Phtisie

Toute maladie chronique fébrile et suppurante, ou avec fonte corporelle, et lentement mortelle, peut être une forme de phtisie. Richard Morton en 1689 avait distingué quatorze sortes et Boissier de Sauvage, en 1759, en répertorie plus de vingt espèces[9].

La phtisie pulmonaire est la plus commune. Elle peut représenter la tuberculose pulmonaire (au sens strict moderne), mais le terme pouvait recouvrir toutes les suppurations pulmonaires chroniques, notamment celles par ulcérations pulmonaires (découvertes à l'autopsie). Différentes espèces de phtisie pulmonaire sont décrites, ainsi Gaspard Laurent Bayle distingue en 1810, la tuberculeuse, la granuleuse, avec mélanose, l'ulcéreuse, la calculeuse, et la cancéreuse.

De même, la phtisie trachéale ou laryngée peut désigner la laryngite tuberculeuse (sens moderne) ou toute ulcération-suppuration de l'organe.

La phtisie dorsale (en latin phthisis vel tabes dorsalis) peut représenter la tuberculose vertébrale ou mal de Pott, mais aussi les complications ostéo-articulaires et neurologiques des maladies vénériennes dont la neurosyphilis.

La phtisie hépatique indiquait tout dépérissement par une maladie attribuée au foie ; la phtisie pancréatique l'état terminal d'une maladie du pancréas, et ainsi de suite

La phtisie oculaire, utilisée pour désigner une atrophie du globe oculaire, est aussi l'ancien nom de la contraction de la pupille ou myosis.

La phtisie méditerranéenne a pu désigner la brucellose ; la phtisie des tailleurs de pierre la silicose[10], etc. Historiquement, il peut être difficile de déterminer si les phtisies signalées chez les ouvriers et artisans étaient des pneumoconioses ou la tuberculose, ces différentes maladies pulmonaires pouvant s'associer.

Enfin, la phtisie nerveuse ou phtisis nervosa, décrite par Richard Morton au XVII^e siècle, désignait un amaigrissement de tout le corps, avec pâleur du teint, et perte d'appétit, sans fièvre, ni toux ou autre manifestation notable. Elle est aussi appelée phtisie hypocondriaque, mélancolique ou hystérique, ou encore consomption. Dans un sens moderne, elle représenterait l'anorexie mentale.

En revanche, les écrouelles (adénites cervicales tuberculeuses) signalées depuis le haut moyen-âge, ne seront reliées à la phtisie qu'à partir du XIX^e siècle.

Elle est proposée dès 1546 par Fracastor dans De Contagione et Contagiosis Morbis, où il place la phtisie au même rang que la grande vérole (syphilis). Ces deux maladies se propagent par des particules invisibles ou seminaria.

Jean-Baptiste Morgagni (1682-1771), bien qu'il soit un fondateur de l'anatomo-pathologie, refusait de procéder à l'autopsie des phtisiques, car il était partisan de cette théorie contagionniste.

Au XVIII^e siècle, à partir des idées de Nicolas Andry, Benjamin Marten (en) imagine que la phtisie se transmet par des animalcules dans l'air qui viennent faire leur nid dans les poumons[11].

La jeune poitrinaire (illustration du Journal illustré, n°34, 2 octobre 1864) ou la fièvre des passions tristes à prédisposition familiale. D'après le tableau photographique Fading Away (1858) de Henry Peach Robinson.

La phtisie est une altération du corps d'origine innée ou d'origine physique et climatique. La phtisie touche les sujets nés avec une faiblesse ou une déformation de la poitrine. La phtisie est héréditaire, par transmission d'une prédisposition, réalisant un «vice héréditaire»[11].

Le froid est une cause de phtisie en faisant stagner les humeurs au niveau de la poitrine, au même titre que l'air trop salin, une mauvaise alimentation, la fumées des villes, la mélancolie...

Toutes les maladies peuvent aboutir à une phtisie en affaiblissant l'organisme. Pour les partisans du mécanisme, la phtisie relève d'un phénomène d'obstruction dans la circulation du sang au niveau des poumons.

Le phtisique est victime de son comportement. La phtisie est en rapport avec un mode de vie malsain. Il s'agit d'abord d'une éducation indolente qui rend mou, d'une alimentation trop riche en viandes rôties, de l'abus d'alcool, de tabac, de café, de sexe, de romans... L'excès de rêveries et d'ambitions amène son lot de déceptions qui engendre la mélancolie[11]. Bref c'est le mode de vie urbain qui est en cause, car trop éloigné de la simplicité naturelle des campagnes, celle qui procure la paix de l'âme.

La phtisie est alors une « fièvre de l'âme », celle des passions tristes[12]. Pour le phtisique de cette époque, l'âge où l'on aime est aussi celui où l'on meurt[13]. Pauline de Beaumont, l'amie de Chateaubriand meurt à 35 ans ; Julie Charles, amante de Lamartine meurt vers l'âge de 30 ans, comme Clotilde de Vaux, l'amie d'Auguste Comte ; Marie Duplessis, qui servit de modèle à La Dame aux camélias, meurt à 23 ans[14].

En Europe, la phtisie pulmonaire prend de plus en plus d'importance à partir du XVII^e siècle. En 1665, l'anglais Thomas Sydenham estime qu'elle enlève les deux tiers de ceux qui meurent de maladie chronique[8]. À Londres, elle est la cause de un décès sur dix en 1700 à un sur quatre en 1800[11]. Les autres pays suivent avec quelques décennies de retard. Au milieu du XVIII^e siècle, en France, à l'hôpital de Nîmes, 2% des hommes et 3% des femmes admis sont phtisiques, et 18% d'entre eux y meurent[8].

Les pays qui en souffrent le plus sont ceux qui sont en processus d'urbanisation et de révolution industrielle. Les autopsies montrent que près de 100% des citadins des grandes villes industrielles ont eu, à un moment ou un autre de leur vie, une phtisie même s'ils sont morts d'autres causes. Au début du XIX^e siècle, la population ayant les plus forts taux de mortalité par phtisie est constituée le plus souvent de femmes travaillant dans les premières usines de l'industrie textile[18].

Les premières mesures sanitaires sont prises avec la diffusion de la thèse contagionniste. Celle-ci connaît plus de succès sur le pourtour méditerranéen qu'en Europe du nord. Il s'agit par exemple, en Italie de l'édit de Lucques (1699), du décret de Naples (1782), ou en Espagne de l'ordonnance de Ferdinand VI (1751). Ce sont des mesures restrictives (portant sur le droit de circuler, de faire du commerce...) ou répressives telles que la déclaration obligatoire de la maladie, la destruction par le feu du linge, des vêtements et des meubles du phtisique... Des peines sont prévues contre les médecins ou l'entourage, en cas de non application de la loi. En pratique, ces mesures sont le plus souvent allégées ou contournées[19].

D'autres estiment au contraire que la règlementation espagnole très stricte pourrait expliquer la faible importation de la maladie chez les amérindiens sous domination espagnole[20]. Frédéric Chopin, phtisique, doit quitter l'île de Majorque, rejeté par la population locale. À Rome, Chateaubriand ne peut louer un logement, à cause de son amie phtisique[14].

Dans les pays du nord, ces mesures ne paraissent pas compatibles avec les idées de liberté individuelle pour lesquelles on se battait, ni avec les libertés économiques d'une révolution industrielle en train de se faire. Aussi l'esprit dominant de l'époque est de réduire la phtisie à un domaine privé, strictement médical, en mettant l'accent sur la prédisposition héréditaire et la responsabilité morale plutôt que sur une police sanitaire collective[11].

Affiche de Alfons Mucha, 1896.

Les correspondances du XVIII^e siècle révèlent une nouvelle sensibilité au corps et aux maladies. Les nouvelles connaissances médicales se diffusent dans les milieux aisés, et on prête plus d'attention aux messages du corps, alors même que s'affirme l'individualisme. Par son évolution lente, la phtisie pulmonaire se prête à l'introspection[17].

Un mythe littéraire nait ainsi en Angleterre à la fin du XVIII^e siècle, proche de la nostalgie et du « spleen » :

« La phtisie est une variété du mal de vivre. Les jeunes romantiques, exilés dans le siècle, y trouvent une façon de paraître et une manière de disparaître. Les uns meurent de la poitrine, d'autres se suicident sous la lune sur une lande déserte »[21].

En France, dans la période qui suit le Premier Empire, le vécu de la phtisie devient un genre littéraire. La phtisie pulmonaire acquiert une représentation sociale. Elle n'est plus une métaphore de la vieillesse, mais la figure même du destin d'une vie entière. C'est l'image romantique du jeune homme ou de la jeune fille, nés dans le meilleur monde social, mais fragilisés par une maladie lente et incurable, et qui leur fait mener une vie intense jusqu'à leur fin tragique[17].

Les écrivains disputent aux médecins le portrait du phtisique, et souvent les médecins s'inspirent plus des textes littéraires que de leur expérience clinique[22]. Dans la première moitié du XIX^e siècle, la phtisie est une maladie qui semble frapper d'abord les âmes sensibles et les artistes. Dans sa correspondance, Gustave Flaubert critique les clichés du romantisme et accuse Lamartine d'« embêtement bleuâtres du lyrisme poitrinaire »[21]. Le sommet du genre paraît être atteint avec La Dame aux camélias (1848) d'Alexandre Dumas fils.

La phtisie, maladie sans espoir, est d'abord une maladie innommable. Les médecins la reconnaissent, mais de façon indéfinissable tant elle est multiforme. En 1848, une autorité en médecine légale comme Tardieu la décrit encore comme « un état cachectique particulier, caractéristique et distinct de tout autre...»[23].

Le mot phtisie n'est pas prononcé, on est fatigué de la poitrine ou malade des bronches. Face au malade, le médecin élude le diagnostic, mais il propose de changer d'air, d'aller à Biarritz ou à Nice. Face aux médecins, les malades font semblant, comme La Dame aux camélias : « J'ai l'air de les croire, c'est tout ce que je puis faire pour eux »[24].

Par des « mots pour le taire », les médecins protègent le secret de famille, car si la phtisie est une prédisposition héréditaire, sa non-révélation est importante sur le marché des mariages[24]. Dans Le Nœud de vipères de François Mauriac, dont l'intrigue se passe dans un milieu bourgeois au tournant du XX^e siècle, le personnage principal, après son mariage, apprend avec effarement que sa femme a choisi de l'épouser non pas parce qu'elle était attirée par lui, mais parce que ses chances de trouver un bon parti étaient pratiquement réduites à néant du fait que ses deux frères étaient morts de phtisie. Lorsque leur petite fille meurt du typhus, la mère insiste auprès du docteur pour qu'il fasse savoir à tout le monde que ce n'était pas une phtisie, et lorsque son mari tombe malade à son tour, elle lui prodigue des soins inattendus dont le personnage principal finit par comprendre qu'ils ont purement les mêmes motifs : la mère veut protéger la réputation de la famille, qui risque d'être soupçonnée d'atavisme, pour assurer l'avenir marital des deux enfants qu'il leur reste.

Au début du XIX^e siècle, la maladie se camoufle et le malade se cache. L'espace de la phtisie est alors celui de la chambre, cocon protecteur de l'intimité familiale. Plusieurs romans décrivent cette atmosphère calfeutrée d'extinction progressive, comme La Peau de chagrin (1831) de Balzac, ou Une page d'amour (1879) de Zola[25].

Le premier sanatorium, fondé en 1854, à Görberdorf, photographié en 1904.

Peu à peu, des idées hygiénistes s'imposent, en faveur de l'ouverture des fenêtres, des courants d'air, de la lumière et du soleil[25]. Après la pandémie de choléra qui touche Paris en 1832, la vie urbaine est vécue comme menaçante et pathogène. Pour ceux qui en ont les moyens, les voyages et l'éloignement redeviennent des moyens de santé. C'est le développement du thermalisme en France, surtout avec l'arrivée du chemin de fer[26].

Aux séculaires stations thermales, s'ajoutent les stations balnéaires : l'été les riches malades vont à Dieppe ou Trouville, l'hiver à Biarritz ou à Nice[26]. Dans la deuxième moitié du XIX^e siècle un nouveau type de cure apparait, spécifique pour les phtisiques, les « cures d'altitude ». Le premier sanatorium est fondé par l'Allemand Hermann Brehmer (de)(1826-1899) en 1854 à Görberdorf en Silésie. La Suisse suit rapidement l'exemple de l'Allemagne, avec son sanatorium le plus célèbre, celui de Davos en 1860[27].

À partir de 1863, le suisse Henri-Clermond Lombard (1803-1895) procède à des enquêtes statistiques sur le lien entre altitude et phtisie. Il soutient l'hypothèse de l'existence d'une zone d'immunité phtisique déterminée par l'altitude, la température et variant selon la latitude. Pour le cas de la Suisse, il situe cette limite vers 1500 m environ, au-dessus de laquelle la phtisie serait quasi absente, renforçant l'idée d'une « cure d'altitude »[28].

En 1879, Peter Dettweiler (de) codifie la cure en sanatorium, elle repose sur la cure de repos, la cure de silence et le gavage. Les phtisiques restent en permanence sur chaise longue en galerie ouverte, exposés à l'air ; le repos est total, musculaire, intellectuel et vocal ; enfin, les malades sont suralimentés de façon intensive en lait, œufs et viandes[29].

Par la suite, le « pouvoir immunisant des montagnes » n'a jamais été prouvé scientifiquement, mais le mythe romantique de la montagne régénératrice en sort grandi[28]. La vie en sanatorium est le sujet des « romans de sana » dont le plus célèbre est La Montagne magique (1924) de Thomas Mann.

L'unification des formes de phtisies, des écrouelles, des «tumeurs blanches» des os, et autres pathologies est postulé par Laennec, et confirmé par Pierre Louis dans ses Recherches anatomo-cliniques sur la phtisie (1825). Il existe une lésion caractéristique : les « tubercules » retrouvés au niveau des poumons et d'autres organes (digestifs, cerveau, reins, surrénales...). Les autres lésions, comme l'ulcère, ne sont que des différents stades évolutifs du tubercule. C'est la théorie uniciste de la phtisie, bientôt renommée tuberculose[30]^,[31]^,[32].

Cependant, cela reste discuté, car d'autres auteurs estiment que la réelle lésion pathologique n'est pas le tubercule, mais l'ulcère. De plus, Laennec qui s'affirme monarchiste et catholique, a du mal à convaincre dans un Paris libéral et anti-clérical[33]. En 1847, la théorie dualiste de l'allemand Rudolf Virchow (il existe deux tuberculoses différentes, dites lymphatique et inflammatoire) s'impose jusqu'aux années 1880[32].

Dans la première moitié du XIX^e siècle, de grands cliniciens de la phtisie comme Antoine Portal, Gaspard Laurent Bayle, ou Laennec soutiennent l'idée de la nature héréditaire ou constitutionnelle de la phtisie[30]. Celle-ci n'est pas contagieuse, puisqu'on peut approcher les phtisiques sans tomber malade[34].

De 1865 à 1868, Jean Antoine Villemin montre la possibilité de transmettre la maladie par inoculations de matière provenant de lésions tuberculeuses[30]. L'Académie de Médecine lui fait un accueil réservé, se montrant incrédule. Les discussions durent neuf ans, retardant d'autant l'entrée de Villemin à l'Académie[34].

En 1882, Robert Koch isole le bacille de la tuberculose, mettant fin au long débat sur l'origine et la contagion de la tuberculose[30], sans pour autant faire l'unanimité. Quelques auteurs sceptiques défendront encore, jusqu'au début du XX^e siècle, l'hérédité de la tuberculose[32] dans le cadre d'une théorie de la dégénérescence.

Au début du XIX^e siècle, il semblait logique d'attribuer la phtisie à la vie en milieu urbain, et à une prédisposition dès la jeunesse. L'attention pour les victimes fut d'abord pour celles des milieux aisés et cultivés, la phtisie fut une maladie « romantique »[14].

Un siècle plus tard, la maladie comprise comme tuberculose (maladie infectieuse contagieuse) est devenue une affaire d'hygiène publique. Elle touche d'abord les milieux pauvres et ouvriers, au même titre que l'alcoolisme et la syphilis, constituant les « trois pestes modernes » selon Jean-Alfred Fournier (1832-1914).

Finalement, la maladie n'était pas liée à l'urbain et à la jeunesse en tant que tels, mais à la pauvreté en milieu urbain (immigration d'origine rurale, logements vétustes et surpeuplés, travail des femmes et des enfants en usine poussiéreuses...). Cette attirance pour les villes était le fait de jeunes gens, et notamment de jeunes filles, les personnes âgées restant en milieu rural. À partir de la misère urbaine du début de l'ère industrielle, la tuberculose pouvait s'étendre aussi bien aux milieux aisés, qu'au milieu rural[14]^,[32].