Gestion de la sécurité

James Reason, un professeur de psychologie, a proposé un modèle présentant les différentes causes possibles des défaillances[2] :

• défaillances patentes ou actives (erreur active de l'acteur en 1^re ligne directement liée à l'accident)
• défaillances latentes (caractéristique du système qui a contribué à la survenue de l'accident)

Niveaux gestion sécurité

Boucle sécurité

Plaques de Reason

Pour Reason, les sources de défaillances sont de trois types[2] :

• défaillances techniques
• erreurs humaines
• défaillances d’organisation

Un constat : impossibilité de supprimer l'erreur du fonctionnement humain

Selon Reason, « l'erreur est inséparable de l'intelligence humaine ». Le fait est que l'on constate que l'erreur humaine est impliquée dans une très grande majorité d'accidents industriels (catastrophes aériennes, accidents nucléaires, etc.).

Une nécessité : intégrer au système des mécanismes de lutte contre l'erreur

Un système sûr est un système qui se protège par une suite de défenses en profondeur contre le développement d'accidents. Aucune de ces défenses ne peut garantir la sécurité mais leur empilement finit par conférer au système une fiabilité acceptable.

Les plaques de Reason

James Reason propose donc un modèle d’organisation pour la lutte contre les défaillances dans lequel les défenses sont une série de plaques comportant chacune des faiblesses individuelles (des trous dans les plaques, inévitables puisque liées à l'erreur humaine). Le système, dans son ensemble, subit une défaillance lorsque tous les trous sont alignés, ouvrant ainsi «une opportunité de trajectoire» à l'accident.

L'idée est donc d'agir sur les erreurs latentes du système par une surveillance proactive des plaques d’organisation. L'approche de Reason tente de dépasser le cadre de l'erreur humaine et de traquer les défaillances de l’organisation.

Cela implique donc de définir clairement les responsabilités en matière de sécurité dans l'ensemble de l'organisation (y compris managériale) de l'opérateur (dans le transport aérien il s'agira des compagnies, des prestataires des services, de la navigation aérienne, des aéroports certifiés, etc.).

On peut définir trois niveaux de gestion de la sécurité[3] :

1. Gestion réactive de la sécurité :

   Moyen : investigation des accidents et incidents graves.

   Méthode : basée sur la notion d'attendre jusqu'à ce que la défaillance survienne avant d'intervenir.

2. Gestion proactive de la sécurité :

   Moyen : systèmes de comptes rendus volontaires et obligatoires, d'audits.

   Méthode : basée sur la notion selon laquelle il est possible de minimiser les défaillances du système grâce à

   • l'identification des risques à la sécurité présents dans le système avant qu'il ne défaille
   • la prise des mesures nécessaires pour atténuer ces risques

3. Gestion prédictive de la sécurité :

   Moyen : systèmes de comptes rendus confidentiels, surveillance des opérations normales.

   Méthode : basée sur le fait qu'on obtient une gestion de la sécurité plus efficace lorsqu'on recherche les problèmes plutôt qu'en attendant qu'ils se manifestent.

Étant donné que dans tous les systèmes, on observe une dérive pratique entre la performance nominale et la performance opérationnelle, la gestion de la sécurité doit contrôler cette dérive par l'application d'un processus continu qu'on désigne habituellement par la boucle sécurité :

• Gestion de la sécurité aérienne
• Modèles organisationnels d'accidents
• Erreur active et erreur latente
• Luc Michel

• La gestion de la sécurité -OACI

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