Staphylococcus aureus résistant à la vancomycine

Trois classes de S. aureus résistants à la vancomycine ont émergé, qui diffèrent par leur sensibilité à la vancomycine : S. aureus intermédiaire à la vancomycine (VISA), S. aureus hétérogène intermédiaire à la vancomycine (hVISA) et S. aureus hautement résistant à la vancomycine (VRSA)[2].

Les souches de hVISA et de Staphylococcus aureus intermédiaire à la vancomycine (VISA) ne possèdent pas de gènes de résistance retrouvés chez Enterococcus. La résistance à la vancomycine semble avoir été acquise en deux phases. La première résulterait de l'épaississement de la paroi associée à une accumulation excessive de résidus acyl-D-alanyl-D-alanine (D-ala-D-ala), conséquence de mutations séquentielles[4]. Ces résidus sont la cible de la vancomycine et séquestreraient le peptide. Cette perte de sensibilité aurait mené à l'apparition d'un souche partiellement résistante nommée VISA (voir ci-dessus). La seconde phase serait quant à elle due à l'acquisition d'un opéron vanA à partir d'entérocoques VRE (Enterocccus résistants à la vancomycine)[10], menant à l'apparition d'une souche hautement résistante à la vancomycine, le VRSA[11].

La résistance forte à la méticilline et la résistance forte à la vancomycine sont pour le moment exclusives. Elles n'ont jamais été observées simultanément sur une souche donnée. Par contre les mécanismes biologiques de résistance ne sont pas, en théorie, mutuellement exclusifs, ainsi une nouvelle souche ayant les deux résistances simultanément est possible. Étant donné les forces sélectives impliquées dans les hôpitaux, cette émergence est fortement stimulée.

Le diagnostic du VRSA peut se faire grâce à la technique du disque de diffusion[12].

Pour les isolats ayant une concentration minimale inhibitrice (CMI) de vancomycine supérieure à 2 µg/ml, il convient d'utiliser une alternative à la vancomycine. L'approche consiste à traiter avec au moins un agent auquel le VISA/VRSA est connu pour être sensible par des tests in vitro. Les agents utilisés comprennent la daptomycine, le linézolide (nouvel antibiotique couvrant également le staphylocoque doré résistant à la méticilline, ou SARM), la télavancine, la ceftaroline ou encore la quinupristine-dalfopristine. Pour les personnes atteintes de SARM, en cas d'échec de la vancomycine, l'IDSA (Société des Maladies Infectieuses Américaine) recommande une forte dose de daptomycine, si l'isolat est sensible, en combinaison avec un autre agent (par exemple, la gentamicine, la rifampine, le linézolide, le TMP-SMX ou un antibiotique bêta-lactamine)[13].

À noter que le linézolide est un antibiotique très dispendieux et a comme effet secondaire possible la survenue de thrombophlébites.