encuentran en el POS (Plan Obligatorio de Salud) y son las responsables de la gestión de riesgos derivados de la enfermedad general o no ocupacional. Es posible vincularse a salud por medio de dos modelos de aseguramiento, mediante el sistema del régimen contributivo y el de régimen subsidiado, en el primero están vinculados todos los empleados y empleadores con capacidad de pago quienes hacen un aporte mensual para salud y pensión y el régimen subsidiado cobija a todas las personas pobres y vulnerables en donde los servicios de salud están amparados con los recaudos de solidaridad de los demás entes participantes en el sistema. La EPS contributiva o la EPS subsidiada son las responsables de la afiliación, el registro de los afiliados y el recaudo de sus aportes. Las EPS contratan la prestación de los servicios de salud con las IPS (hospitales, clínicas, laboratorios, etc.). La Superintendencia de Salud define cuales organizaciones privadas califican como empresas promotoras de salud (EPS) basándose en la infraestructura, capital, número de usuarios afiliados, funcionalidad y cubrimiento. Las EPS deben garantizar a sus afiliados el POS y para cumplir con esa obligación deben conformar una red de servicios con sus propias instituciones de salud o contratando servicios con otras empresas prestadoras de salud o IPS.
  • Administradoras de Riesgos Laborales (ARL): son las responsables de cubrir los eventos derivados de riesgos ocupacionales o de trabajo y todo empleador tiene la obligación de afiliar a sus empleados a una ARL. El valor total del aporte le corresponde al empleador. Con esa afiliación se cubren todos los gastos de salud que ocasionen los accidentes o enfermedades laborales, así como el pago de los días de incapacidad. La atención de los accidentes o enfermedades será realizada por la EPS a la que se encuentre afiliado quien cobrará los gastos ocasionados a la ARL.

Las Instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) y las instituciones prestadoras de servicios de salud indígena (IPSI) son los hospitales, clínicas, laboratorios, consultorios, etc. que prestan el servicio de salud. Pueden ser públicas o privadas. Para efectos de clasificación en niveles de complejidad y de atención se caracterizan según el tipo de servicios que habiliten y acreditan, es decir su capacidad instalada, tecnología y personal y según los procedimientos e intervenciones que están en capacidad de realizar. Según estudio del Ministerio de la Protección Social, de las IPS reportantes, el 84,3% corresponden al primer nivel de atención, el 13,4% al segundo nivel y el 2,3% al tercer nivel de atención según sus características:[10]

Procedimiento quirúrgico de la especialidad de ortopedia.

Están organizados en planes de beneficios:[14]

• Plan de Atención Básica: denominado posteriormente Plan Nacional de Salud Pública configurado por acciones gratuitas y primordialmente colectivas de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y en algunos casos acciones individuales de diagnóstico y tratamiento de algunas enfermedades de interés en salud pública, provistas por la red pública de prestadores y administrado por las entidades territoriales.
• Plan Obligatorio de Salud: del régimen contributivo y del régimen subsidiado, compuesto principalmente por acciones individuales de prevención primaria, secundaria y terciaria. Están a cargo de las EPS.
• Planes Adicionales de Salud: financiados voluntariamente por los usuarios que deben complementar en el POS con prestaciones suntuarias o de mayor tecnología. Son los planes de medicina pre pagada, planes complementarios y pólizas de hospitalización y cirugía, provistos por empresas registradas para ese propósito.
• Seguro obligatorio de accidentes de tránsito -SOAT-:Cubre eventos de origen en accidentes de tránsito hasta un monto determinado y en forma complementaria al POS. Provistos por compañías de seguros autorizadas hasta un monto definido después del cual son financiados por la subcuenta específica de atención de Eventos Catastróficos y Accidentes de tránsito - ECAT- del Fosyga.
• Cobertura de riesgos laborales: Cubre todo evento o enfermedad de origen ocupacional sin los límites del POS. Son garantizados por las Administradoras de Riesgos Laborales-ARL-.
• Atención de eventos catastróficos: cubre eventos definidos como catastróficos (inundaciones, terremotos, etc.) con recursos específicos para tal fin y en forma complementaria al POS. Son financiados por el Fosyga mediante la subcuenta ECAT.
• Otros:planes de cobertura provistos a la población víctima de desplazamiento forzado y la población internada en establecimientos carcelarios que usualmente son suplementarios al POS. Aquí también se deben considerar las acciones de atención con tecnología en salud no cubierta por el POS y la atención de personas no afiliadas a un régimen de seguridad social en salud, que son provistas en la red pública a cargo de las entidades territoriales (distritos, departamentos y municipios) y financiadas con los denominados recursos de subsidio a la demanda. Actualmente se le conoce como plan de intervenciones colectivas PIC.

El Plan Obligatorio de Salud, es el conjunto de servicios de atención en salud a los que tiene derecho un usuario, cuya finalidad es la protección de la salud, la prevención y curación de enfermedades, incluye el suministro de medicamentos para el afiliado y su grupo familiar junto al reconocimiento de indemnizaciones en caso de incapacidad por enfermedad y maternidad.[15] La definición del POS estaba a cargo de la Comisión de Regulación en Salud (CRES) hasta diciembre de 2012 cuando dicha entidad fue liquidada y sus funciones fueron asumidas por el Ministerio de Salud y Protección Social. A partir del 1 de febrero de 2017 el POS pasó a ser un plan de exclusión en el cual no se incluyen:

1. Tecnologías en salud consideradas como cosméticas, estéticas, suntuarias o de embellecimiento, así como la atención de sus complicaciones, salvo la atención inicial de urgencias.
2. Tecnologías en salud de carácter experimental o sobre las cuales no exista evidencia científica, de seguridad o efectividad, o que no hayan sido reconocidas por las autoridades nacionales competentes.
3. Tecnologías en salud que se utilicen con fines educativos, instructivos o de capacitación durante el proceso de rehabilitación social o laboral.
4. Tecnologías en salud que tengan alertas de seguridad o falta de efectividad que recomienden su retiro del mercado, de acuerdo con la normatividad vigente.
5. Tecnologías en salud cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad.
6. Bienes y servicios que no correspondan al ámbito de la salud.[16]

También denominado Plan Nacional de Salud Pública. La Ley 100, a diferencia de la anterior legislación, contempla un cambio de visión en salud, en donde, atendiendo a la política mundial de Atención Primaria enfoca el manejo de las comunidades desde una perspectiva preventiva y se crea el Plan de Atención básica (PAB) como la política de Salud Pública que reúne un conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos, de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, vigilancia en salud pública y control de factores de riesgo dirigidos a la colectividad el cual se encuentra consignado mediante la resolución 4288 de noviembre de 1996. Este conjunto de actividades se realizan para toda la población de manera gratuita y no está sujeto a ningún tipo de afiliación en salud.

Las actividades de vigilancia en salud pública van encaminadas a la prevención de enfermedades de interés en salud pública como VIH, meningitis bacteriana, tuberculosis, cólera, rabia, hepatitis B, C y D, fiebre reumática, lepra y enfermedades de transmisión sexual, investigación y control de brotes, control de la calidad sanitaria del agua para el consumo humano, de los procesos de producción, transporte y expendio de alimentos para consumo humano, de los establecimientos públicos que impliquen alto riesgo sanitario y de los puertos fluviales, marítimos, aéreos y terrestres.

Acciones de prevención: vacunación según el esquema único nacional del Plan Ampliado de Inmunizaciones (PAI), control del crecimiento y desarrollo en niños y niñas menores de 10 años, fluorización, aplicación de sellantes y detartraje en población de 5 a 14 años, planificación familiar, control prenatal, parto limpio y seguro, citología cérvicouterina en mujeres de 25 a 65 años y examen físico de mama en mujeres mayores de 35 años.

Este plan, por medio el Decreto número 3039 del 10 de agosto de 2007, fue estructurado por el Ministerio de la Protección Social y actualmente se denomina Plan Nacional de Salud Pública y al Gobierno Nacional, de acuerdo con lo establecido en el Artículo 33 de la Ley 1122 de 2007, le corresponde definir cada cuatro años este Plan.

El Plan tiene la función de proveer de manera integral, las acciones de salud individuales y colectivas con la participación responsable de todos los sectores de la sociedad, que mejoren las condiciones de salud de la población, incluyendo:

1. Las prioridades, objetivos, metas y estrategias en salud, en coherencia con los indicadores de situación de salud, las políticas de salud nacionales, los tratados y convenios internacionales suscritos por el país y las políticas sociales transversales de otros sectores.
2. Define las responsabilidades en salud pública a cargo de la Nación, de las entidades territoriales, y de todos los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud - SGSSS, que se complementarán con las acciones de los actores de otros sectores definidas en el plan nacional de desarrollo y en los planes de desarrollo territorial.

Existen dos formas de afiliación al sistema, mediante el régimen contributivo y el régimen subsidiado.

Se encuentran bajo la denominación de vinculados o población de bajos recursos, no asegurada PPNA aquellas personas que no tienen afiliación alguna al Sistema de Salud en alguno de los dos regímenes subsidiado o contributivo, estas personas pueden o no estar identificadas por el Sisbén y su atención médica se realiza a través de contratos de prestación de servicios entre los entes territoriales y las Empresas Sociales del Estado E.S.E. que pueden ser de baja, mediana y alta complejidad.

De acuerdo a la ley 100 de 1993, los principios del Sistema de Seguridad Social Integral están relacionados en el artículo 2, así:

Artículo 2 Principios: El servicio público esencial de seguridad social se prestará con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación.

• Eficencia: Es la mejor utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente;
• Universalidad: Es la garantía de la protección para todas las personas, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida;
• Solidaridad: Es la práctica de la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores económicos. las regiones y las comunidades bajo el principio del más fuerte hacia el más débil. Es deber del Estado garantizar la solidaridad en el régimen de Seguridad Social mediante su participación, control y dirección del mismo. Los recursos provenientes del erario público en el Sistema de Seguridad se aplicarán siempre a los grupos de población más vulnerables;
• Integralidad: Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda la población. Para este efecto cada quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para atender sus contingencias amparadas por esta Ley.
• Unidad: Es la articulación de políticas, instituciones, regímenes, procedimientos y prestaciones para alcanzar los fines de la seguridad social, y
• Participación: Es la intervención de la comunidad a través de los beneficiarios de la seguridad social en la organización, control, gestión y fiscalización de las instituciones y del sistema en su conjunto.

Parrafo. La seguridad social se desarrollará en forma progresiva, con el objeto de amparar a la población y la calidad de vida.

Son los definidos por la Ley 100 de 1993: régimen de seguridad social de las fuerzas militares y de la policía, de los afiliados al Fondo Nacional de prestaciones Sociales del magisterio, de servidores públicos de Ecopetrol así como los servidores públicos de universidades públicas, todos los cuales tiene sus propios regímenes de seguridad social en salud y pensiones que solo participan en el Sistema General mediante aportes de recursos a la subcuenta de solidaridad del Adres.

La intermediación y gestión por parte de las EPS es motivo de críticas y denuncias permanentes, que las califican de costosas, ineficientes y de constituir en barrera de acceso entre el usuario y los médicos o los hospitales.[18][19]

Algunas EPS han presentado insuficiencias e ineficiencias en la red de operaciones y servicio, entre las que se incluyen casos de corrupción y el rechazo de algunos pacientes por no cumplir requisitos financieros o administrativos básicos, obligándolos a acudir a otros centros de atención y a veces a sufrir sucesivos rechazos que pueden culminar con el fallecimiento de la persona sin recibir la atención necesaria, lo que se le llama popularmente en Colombia como el "paseo de la muerte".

El plan de beneficios, sobre todo el definido hasta el 2009, era confuso, impreciso y con limitaciones que han causado que los usuarios tengan que acudir ante los estrados judiciales para demandar por medio de tutelas su derecho a la salud y el acceso a los servicios de salud,[20] lo cual ha causado congestión en estas instancias, obligando a la Corte Constitucional a expedir un fallo(Sentencia T-760 de julio de 2008) conminando al gobierno a solucionar los problemas del sistema.[21]

En un análisis publicado en el 2009, titulado "Diez años de la expansión del aseguramiento en salud en Colombia"[22] financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo - BID, los expertos que lo hicieron concluyen que:

"La composición del financiamiento en Colombia se asemeja actualmente a la de los países integrantes de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE); el gasto público, que incluye seguridad social, representa más del 80% del gasto total en salud, mientras que la proporción de desembolsos directos es una de las más bajas mundo. Los resultados ratifican que, gracias a las reformas, los subsidios del gobierno con destino a la salud sean el subsidio público más eficiente del país. Los subsidios también han tenido un importante efecto redistributivo. A pesar de estos importantes logros, el sistema enfrenta grandes desafíos para poder lograr una cobertura universal financieramente sostenible."

"A pesar de los resultados alentadores, queda mucho por hacer y mejorar. Diez años después de la reforma, el 15% de la población aún carece de seguro; los planes de beneficios en el régimen contributivo y en el subsidiado aún difieren. Hay deficiencias en la calidad de la atención y no todos los hospitales públicos se han modernizado. Es preciso fortalecer la función de supervisión; la sostenibilidad financiera del sistema está constantemente en riesgo. Sin embargo, el sistema de salud colombiano experimentó cambios radicales que han redundado en beneficio de la salud de la población del país."

En 2011 el gobierno denuncia fraudes en el Sistema relacionados con pagos por prestaciones de servicios no cubiertos en el POS y ordenados por fallos judiciales para ser financiados por el Fosyga y la existencia de una red de corrupción alrededor de los recobros de las EPS al Fosyga.[23]

La facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia se pronunció el 2012 al respecto:

"Comencemos por mencionar que el problema del sistema no es de plata, aunque frecuentemente se presente de esa manera y a pesar de la disminución del esfuerzo fiscal del país en los últimos 10 años para financiar la salud. El gasto total en salud se ha incrementado de forma importante desde la entrada en vigencia de la Ley 100, se pasó de $9,49 billones en 1993 a un aproximado de $32 billones en 2011, según cifras del Ministerio de Salud, o de $40 billones, si se consultan fuentes independientes. Además, si se analizan las ganancias de las EPS, queda en evidencia que los recursos del sistema de salud son suficientes incluso para asegurar importantes tasas de ganancia a los accionistas de las EPS. Un caso que permite describir este negocio, es el de SaludCoop. El Periódico El Tiempo bien describe como SaludCoop que arrancó con un patrimonio de $2.500 millones, hoy tiene un patrimonio equivalente a 170 veces el inicial. Tiene inversiones en más de cinco países, participa en 24 sociedades comerciales, tiene seis organismos cooperativos, dos corporaciones, una fundación, y es la primera en número de afiliados. Esta empresa que inició operaciones en los 90, en 1998 estaba inaugurando la primera clínica y en el 2010, tenía 37 en todo el país. Para El Tiempo: “El crecimiento descomunal que logró la EPS Saludcoop en 17 años ha sido calificado por algunos como un verdadero milagro económico y por otros -especialmente por organismos de control-, como un sospechoso negocio. Lo que es claro es que los frecuentes escándalos de corrupción protagonizados por la EPS ponen de manifiesto que han existido hasta confabulaciones de las EPS agrupadas en ACEMI para negar sistemáticamente servicios contenidos en el POS, denuncia hecha en el Senado de la República producto de las investigaciones en las actas y correos electrónicos entre los directivos de las EPS. En la Fiscalía están en curso numerosos procesos por delitos contra la salud pública, peculado por apropiación, enriquecimiento ilícito y celebración indebida de contratos en el sistema de salud. En la procuraduría se adelanta varias investigaciones a EPS debidas a incumplimiento relativos a fallos de tutela, en pagos a IPS y en conciliaciones de mesas de trabajo, además de investigaciones por omisiones en tratamientos, facturas ilícitas remitidas al fosyga, omisiones en ejecución de acciones de salud pública, falta de contratación con la red pública hospitalaria, multiafiliación deliberada y retiros unilaterales de usuarios de las EPS. Es imperativo que los excedentes del manejo de los recursos de la salud se apliquen a necesidades del sistema y no se queden como ganancias de las EPS, que existan tarifas justas del plan de beneficios para no cargar en los hospitales y clínicas, quienes real y efectivamente hacen la atención en salud, los efectos de las reglas de competencia impuestas por las EPS. Se hace necesaria una reforma integral al sistema, en lógica a los derechos fundamentales y no a la eficiencia económica puesto que en la actualidad no existen políticas públicas en salud que materialicen el goce efectivo de ésta.”

En 2013 el sistema presentó el más grande colapso debido a la corrupción y debido a la negativa de las EPS a prestar servicios reglamentarios (citas médicas, medicamentos, etc.), y negar también el pago a hospitales públicos y privados a pesar de las demandas y tutelas. Según los analistas, las EPS deben a los hospitales alrededor de 38 billones de pesos.[24][25]

El gobierno del presidente Juan Manuel Santos propuso nueva ley para reglamentar el actual sistema de salud debido al colapso. No obstante, dicha reforma generó rechazo por parte de pacientes y médicos y no fue aprobada en el congreso.[26]

El gobierno también presentó un proyecto de Ley de una Ley estatutaria del sector salud que sí fue aprobada por el Congreso y declarada constitucional por la Corte Constitucional, en dicha ley se legisló la salud como un derecho fundamental en el país por lo tanto el estado tiene la obligación de garantizar los servicios de salud a toda la población.[27][28]

Algunos analistas atribuyen la inoperancia del sistema a la falta de recursos; otros, a la corrupción. Pero sin duda, uno de los mayores obstáculos para que los recursos lleguen a los destinatarios -que son los prestadores del servicio, llámense hospitales o clínicas- es la intermediación por parte de las EPS y las barreras administrativas puestas por estas.[29]

Al 2017 la deuda de las EPS con Hospitales y clínicas asciende, aproximadamente, a los 10 billones de pesos, y ese dinero es requerido para seguir funcionando.[30]

• Demografía de Colombia
• Anexo:Hospitales en Colombia

• «Adres Consulta de procesos». Archivado desde el original el 2 de julio de 2017. Consultado el 23 de julio de 2019.
• «Ley 100 año 1993».

• Portal oficial de la Administradora de los Recursos del Sistema
• Ministerio de Protección Social
• Comisión de Regulación de Salud de Colombia
• Portal oficial del Plan Obligatorio de Salud
• Servicios EPS (Régimen contributivo o subsidiado)