Fermeture de l'auricule gauche

La fermeture de l'auricule gauche est une technique consistant à placer dans l'auricule par cathétérisme cardiaque un dispositif permettant son obstruction. Le but est de prévenir les complications thrombo-embolique de la fibrillation atriale lorsqu'un traitement par anticoagulant oral est contre-indiqué.

Principes

La fibrillation atriale peut se compliquer d'un thrombus pouvant migrer dans la circulation générale et obstruer une artère : complication thrombo-embolique. La plupart de ces thrombus sont situés dans l'auricule gauche[1], structure correspondant en une petite cavité, formant cul-de-sac. Le traitement préventif de choix est la prise d'une anticoagulant oral. Ce dernier peut être contre indiqué et la fermeture constitue alors une alternative.

Technique

Elle consiste au placement d'un dispositif synthétique permettant d'obstruer l'auricule. La pose se fait en salle de radiologie (scopie) avec une anesthésie générale et contrôle radiologique et échographique (échographie transœsophagienne). L'auricule doit être libre de tout thrombus avant l'implantation.

L'abord vasculaire se fait par une veine fémorale : un cathéter est montée dans l'atrium droit, puis la cloison inter atriale est traversée par une fine aiguille, permettant le passage dans l'atrium gauche. Le dispositif est mis en place dans l'auricule gauche, son positionnement étant contrôlé par échographie transœsophagienne. Les complications du geste sont rares, épanchement péricardique pouvant nécessiter un drainage, complications hémorragiques[2].

Plusieurs dispositifs peuvent être utilisés, les plus connus (en 2015) étant le Watchman et l'Amplatzer[3].

Un traitement par antiagrégants plaquettaires est donné par la suite de manière prolongée[1].

Indications

La prise en charge de la fibrillation auriculaire a fait l'objet de plusieurs publications de recommandations : la dernière version européenne date de 2012[4] et celles, américaines, ont été mises à jour en 2014[5].

L'occlusion de l'auricule est proposée lorsqu'il existe une indication théorique à la mise sous un anticoagulant oral à la suite d'une fibrillation atriale mais que l'instauration de ce type de traitement est jugé trop dangereuse.

Résultats

Ils sont équivalents à ceux de l'anticoagulation orale classique[6], avec un recul de plusieurs années[7]. La fermeture est parfois incomplète (dans près d'un tiers des cas[8]), ce qui entraîne un risque supérieur de survenue d'un accident vasculaire cérébral[9].

Toutefois, la formation d'un thrombus sur le dispositif est possible (entre 3[10] et 7 %[11] à un an), pouvant entraîner un accident embolique.

Technique alternative : la voie chirurgicale

Elle n'est faite qu'en complément d'un autre geste : pontage aorto-coronarien, remplacement valvulaire... Elle est réalisée par suture, agrafage ou résection[12]. Le résultat est toutefois parfois imparfait avec une persistance de thrombus[13]. La procédure augmente le risque de survenue d'une fibrillation atriale en post-opératoire et le bénéfice en terme d'accident embolique n'est pas clair[14],[15]. Il pourrait même exister un effet délétère à court terme[16]. A long terme (après les premiers mois), et associé à un traitement anticoagulant classique, il permet toutefois de diminuer le risque de la survenue d'un accident embolique[17].

Notes et références
  1. Piccini JP, Sievert H, Patel MR, Left atrial appendage occlusion: rationale, evidence, devices, and patient selection, Eur Heart J, 2017;38:869-876
  2. Freeman JV, Varosy P, Price MJ et al. The NCDR left atrial appendage occlusion registry, J Am Coll Cardiol, 2020;75: 1503-1518
  3. Alli O, Asirvatham S, Holmes DR Jr. Strategies to Incorporate Left Atrial Appendage Occlusion Into Clinical Practice, J Am Coll Cardiol, 2015;65:2337-2344
  4. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R et al. 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation—developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association, Europace, 2012;14:1385–1413
  5. January CT, Wann LS, Alpert JS et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation : A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society, JACC, 2014;64:e1–e76
  6. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial, Lancet, 2009;374:534–542
  7. Reddy VY, Doshi SK, Sievert H et al. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial fibrillation: 2.3-year follow-up of the PROTECT AF (Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation) trial, Circulation, 2013;127:720–729
  8. Viles-Gonzalez JF, Kar S, Douglas P, Dukkipati S, Feldman T, Horton R, Holmes D, Reddy VY, The clinical impact of incomplete left atrial appendage closure with the Watchman Device in patients with atrial fibrillation: a PROTECT AF (Percutaneous Closure of the Left Atrial Appendage Versus Warfarin Therapy for Prevention of Stroke in Patients With Atrial Fibrillation) substudy, J Am Coll Cardiol, 2012;59:923–929
  9. Dukkipati SR, Holmes Jr. DR, Doshi SK et al. Impact of peridevice leak on 5-year outcomes after left atrial appendage closure, J Am Coll Cardiol, 2022;80:479-483
  10. Dukkipati SR, Kar S, Holmes DR et al. Device-related thrombus after left atrial appendage closure: incidence, predictors, and outcomes, Circulation, 2018;138:874–885
  11. Fauchier L, Cinaud A, Brigadeau F et al. Device-related thrombosis after percutaneous left atrial appendage occlusion for atrial fibrillation, J Am Coll Cardiol, 2018;71:1528–1536
  12. Chatterjee S, Alexander JC, Pearson PJ et al. Left atrial appendage occlusion: lessons learned from surgical and transcatheter experiences, Ann Thorac Surg, 2011;92:2283–2292
  13. Kanderian AS, Gillinov AM, Pettersson GB et al. Success of surgical left atrial appendage closure: assessment by transesophageal echocardiography, J Am Coll Cardiol, 2008;52:924–929
  14. Melduni RM, Schaff HV, Lee HC et al. Impact of left atrial appendage closure during cardiac surgery on the occurrence of early postoperative atrial fibrillation, stroke, and Mmortality, a propensity score–matched analysis of 10 633 patients, Circulation, 2017;135:366-378,
  15. Yao X, Gersh BJ, Holmes Jr DR, Association of surgical left atrial appendage occlusion with subsequent stroke and mortality among patients undergoing cardiac surgery, JAMA, 2018;319:2116-2126
  16. Mahmood E, Matyal R, Mahmood F et al. Impact of left atrial appendage exclusion on short-term outcomes in isolated coronary artery bypass graft surgery, Circulation, 2020;142:20–28
  17. Whitlock RP, Belley-Cote EP, Paparella D et al. Left atrial appendage occlusion during cardiac surgery to prevent stroke, N Engl J Med, 2021;384:2081-2091
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