Arbre des causes

Les acteurs importants de la prévention des risques dans l'entreprise sont collectivement invités :

• le conseiller ou assistant de prévention,
• le CHSCT, ou délégué du personnel à défaut,
• le responsable hiérarchique de l'accidenté,
• toute personne pouvant apporter des éléments de réponse : accidenté lui-même, les témoins, les experts ou spécialistes, etc.,
• un garant de la méthode dite de « l'arbre des causes ».

Un arbre des causes vise d'abord à identifier les causes d'un accident en remontant le plus en amont possible au niveau de l’organisation du travail et du fonctionnement de l’entreprise. Il est important de connaître les quelques points suivants :

• L’arbre des causes n’est pas une fin mais un moyen. C'est-à-dire que connaître les causes n’a d’intérêts que si des actions préventives sont mises en place.
• L’arbre des causes est un complément de méthodes d’analyse a priori en les enrichissant de faits réels.
• Le but de l’arbre des causes n’est pas d’expliquer complètement l’accident mais de trouver les facteurs sur lesquels il faut agir pour que l’accident ne se reproduise plus.
• C’est un travail collectif. Toutes les informations possibles doivent être collectées.

Un grand paper-board, des feutres, du ruban adhésif, et des murs pour afficher les pages au fur et à mesure du noircissement. Idéalement, disposer de feuilles de papier de couleur sur lesquelles on peut noter les faits (voir infra).

La première étape consiste à recueillir les faits. Les faits sont les différents éléments connus qui ont trait de près ou de loin à l'accident et doivent être concrets, observables, concis et le plus précis possible. Le recueil des faits doit se faire le plus rapidement possible après l’événement et sur le lieu même de l'accident afin que les éléments techniques ou matériels ayant contribué à celui-ci ne soient pas corrigés, enlevés ou déplacés.

Différentes méthodes peuvent être utilisées pour que ce recueil soit aussi exhaustif que possible :

• le remue-méninges (en anglais brainstorming),
• la carte heuristique (en anglais mind map),
• le diagramme de causes et effets, ou diagramme d'Ishikawa, ou arête de poisson, ou encore 5M (pour méthode, moyen, main-d'œuvre, matière, milieu).
• la méthode I TA MA MI [3] L'idéal est de récolter des informations dans les quatre domaines suivants :

- I  : Individu (Qui ?)

- TA : Tâche (Fait quoi ?)

- MA : Matériel (Avec quoi ?)

- MI : Milieu (Où, Avec qui ?)

Il existe deux grandes catégories de faits. On distingue en effet :

• les états : Faits habituels (Tom se déplace à pied)
• les variations : Faits inhabituels (Le sol est humide)

Le fait récolté, comme cité précédemment, doit être :

• concret : Tom était tête nue
• précis : Tom était tête nue
• avéré / indiscutable
• nécessaire à la réalisation de l'accident.

Il ne doit donc pas être une opinion (A mon avis..), un jugement (Il a mal accompli sa tâche) ou une hypothèse (il me semble de Tom était en retard). Il en est de même pour les faits que l'on appelle négatifs (Absence de..., Manque de...). Ils correspondent à ce qu'il aurait fallu faire selon la personne pour éviter l'accident (Pierre ne portait pas de chaussures de sécurité → Il portait des baskets).

De manière conventionnelle, l'arbre est dessiné de droite à gauche, c'est-à-dire du pourquoi au comment, afin que le sens de lecture (de gauche à droite) corresponde à l'enchaînement logique des faits.

À droite du tableau, c'est le point de départ : l'accident.

On détermine la ou les causes critiques (primaires) en se posant la question "Qu'a-t-il fallu pour qu'advienne l'accident ?". Ensuite, pour chaque cause trouvée, on détermine les causes relatives (secondaires) en se posant les deux questions suivantes :

• « Est-ce que le fait X a été nécessaire pour que le fait suivant Y apparaisse ? ». Cette étape permet de supprimer toutes les informations inutiles.
• « Est-ce que le fait X a été suffisant pour que le fait suivant Y apparaisse ? ». Cette étape permet d'assurer l'exhaustivité des informations utiles.

Maintenant que les faits sont organisés, l'arbre des causes peut être construit. Les faits sont reliés entre eux à l'aide de trois types de liens logiques :

Lorsqu'un fait X a été nécessaire et suffisant pour que le fait Y se produise, on parle d'enchaînement.

sans cadre

Lorsqu'un fait possède plusieurs antécédents, il s'agit d'une conjonction.

sans cadre

Un antécédent peut avoir plusieurs conséquences différentes. C'est une disjonction.

sans cadre

De manière conventionnelle, un fait habituel (état) est représenté par un rectangle et un fait inhabituel (variation) par un cercle. Un seul fait est écrit par rectangle ou par cercle. Lorsqu’il y a un doute sur la façon dont la variation a pu se créer, on représente la ligne en pointillés.

Une question est susceptible de revenir très souvent : "Où s'arrêter dans la recherche des causes ?". On arrête de chercher les causes des causes dans les cas suivants :

• l'action ou l'état est « normal », par exemple :

Il pleut → Le sol est humide. Le fait qu'il pleuve est un état normal dans une région tempérée, il est inutile d'en chercher les causes. Ou encore : L'agent d'entretien a nettoyé le sol → Le sol est humide. L'entretien faisant partie de son travail, c'est une action normale, il est inutile d'en chercher les causes.

Par contre : Le bidon d'eau est percé → Le sol est humide : « percé » n'est pas l'état normal d'un bidon en utilisation, il convient d'en chercher la cause.

• L'action ou l'état concerne la vie privée d'un agent :

Il a fait la fête la veille → il est fatigué → Il n'est pas concentré. Ce genre de suite de causes n'a pas lieu d'apparaître dans l'arbre, d'autant plus qu'aucun plan d'action ne pourra être mis en place sur des sujets en dehors du champ de compétence de l'entreprise.

• La cause n'est pas trouvée.

On peut marquer un point d'interrogation : ? → Le président a dissous l'assemblée.

Arbre des causes.

L’arbre des causes permet de visualiser l’ensemble des faits qui ont conduit à l’accident. Pour chacun d’entre eux, il faut rechercher s’il existe des moyens de le supprimer ou d’en éviter ses conséquences. Compte tenu de la structure de l'arbre, il suffit de supprimer un seul fait pour éviter l'accident. Toutes les mesures peuvent être à priori prises en compte et c’est pourquoi ce travail de recherche doit être l’œuvre d’un travail collectif. On peut ainsi cumuler les connaissances et les expériences de chacun afin d’obtenir des résultats plus variés.

Les mesures sont choisies par la direction de l’entreprise en fonction du rapport efficacité/coût. Elles sont sélectionnées selon les critères de choix suivants :

• Conformité à la réglementation : une mesure qui n'est pas conforme à la réglementation sera rejetée automatiquement.
• Stabilité de la mesure dans le temps : Celle-ci peut-elle perdre son effet dans le temps ?
• Coût pour l’opérateur (physiologique, financier, ou temps)
• Déplacement du risque possible : Il faut toujours envisager les répercussions d’une mesure dans les divers systèmes où elle s’insère. Une nouvelle mesure de prévention peut créer de nouveaux risques.
• Portée de la mesure : Est-elle répétable sur plusieurs postes ? Supprime-t-elle un facteur d’accident commun à plusieurs accidents ?
• Action sur les causes profondes ? Selon l’éloignement du fait par rapport à l’accident, les mesures de prévention n’auront pas le même effet. Par exemple, si le fait supprimé se trouve proche de l’accident (à droite de l'arbre), il aura pour effet d’éviter celui-ci mais les situations dangereuses restent présentes. Si par contre, celui-ci est supprimé bien avant le moment de l’accident (à gauche de l'arbre), on évitera l’existence même de situations dangereuses.
• Délais d’exécution : Une mesure qui peut être appliquée immédiatement évite le retour du même accident et présente l’avantage d’avoir des effets rapidement sensibles. Mais, il ne faut pas écarter des actions de prévention qui ne sont envisageables qu’à moyen ou à long terme mais qui peuvent avoir une portée plus grande.

À la suite de l'accident, un plan d'action correctives et préventives est construit sous la forme d'un tableau et des responsables d'action sont désignés pour mettre en place ces actions avant la date d'échéance fixée.

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• Brochure de l'INRS : La méthode de l'arbre des causes

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