Soporte vital básico

En el adulto, la mayoría de los paros cardiorrespiratorios súbitos no traumáticos son de origen cardíaco y el ritmo cardíaco más común es la fibrilación ventricular. La única forma de transformar este ritmo potencialmente letal en un ritmo normal es a través de la desfibrilación precoz. Por ello, la cadena de supervivencia del adulto pone el acento en la desfibrilación inmediata ("llame primero") e incluye 5 eslabones:

• Llamar: Reconocimiento inmediato del paro cardíaco y pedir ayuda al Servicio de Emergencias

• Reanimar: Reanimación Cardiopulmonar (RCP) precoz con énfasis en las compresiones torácicas

• Desfibrilar: Aplicar rápidamente el Desfibrilador Externo Automático (DEA)

• Tratar: Otorgando Apoyo Vital Avanzado efectivo

• Monitorizar: Cuidados integrados post-paro cardiaco.

La Cadena de Supervivencia, en el área pediátrica, se basa en la estrategia del funcionamiento protocolizado y secuencial (“en cadena”), en la que el primer agente (eslabón) es el ciudadano testigo de la PCR, que debe iniciar inmediatamente la RCPB y avisar a los sistemas de emergencias médicas; éstos realizarán la reanimación avanzada in situ y trasladarán al paciente al centro hospitalario, donde, si es preciso, se continuará con la RCP y se aplicarán las medidas de estabilización y cuidados intensivos posreanimación. La atención al individuo que sufre una PCR es responsabilidad de todos y sólo con la colaboración y coordinación de todos los “eslabones” (RCPB, RCPA extrahospitalaria, RCPA hospitalaria y cuidados intensivos) puede lograrse una mejoría en la supervivencia.[7]

La etiología del paro cardiorrespiratorio en lactantes y niños se produce, la mayoría de las veces, por insuficiencia respiratoria progresiva o por shock. El paro respiratorio (apnea) a menudo precede al paro cardiaco.[8] Por ello, se pone el acento en la RCP inmediata ("llame rápido" tras 2 minutos de RCP). La cadena de supervivencia pediátrica incluye 5 eslabones:

• Prevenir: Las lesiones o el paro cardiorrespiratorio

• Reanimar: Reanimación Cardiopulmonar (RCP) precoz

• Llamar: pedir ayuda al Servicio de Emergencias tras 2 minutos de RCP

• Tratar: Otorgando Apoyo Vital Avanzado efectivo

• Monitorizar: Cuidados integrados post-paro cardiaco.

Entrenamiento de personal de la policía femenina de Berlín sobre el reconocimiento temprano de una víctima extrahospitalaria, 1946.

Sacudir suavemente los hombros de la víctima mientras se pregunta en voz alta: ¿Se encuentra usted bien?

1. Si responde verbalmente o con movimientos:

• No mover a la víctima, salvo que la posición en la que está comprometa su seguridad.
• Valorar estado general e iniciar si es preciso las actuaciones específicas (taponar hemorragias, observar peligros, evitar el enfriamiento por contacto directo con el suelo, etc.)
• Solicitar ayuda especializada lo antes posible.
• Revaluar de manera regular mientras llega la ayuda.

2. Si no responde:

• Gritar pidiendo ayuda a las personas más cercanas.
• Realizar la apertura de la vía aérea mediante maniobra de elevación mandibular que permita la elevación secundaria de la lengua y por tanto la permeabilidad de las vías aéreas en bucofaringe y nasofaringe (con la víctima en decúbito supino, inclinar la cabeza ligeramente hacia atrás y elevar la mandíbula sujetando el mentón, maniobra llamada de frente-mentón). Si se sospecha lesión traumática, se realizará la tracción de la mandíbula hacia arriba con la boca abierta, fijando la cabeza con la otra mano. Dejar expéditas las vías aéreas retirando cualquier cuerpo extraño que se visualice en boca u orofaringe, incluidas prótesis dentales móviles.

Escuchar si la víctima respira, sentir el aliento o el movimiento del tórax, ver los movimientos del tórax. Todo ello por espacio de no menos de 10 segundos antes de presumir que la respiración está ausente.

1. Si respira normalmente, y no ha habido un traumatismo que lo contraindique, situar a la víctima en posición lateral de seguridad (decúbito lateral con extremidad superior del mismo lado flexionada a modo de almohada y extremidad inferior contraria semiflexionada hacia delante). Solicitar ayuda especializada lo antes posible, mientras esta llega vigilar que la víctima sigue respirando normalmente.
2. Si no respira o la respiración es dificultosa o ineficaz se debe proceder a realizar ventilación manual, mandar a alguien a pedir ayuda. Antes de darle ventilación manual, mirar que la vía aérea sea permeable

Si no se evidencia pulso tras palpación de no menos de 5 segundos o no existen otros signos de circulación eficaz, se iniciarán maniobras de reanimación cardiopulmonar.

• Ventilación manual:

Realizar la maniobra frente-mentón. Si se sospecha lesión traumática del cráneo o la columna, efectuar maniobra de tracción mandibular. Hacer una inspiración profunda e insuflar el aire por la boca, la nariz de la víctima, o el estoma en caso de personas traqueotomizadas. Comprobar que el tórax de la víctima se eleva con las insuflaciones lentas y desciende tras dejar su boca u orificio por el que se insufla libre. Deberemos intentar conseguir dos insuflaciones efectivas, si ello no es posible, revisar la boca y orofaringe de la víctima en busca de cuerpos extraños, y la maniobra de apertura de vías aéreas que estamos empleando. Una frecuencia adecuada podría ser la de 10 insuflaciones de aire espirado en aproximadamente un minuto, tras las que deberá revalorarse signos de circulación, si no los hay o tenemos dudas iniciar masaje cardíaco.

• Compresión torácica

El masaje cardíaco externo mediante maniobras vigorosas aplicadas sobre el tórax cerrado debe ser efectuado en forma oportuna, técnicamente bien realizado y con los medios adecuados de apoyo posterior.[9]

Las compresiones torácicas efectivas hacen que la sangre circule hacia los órganos vitales como el corazón y el cerebro durante la RCP y cuanto mejor sea la técnica de compresión sobre el tórax, mayor será el flujo sanguíneo que se produce. Para que éstas sean efectivas los reanimadores comprimen con firmeza y rapidez, a razón de, al menos, 100 veces por minuto para todas las víctimas, excepto los recién nacidos.[10] La víctima debe estar acostado sobre una superficie firme y el reanimador situado a un lado del sujeto.

Palpar el reborde costal del esternón hasta identificar la apófisis xifoides. A unos dos o tres centímetros por encima de la misma y siempre situados sobre el tercio distal del esternón, tendremos el punto que nos servirá de referencia para situar el talón de la mano derecha. Según últimas recomendaciones (2005), se colocan las manos en el centro del pecho de la víctima, en lugar de perder más tiempo en utilizar el método de "el borde de las costillas". Situar la mano izquierda encima de la derecha, entrelazar los dedos y sin que estos toquen el tórax, efectuar presiones manteniendo los brazos extendidos de manera perpendicular al tronco de la víctima. Las compresiones deben hacer que el pecho se hunda 5 cm.

Se debe permitir que el pecho recupere completamente su posición normal después de cada compresión y la compresión y la relajación deben durar el mismo tiempo. Durante el regreso de las paredes del tórax la sangre vuelve a llenar el corazón. Si el reanimador no permite que el pecho vuelva a expandirse o vuelva a la posición original después de cada compresión, se reduce el flujo sanguíneo durante la siguiente compresión, ya que el corazón no se habrá llenado adecuadamente de sangre. Intente limitar el número de interrupciones de las compresiones torácicas, cada vez que se interrumpen la sangre deja de circular.

Diversas instituciones internacionales recomiendan una relación compresión-ventilación de 30:2 para todos los reanimadores únicos y todas las víctimas, excepto recién nacidos, desde lactantes hasta adultos,[10] es decir, después de 30 compresiones, abrir la vía aérea y hacer 2 insuflaciones. Para esto se utilizan diversos elementos de barrera y mejora de la maniobra al abrir vías, como la cánula y el reanimador orofaríngeo. Volver a buscar el área del esternón y volver a repetir la secuencia indefinidamente (30:2), sólo se interrumpen las maniobras en caso de que aparezcan signos de circulación: el paciente respire, se mueva o tosa, o en el caso de que el reanimador esté extenuado o de que sea relevado por el Sistema Médico de Emergencias. En caso de que recupere los signos de circulación, el paciente se colocará en posición lateral de seguridad.

El objetivo inicial de las maniobras de RCP es restablecer la circulación espontánea. Esto se logra implementando las medidas que nos permitan obtener la mejor presión de perfusión coronaria y oxigenación. Hecho el diagnóstico de paro, inconsciencia, ausencia de pulso y apnea, es fundamental establecer el ritmo en el que se encuentra el paciente. Existen cuatro ritmos básicos:

Taquicardia ventricular sin pulso. Fibrilación ventricular. Asistolía. Actividad eléctrica sin pulso. La importancia de establecer con prontitud el ritmo esta íntimamente ligada a la efectividad de las medidas y consecuentemente al pronóstico. Los ritmos de mejor pronóstico son la taquicardia ventricular sin pulso y la fibrilación ventricular. Ambos se manejan igual y en ambos el éxito de la intervención es inversamente proporcional al tiempo que uno retrase la desfibrilación. Dicho de otra manera, mientras más precoz sea la desfibrilación, mayor probabilidad de retorno a circulación espontánea. En un paciente en PCR, nada debe retrasar el diagnóstico del ritmo, ni siquiera el manejo de la vía aérea.

con el masaje cardíaco externo, en el mejor de los casos se logra entre un 5 a un 10% del flujo coronario basal. De gran controversia en las últimas décadas ha sido el mecanismo de flujo que se logra con el masaje. La ecocardiografía transesofágica ha demostrado que con la compresión externa de los ventrículos se logra el cierre de las válvulas aurículo ventriculares (bomba cardíaca) sin embargo algunos elementos de la bomba torácica facilitan el flujo cerebral. Se ha demostrado la existencia de válvulas funcionales en las venas yugulares y subclavias que evitarían la transmisión de presiones positivas intra torácicas a la circulación cerebral manteniendo una gradiente de presión arterio-venosa que facilita el flujo anterógrado. Independientemente de cual sea el mecanismo de flujo y basado en observaciones experimentales, pareciera que la relación óptima para un ciclo compresión-descompresión es de un 50%, siendo la recomendación actual del Consejo Europeo de Reanimación la de mantener una frecuencia de 100 masajes por minuto. Indudablemente que el mejor débito cardíaco y flujo coronario se logra con el masaje cardíaco interno. Este debe reservarse a situaciones puntuales y en manos de personal bien entrenado. Modelos matemáticos, con valores que reproducen la fisiología de un paciente adulto de 70kg. sin deformaciones torácicas, permiten estimar que el débito cardíaco generado por el masaje cardíaco a tórax cerrado es de aproximadamente 1,3L/min y 25mmHg de presión de perfusión sistémica, mientras que la compresión y descompresión activas (Cardiopump AMBU) más el masaje abdominal interpuesto genera 3,1L/min y 58mmHg.

Los monitores desfibriladores actuales, tienen todos la secuencia 1-2-3 claramente especificada:

1= encendido 2= seleccionar la dosis de carga 3= descarga de dosis seleccionada.

El operador maneja la derivación con las paletas inicialmente. Automáticamente se enciende en NO SINCRONIZADO para desfibrilar y que en caso de cardioversión eléctrica debe sincronizarse. El dispositivo de sensibilidad permite aumentar o disminuir la amplitud del registro. (Útil cuando se quiere diferenciar entre una fibrilación ventricular fina y una asistolía) Sea sensible con la piel del paciente y generoso con el gel. Antes de desfibrilar ordene al resto del equipo que se aleje del paciente. Es la medida más efectiva para reanimar un paciente en taquicardia ventricular sin pulso o fibrilación ventricular. Úselo. Vías de Administración de Drogas

La vía de elección es la vía venosa. Si se dispone de un acceso venoso central, este es de elección por la rápida llegada de las drogas al corazón. Si el acceso es periférico, las drogas deben ser "empujadas" con 20 cc de solución fisiológica y el brazo levantado. No usar vías venosas por debajo del diafragma. Ha habido resultados contradictorios con la vía endobronquial pero en general debe usarse de 2 a 2.5 veces la dosis endovenosa y diluidas en 10 a 20 ml de solución salina. Algunos autores continúan preconizando la vía intra cardíaca, pero las complicaciones potenciales de esta técnica ( taponamiento cardíaco, laceración coronaria, necrosis miocárdica y neumotórax) sumado a la necesidad de suspender el masaje mientras se aplica, la contraindican.

La epinefrina es una catecolamina endógena con efecto alfa y beta adrenérgico. Es considerada la droga vasoactiva de elección en el paro cardíaco. Varios trabajos experimentales han comparado la epinefrina con otras drogas agonistas "puras" como la fenilefrina, methoxamine y últimamente la vasopresina no observándose mayor diferencia. En los últimos años la dosis de epinefrina de 1mg cada 3-5 minutos ha sido cuestionada. Esta dosificación data de 1963, de las observaciones experimentales y clínicas de Pearson y Redding, en que la mayoría de sus pacientes en fibrilación ventricular, adultos y niños, eran resucitados con dosis de 1mg.

En una reunión de Consenso de la American Heart Association en 1992, con la evidencia disponible se concluyó:

La mortalidad es alta a pesar de la dosis de epinefrina La mayoría de los pacientes que sobrevivieron respondieron a la desfibrilación y por lo tanto no recibieron epinefrina. No se objetivaron efectos deletéreos de las dosis elevadas de epinefrina. Por lo tanto se recomienda una dosis de 1mg cada 3-5 minutos y se sugiere considerar como candidatos para dosis altas ( 5mg o 0,1mg/kg) a aquellos pacientes en los que el régimen estándar fracase.

El Consejo Europeo de Resucitación considera que los antiarrítmicos tienen un uso limitado. En relación con la lidocaína, consideran que puede aumentar tanto el umbral como la energía necesaria para una desfibrilación exitosa, asociándose además a un aumento significativo de las asistolías post desfibrilación. Concluyen también que los otros antiarrítmicos como los beta bloqueadores, amiodarona y bretylium, si bien podrían tener efectos teóricos benéficos, no existe suficiente evidencia clínica que avale su uso rutinario.

La AHA(American Heart Association) continúa considerando a la lidocaína y al bretylium como drogas IIa, es decir drogas aceptables, probablemente útiles. Fundamentan esta recomendación en varios trabajos clínicos y experimentales. Quizás uno de los argumentos de mayor peso, sea el hecho de que algunos episodios de aparente fibrilación ventricular refractaria, sean la representación más bien de una rápida recurrencia de la arritmia antes que una persistencia de la misma. Se recomienda usar la lidocaína en un bolo inicial de 1,5mg/kg. Repitiendo cada 3-5 minutos hasta una dosis total de 3mg/kg.

El ARREST Trial (Amiodarone in the Out-of-hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrythmias) publicado a fines de este del presente año, randomizó 504 pacientes con PCR en taquicardia ventricular o fibrilación ventricular que no respondieron a tres desfibrilaciones, a Amiodarona 300 mg. o placebo. Los resultados demostraron:

Mayor sobrevida en el grupo tratado con amiodarona. El uso precoz de la amiodarona producía mejor respuesta. El 50% de los que sobrevivieron no quedaron con déficit neurológico. Atropina

Se piensa que durante el paro existe un tono parasimpático elevado como consecuencia de la estimulación vagal producida por la intubación, la hipoxia y acidosis del cuerpo carotídeo. La atropina es el tratamiento de elección en la bradicardia sintomática a dosis de 0,5mg cada 5 minutos según necesidad. Bloquea la acción de la acetil-colina sobre los nodos sinusal y A-V, aumentando la frecuencia cardíaca y la conducción A-V. La asistolía es una arritmia casi siempre fatal y pareciera que la atropina tendría un valor limitado en este contexto. La recomendación es no pasarse de la máxima dosis vagolítica de 3mg o de 0,04mg/Kg. El protocolo de manejo de asistolía que a continuación presentaremos recomienda en el adulto una dosis única inicial de 3mg.

El personal de este tipo de ambulancias es no facultativo.

• 2 Técnico en Emergencias Sanitarias

Éstas ambulancias, en casos puntuales, pueden equiparse con un EAP (Equipo de Atención Primaria), el cual estará formado por médico y enfermero, pasando así a ser un SVA (Soporte Vital Avanzado).

Éstas ambulancias tienen un equipo material suficiente para atender en primera instancia las urgencias y emergencias sanitarias, pudiendo cambiar el tipo de material según la Comunidad Autónoma a la que pertenece. Principalmente tiene:

• Maletines de primera intervención.
• Desfibrilador Externo Semiautomático (DESA).
• Material de inmovilización para traumatismos.
• Oxigenoterapia.
• Medicación.[nota 1]