Otite moyenne aiguë

L’otite moyenne aiguë (OMA) est la pathologie la plus fréquente de l’enfant avant l’âge de 6 ans et surtout entre 6 mois et 2 ans[1].

Elle est aussi l’une des premières causes de prescription d’antibiotiques[2].

À 3 ans, plus de 80 % des enfants ont déjà présenté au moins une otite moyenne aiguë, et la moitié d’entre eux trois ou plus[1].

La raison de cette fréquence chez l'enfant tient à plusieurs facteurs :

• défenses immunitaires immatures ;
• trompe d'Eustache courte, perméable, et horizontale ;
• fréquence des rhino-pharyngites (« rhume ») ;
• hypertrophie des végétations adénoïdes (« végétations »), souvent infectées.

L’otite moyenne aiguë, bilatérale dans 40 % des cas, prédomine d’octobre à avril, tout comme l’incidence des infections des voies supérieures[1].

Les germes en cause sont le plus souvent :

• Haemophilus influenzae (40 % des cas) : 17 % des souches sont résistantes à la pénicilline par production d'une enzyme : la bêta-lactamase. Les OMA à haemophilus sont fréquemment associées à une conjonctivite (dans 75 % des cas), ce qui peut permettre d'orienter le traitement en l'absence d'identification du germe (syndrome otite-conjonctivite) ;

• Streptococcus pneumoniae (ou « pneumocoque ») (35 % des cas) : parfois lui aussi résistant à la pénicilline, par modification des protéines de liaison à la pénicilline. Ce sont les PSDP (pneumocoques de sensibilité diminuée aux pénicillines), particulièrement fréquents dans certaines situations :
  • enfant de moins de deux ans ;
  • vie dans une grande ville ;
  • garderie en crèche, collectivité d'enfants ;
  • traitement antibiotique, otite récente (il y a moins de 3 mois).

Les OMA à pneumocoque s'accompagnent d'une fièvre très élevée (souvent supérieure à 39 °C).

• Moraxella catarrhalis (10 % des cas) : quasiment toujours producteurs de bêta-lactamases, donc résistants à la pénicilline.

• Les autres germes (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa) sont beaucoup plus rares.

L'examen du tympan se fait avec un otoscope, en comparant le tympan de l'oreille malade au tympan de l'oreille saine. L'OMA se divise en 3 stades de gravité croissante :

• le stade congestif. Le tympan est rouge, inflammatoire, les vaisseaux sont très apparents. Sa transparence est diminuée, et le cône lumineux a disparu ;
• le stade collecté. Le tympan est uniformément rouge vif, bombé, le relief des osselets a disparu. À ce stade, il existe du pus dans l'oreille moyenne, qui presse contre la membrane tympanique ;
• le stade perforé. Une déchirure, souvent dans la zone postéro-inférieure du tympan, fait sourdre du pus dans le conduit auditif externe.

La paracentèse consiste à inciser le tympan pour débarrasser l'oreille moyenne du pus qui s'y est accumulé. C'est un geste simple, mais non dénué de risques (traumatisme du conduit auditif, otite externe, épidermose de la caisse du tympan) réservé à des indications précises :

• nourrisson de moins de 3 mois,
• OMA très douloureuse malgré un traitement antalgique bien suivi,
• OMA compliquée (voir plus bas),
• immunodépression,
• OMA résistante au traitement médical (persistance des signes après 72 heures d'antibiothérapie).

La paracentèse permet de recueillir le pus, de l'analyser, de trouver le germe, et de proposer un traitement optimal.

La pose d'un drain transtympanique, communément appelé « yoyo » en raison de sa forme, peut être discutée en cas d'otites récidivantes. L'indication reste cependant très discutée[4], avec notamment, l'absence de diminution significative du nombre d'otites[5].