Complémentaire santé solidaire

La CMU Complémentaire (CMU-C) est une complémentaire santé gratuite qui prend en charge ce qui n'est pas couvert par les régimes d'assurance maladie obligatoire.

La couverture Maladie universelle complémentaire (CMU-C) concernait 4 278 693 personnes[5] en 2008.

La CMU-C peut être gérée par les mutuelles, les assurances, les Institutions de Prévoyance ou les organismes de sécurité sociale.

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés elle permet de bénéficier d'une prise en charge à 100 % des dépenses de santé (aux tarifs opposables), sans avoir à faire l’avance de frais (tiers payant), y compris pour la part non remboursée par la Sécurité sociale (reste à charge) et le forfait journalier hospitalier.

En outre, les bénéficiaires n'ont pas à payer la participation forfaitaire d’un euro. De plus, les médecins conventionnés ont l'obligation de respecter les tarifs opposables de base reconnus par la CPAM (exemple : 25 euros chez le médecin généraliste depuis le 1^er mai 2017 et 28 euros chez le médecin spécialiste depuis 2005).

Cependant, un médecin non conventionné a le droit d'appliquer le tarif de son choix, puisqu'il n'a signé aucune convention avec l'Assurance maladie.

Pour bénéficier de cette prise en charge, la carte Vitale et l'attestation de droits à la CMU complémentaire doivent être présentées au médecin, au pharmacien, au laboratoire, à l'hôpital.

La CMU-C est accordée pour un an sous condition de ressources. Au 1^er avril 2017, le plafond annuel de ressources pour bénéficier de la CMU-C est fixé à 8 723 euros par an (soit 727 euros par mois) pour une personne seule en métropole[6]. Outre-mer, ce plafond est majoré de 11 %. De plus, le plafond est modulé en fonction de la situation familiale. Le plafond s'est accru chaque année depuis sa création pour refléter l'inflation, et souvent de manière supérieure à l'inflation, appelée « coup de pouce ».

En France, pour les personnes dont les revenus se situent entre le plafond de la CMU complémentaire et ce même plafond majoré de 35 %, une aide à l'acquisition d'une complémentaire Santé (ACS) a été mise en place au 1^er janvier 2005 (loi du 13 août 2004) pour les aider à souscrire un contrat complémentaire santé.

Les revenus pris en compte sont les mêmes que pour la CMU Complémentaire : ceux des membres de la famille, y compris les enfants et personnes à charge de moins de 25 ans vivant au foyer, correspondant aux 12 derniers mois précédant la demande.

Au 1^er janvier 2015, une personne seule par exemple doit avoir des revenus annuels compris entre 8 645 et 11 670 € (soit entre 720 et 973 € mensuels)[7]. Environ deux millions de personnes en France pourraient en bénéficier. Mais ce dispositif est si peu connu qu'en 2011, seules 530 000 personnes éligibles en bénéficient réellement[8].

L'ACS, dont le montant par bénéficiaire varie de 100 à 550 € en fonction de son âge, est attribuée sous forme de chèque santé[9] qui doit être remis à la compagnie d'assurances, mutuelle ou institution de prévoyance choisi par le demandeur. Elle vient en déduction du montant annuel du contrat santé choisi.

Au 1^er juillet 2015, les bénéficiaires de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) doivent souscrire un contrat homologué ACS[10].

La refonte des dispositifs d’aide à la complémentaire santé part d’un constat simple : l’ACS peine à atteindre ses objectifs. La moitié des personnes éligibles n’en font pas la demande[2] et près d’un quart des bénéficiaires n’utilisent pas leur attestation-chèque[11] pour souscrire un contrat auprès des mutuelles habilitées.

Démarches compliquées, reste à charge important, cotisations élevées : les raisons sont nombreuses et l’ACS ne connait pas le même succès que sa consœur, la CMU-C. Face à ce constat, une idée s’impose : faire bénéficier de la CMU-C aux personnes éligibles à l’ACS, moyennant une participation financière.

En fusionnant les deux dispositifs d’aide à la complémentaire santé, le ministère des Solidarités et de la Santé espère lutter plus efficacement contre le non-recours aux droits et aux soins.

• Plafond de ressources de la CMU-C

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