Syndrome du défilé thoracobrachial

Plusieurs résections costales, effectuées avec succès, sont rapportées.

À la suite des publications d’Adson et Coffey^{[réf. souhaitée]}, la scalénectomie isolée est devenue la technique de choix.

Devant les échecs de la scalénectomie, les résections de la première côte connaissent un nouvel essor.

Plusieurs voies d'abord sont décrites presque simultanément :

• postérieure par Clagett^{[réf. souhaitée]} ;
• thoracique par Servelle^{[réf. souhaitée]} et
• axillaire par Roos^{[réf. souhaitée]} en 1966.

Le débat est relancé

• par Sanders en 1979[3],
• puis par Dale en 1982[4],

à la suite de la publication de complications graves liées à la résection de la première côte.

Ce débat demeurait d’actualité, ainsi que la question du choix de la voie d’abord, au moins chez les chirurgiens orthopédistes…

La traversée cervicothoracobrachiale peut être définie comme la succession de cinq espaces parcourus par les éléments vasculonerveux :

1. le défilé intercostoscalénique ;
2. le défilé préscalénique ;
3. le canal costoclaviculaire ;
4. le tunnel sous-pectoral et
5. le billot huméral.

C’est un espace prismatique triangulaire délimité par le bord postérieur du muscle scalène antérieur, le bord antérieur du muscle scalène moyen et la face supérieure de la première côte. L’obliquité de la face supérieure de la première côte dépend de la morphologie du sujet. L’angle supérieur du défilé est très étroit (souvent inférieur à 20°) et le bord inférieur est comblé par des fibres arciformes émanant des muscles scalènes antérieur et moyen, et se perdant sur le périoste costal. Les trois muscles scalènes forment une masse unique en haut, mais se divisant en bas pour faire place aux organes de passage.

Des anomalies de division musculaire expliquent la présence de formations musculaires qui peuvent rétrécir en permanence le défilé intercostoscalénique. On distingue :

• les muscles interpédiculaires supérieurs (entre le muscle scalène moyen et antérieur, 2 % des sujets) ;
• les muscles interpédiculaires inférieurs, correspondant au petit scalène de Winslow (présent chez 3 % des sujets) qui traverse les racines inférieures du plexus brachial ou s’interpose entre ces racines et l’artère sous-clavière.

L’artère et les troncs nerveux sont amarrés par trois types de ponts fibreux infra-artériels. Les premiers siègent au niveau de la berge interne du défilé. Ils relient les muscles scalènes antérieur et moyen. Cette formation n’adhère pas à l’artère. Les deuxièmes siègent au niveau de la berge externe du défilé. Ils sont très adhérents à l’artère. Les troisièmes sont plus constants, situés à l’intérieur même du défilé, ils fixent l’artère aux parois de ce dernier par un tissu cellulofibreux lâche mais ferme. La méconnaissance de ces éléments fibreux, lors des sections des insertions costales des scalènes ou des résections de la première côte sans artériolyse, rend insuffisant le geste curateur et peut même aggraver une éventuelle compression artérielle.

En effet, l’artère est alors sous-tendue par un anneau fibreux non amarré et soulevée par les muscles rétractés. De plus, les muscles scalènes tendent à se rapprocher une fois leurs attaches costales disparues. Des amarres fibreuses solidarisant les racines plexiques aux parois existent à tous les niveaux du défilé. Elles sont particulièrement denses à la partie haute du défilé. Il faut inciser cette expansion fibreuse pour découvrir et libérer les nerfs. Il existe également des attaches entre l’adventice artérielle, les muscles et le plexus brachial. L’artère sous-clavière chemine dans l’angle antéro-inférieur de l’espace interscalénique. Les troncs nerveux ont une disposition très variable. Ils sont presque toujours aplatis selon un plan frontal, et non pas cylindriques ; d’autre part, la racine C7 a tendance à se placer au-dessus de l’artère, la racine C8-T1 étant en arrière.

Le défilé préscalénique correspond au passage de la terminaison de la veine sous-clavière et se situe entre l’extrémité antérieure de la première côte, en bas, l’extrémité sternale de la clavicule doublée du muscle sousclavier et du tendon du scalène antérieur. Ce défilé se modifie considérablement avec les mouvements de la clavicule.

Ce canal est situé entre la face inférieure de la moitié interne de la clavicule et la face supérieure des segments moyen et antérieur de la première côte. Les variations du muscle subclavier conditionnent la forme de son orifice antérieur. Dans 25 % des cas seulement, il s’agit d’un muscle peu épais, cylindrique. Il se présente, le plus souvent, comme une véritable lame musculaire, débordant vers l’avant la face inférieure de la clavicule. Suivant son importance et sa longueur, le rebord tendineux inférieur du muscle transforme l’orifice antérieur du canal costoclaviculaire en un orifice ostéotendineux pratiquement indéformable et vulnérant pour les éléments vasculonerveux qui viennent à son contact. Le canal costoclaviculaire est long et le muscle scalène antérieur glisse sous sa berge postérieure. Il est difficile de discerner une ligne de démarcation nette entre la berge externe du défilé intercostoscalénique et l’orifice postérieur du canal costoclaviculaire. Le canal costoclaviculaire est divisé en un compartiment antéro-interne lymphoveineux et un compartiment postéroexterne neuroartériel. Ces deux compartiments ont un diamètre très réduit avec de grandes variations liées aux mouvements de la clavicule. La veine est surtout comprimée dans le compartiment antéro-interne, entre le muscle sous-clavier et la première côte. Il existe en effet des adhérences constantes entre la gaine du muscle sous-clavier et la veine axillaire qui rendent celle-ci solidaire des mouvements de la clavicule. Il faut également noter la présence de valvules veineuses qui sont constantes et importantes, leur rôle hémodynamique pouvant expliquer en partie certaines thromboses veineuses du membre supérieur. Elles sont situées au croisement de la veine sous-clavière avec la première côte.

Le tunnel sous-pectoral est limité, en arrière, par la paroi dorsale de la fosse axillaire et, en avant, par le muscle petit pectoral. Dans 15 % des cas, le bord externe du muscle petit pectoral est fibreux, épais et peut former un arceau ou un rebord rectiligne agressif pour les vaisseaux. Les branches du plexus brachial cheminent avec l’artère et la veine axillaires dans un espace relativement large, comblé par un tissu cellulograisseux et ganglionnaire. Ce tissu de glissement peut manquer chez les sujets maigres ou longilignes.

En position indifférente, le paquet vasculonerveux occupe le grand axe du creux axillaire, demeurant ainsi à distance de la tête humérale. En abduction du bras, à partir de 90°, l’artère se plaque contre la tête humérale.

Ce mécanisme de compression intermittente, dynamique, serait à l’origine d’un nombre sous-estimé de complications artérielles du STTB[5].

L’âge joue un rôle évident, comme tendrait à le prouver la plus grande fréquence des compressions vasculonerveuses observées chez l’adulte jeune. La descente de la paroi antérieure du thorax, avec l’âge, entraînerait un déplacement postérieur et inférieur de la clavicule. De plus, la cage thoracique s’élargit transversalement à partir de la puberté, jusqu’à l’âge adulte. On constate également une convergence des deux mors de la pince costoclaviculaire.

La plus grande fréquence du syndrome de la traversée thoracobrachiale chez les femmes est plus difficile à expliquer. Il n’existe en effet que de discrètes différences dans les mensurations thoraciques entre les deux sexes. En revanche, l’imprégnation œstroprogestative chez la femme pourrait être responsable d’une laxité musculoligamentaire entraînant la chute de l’épaule.

Les variations selon le type somatique sont plus évidentes.

Chez les sujets longilignes, les clavicules sont nettement tombantes et le diamètre biacromial réduit, prédisposant ainsi aux syndromes de la traversée thoracobrachiale.

À l’inverse, chez les brévilignes, le thorax est large, les clavicules sont horizontales ; le risque de compression serait moindre.

Certains sportifs de haut niveau peuvent présenter un STTB, du fait de l’hypertrophie des muscles scalènes. C’est notamment le cas de nageurs de compétition.

Au repos, le paquet vasculonerveux franchit sans difficulté la traversée cervicothoracobrachiale ; il n’en va pas de même au cours des mouvements de la ceinture scapulaire et du membre thoracique. En abduction, la taille du canal costoclaviculaire diminue par rotation axiale de la clavicule, venant comprimer les éléments vasculonerveux contre la première côte.

Les éléments vasculonerveux qui traversent cette région n’ont qu’un jeu physiologique très étroit, qui est encore réduit en cas d’anomalie musculoligamentaire ou osseuse.

Certaines études anatomiques relèvent un taux d’anomalies de 70 %, mais elles ne sont pas toujours symptomatiques[6].

Les irrégularités de perforation de la masse scalénique par le pédicule vasculonerveux, déjà évoquées plus haut, expliquent les différentes possibilités de brides ou frondes interscaléniques pouvant passer dans le plexus brachial, au-dessus ou sous l’artère.

Elles correspondent aux brides de type IV de Roos.

Les faisceaux fibreux interscaléniques situés au-dessus de la première côte peuvent être particulièrement développés et se prolonger jusqu’à la jonction costo- ou chondrosternale, ce qui correspond aux brides de type VII et VIII de Roos.

Il s’agit, le plus souvent, d’un fort ligament transversocostal (type III de Roos).

Le pédicule vasculonerveux n’est menacé dans le compartiment externe qu’en cas de prolongement hypertrophique du ligament coracoclaviculaire.

Au niveau du compartiment interne, ce sont les anomalies du muscle sous-clavier, évoquées plus haut, qui peuvent être en cause.

De telles anomalies sont fréquentes (de l’ordre de 1 % des sujets) et sont en cause dans 10 % des STTB[7].

Présentes chez 0,6 à 5 ‰ des sujets, et bilatérales dans 50 % des cas.

On distingue deux grands types de côtes cervicales :

• les côtes complètes, se rattachant au manubrium sternal par un cartilage individualisé ou bien confondu avec celui de la première côte ;
• les côtes incomplètes, pouvant
  • présenter une extrémité libre qui flotte dans le creux sus-claviculaire ou
  • être prolongée en avant par un trousseau fibreux qui s’attache à la première côte.

En arrière, la côte cervicale peut être unie à la septième vertèbre par une articulation avec tête et tubercule costaux, ou par une soudure entre la vertèbre et la côte.

Dans le premier cas, la libération de la côte se fait par désarticulation, et dans le second par section osseuse.

Plus fréquentes (1 % des sujets) et souvent associées à une côte cervicale.

Présentes chez environ 3 % des sujets. L’anomalie la plus fréquente est l’agénésie de l’arc antérieur de la première côte. Elle s’accompagne d’une surélévation de la première côte agénésique, de trousseaux fibreux qui prolongent la première côte et, dans la moitié des cas, d’une néoarthrose C1-C2 qui réalise un tubercule volumineux et rétrécit encore le défilé. Les exostoses et les synostoses sont plus rares. Seule une minorité de ces anomalies devient symptomatique ; 5 à 10% des côtes cervicales seraient pathogènes. La mise en cause d’une anomalie osseuse congénitale dans les STTB varie entre 10 et 20 % selon les auteurs.

Sont plus rarement en cause : pseudarthroses congénitales de la clavicule ou surélévations congénitales de l’omoplate.

Une étiologie claviculaire n’est retrouvée que dans 0,5 à 9 % des séries de STTB. Il s’agit essentiellement des conséquences de traumatismes, cal vicieux ou hypertrophiques, pseudarthroses après fractures, ainsi que de luxations sternoclaviculaires ou acromioclaviculaires.

Exceptionnelles, elles sont publiées sous forme de cas isolés (tumeurs de la clavicule, hyperostose sternocostoclaviculaire ou encore ostéomyélite de la clavicule).

Le rôle favorisant ou déclenchant d’un traumatisme dans la survenue d’un STTB est signalé dans de nombreux travaux ; il varie entre 16 et 92 % des cas[8].

Les traumatismes minimes mais répétés peuvent avoir les mêmes conséquences.

En dehors des lésions osseuses déjà envisagées, on peut retenir le rôle des lésions musculaires (étirement, déchirure, hématome, désinsertion) évoluant vers une fibrose cicatricielle.

Le délai d’apparition de la symptomatologie peut toutefois être suffisamment long pour que la relation de causalité soit douteuse. Il se pose alors des problèmes médicolégaux et thérapeutiques qui doivent rendre prudent dans la conduite thérapeutique.

De nombreuses formations anatomiques sont ainsi susceptibles de provoquer des compressions vasculonerveuses.

Les syndromes de la traversée cervicothoracobrachiale apparaissent dès lors trop complexes pour être attribués à la seule première côte.

Plutôt que de procéder systématiquement à une résection costale, il faudrait tenter de définir, par des explorations dynamiques, les éléments anatomiques compressifs responsables de la symptomatologie, et proposer une chirurgie « à la carte »

La compression intermittente des structures vasculonerveuses provoque, le plus souvent, une symptomatologie dite « neurologique ».

Ce syndrome comporte alors des douleurs et des paresthésies du cou, de l’épaule, du bras, de la main, de la paroi antérieure du thorax et de la région interscapulo-thoracique. Il s’agit souvent de signes bilatéraux.

La symptomatologie n’est pas tronculaire à la différence de compressions du nerf ulnaire, au coude, ou du nerf médian, au poignet, à rechercher de principe, parfois associées.

La symptomatologie dépend du niveau de la compression radiculaire, avec distinction entre :

• STTB hauts impliquant les racines C5, C6 et C7, et
• STTB bas concernant plutôt les racines C7,C8 et T1.

Des céphalées, fréquemment décrites, ne doivent pas être trop rapidement mise sur le compte d’une « contracture secondaire des muscles trapèze et paravertébraux ».

Les symptômes sont déclenchés tantôt par des mouvements d’abduction et d’antépulsion prolongés, tantôt par la position allongée.

Il recherche des troubles sensitifs ou une amyotrophie, en fait rares.

La palpation de la fosse sus-claviculaire et du triangle inter-scalénique peut déclencher la douleur.

Un STTB est plus rarement le fait d’une compression artérielle qui, localisée et répétée, peut entraîner une sténose et parfois une dilatation post-sténotique ou anévrysme.

L’altération de la paroi artérielle provoque l’apparition de microembolies digitales, d’embolies tronculaires graves ou d’une thrombose de l’artère sous-clavière.

Elles comprennent la claudication intermittente du membre supérieur, les douleurs de repos de la main et des doigts, la pâleur et le refroidissement de ceux-ci, la présence d’hémorragie sous les ongles, d’ulcères ou de gangrènes digitaux.

Ces signes d’ischémie très évoluée (nécrose tissulaire!) sont, presque toujours, la conséquence d’épisodes emboliques multiples, à répétition (« épisodes »), qui peuvent être évités par un diagnostic précoce.

Moins de 5 % des ischémies aiguës du membre supérieur sont dues à un STTB[9].

Tous ces symptômes peuvent s’associer à un phénomène de Raynaud unilatéral, mais sans qu’un lien de cause à effet soit démontré.

Dans quelques cas, les symptômes du STTB peuvent avoir évolué jusqu’à ressembler à ceux d’une causalgie (dystrophie sympathique réflexe) avec vasospasme, œdème diffus et hypersensibilité.

Un STTB avec compression veineuse peut provoquer un œdème, une cyanose, une fatigabilité rapide de l’avant-bras à l’effort, en absence de toute lésion artérielle et des douleurs du membre supérieur.

Une compression chronique peut aboutir à une thrombose, avec d’éventuelles séquelles post-phlébitiques.

Ces différents syndromes, a minima, « nerveux », artériel et « veineux », se combineraient volontiers chez un même sujet.

L’examen clinique cherche à reproduire le phénomène de compression par les manœuvres classiques : Kalb, Roth, Wright…

L’abolition du pouls radial en inspiration forcée et rotation cervicale opposée met en évidence une compression artérielle. Elle est souvent positive en cas de STTB « neurologique ».

Elle aurait la meilleure valeur diagnostique. Il est demandé au patient d’ouvrir et de fermer les poings de façon répétée, les bras en position « haut-les-mains ». Le test, pour être positif, doit reproduire rapidement la symptomatologie.

Les examens doppler et échographique, artériel et veineux, statique et surtout dynamique, complètent cet examen. Aucun examen para-clinique ou d’imagerie ne peut se substituer au diagnostic clinique de STTB.

Les radiographies standards du rachis cervical et du thorax recherchent d’éventuelles anomalies osseuses.

L’angiographie en abduction permet de faire le diagnostic de compression, mais elle est surtout réservée à l’exploration des complications artérielles (sténoses, anévrisme).

La réalisation d’une tomodensitométrie (TDM) cervicale ou d’une imagerie par résonance magnétique (IRM) est généralement peu utile en cas de STTB neurologique.

Ces examens permettent le diagnostic différentiel de discopathie, de cervicarthrose, voire de lésion du système nerveux central (syringomyélie).

L’étude comparative des images du scanner spiralé et des constatations anatomiques montrerait une bonne corrélation anatomo-radiologique.

Les images d'IRM 3D seraient un apport utile pour mettre en évidence les compressions vasculaires (veineuses et/ou artérielles) en réalisant des séquences en manœuvres dynamiques[10]^,[11].

Mais un aspect de compression n’est pas toujours pathologique.

La phlébographie dynamique serait utile dans le bilan d’une compression veineuse.

Elle peut montrer des images de compression ou de sténose avec dilatation d’amont.

L’échographie endovasculaire donnerait des résultats comparables à ceux de la phlébographie, dans l’exploration des STTB veineux[12].

Ils représentent une aide au diagnostic en montrant des signes positifs (atteinte motrice des petits muscles de la main, diminution du potentiel sensitif distal du nerf ulnaire) et en éliminant des diagnostics différentiels (syndrome du canal carpien ou de compression du nerf ulnaire au coude).

Il en est de même pour les potentiels évoqués somato-sensitifs, qui permettent de mieux sélectionner les malades candidats à une intervention chirurgicale et d’en apprécier plus objectivement les résultats.

La principale limite des examens électrophysiologiques est de présenter un taux élevé de faux négatifs[13].

Le bloc anesthésique du muscle scalène sous contrôle électrophysiologique permettrait de mieux sélectionner les malades pouvant bénéficier d’une décompression chirurgicale[14].

Une part doit être accordée au bilan psychologique[15] que le diagnostic soit douteux ou non et que les examens électro-physiologiques soient “normaux” ou non.

Comme toujours en matière de « douleur », pure ou prédominante, les indications opératoires seraient posées avec une grande prudence[16], tenant compte de la « composante émotionnelle »…

De façon générale, et sauf s’il existe une anomalie osseuse ou une forme compliquée évidentes, l'intervention chirurgicale ne serait décidée qu'après échec d'une gymnastique rééducatrive « ouvrant » la ceinture scapulaire, par une kinésithérapie, au fait des problèmes que posent le STTB[17].

L’indication opératoire est posée assez aisément lorsqu’il existe des anomalies ostéoligamentaires ; ailleurs elle repose sur un faisceau d’arguments.

Dans tous les cas l’indication doit être prudente et retenue avec beaucoup de précautions dans les formes post-traumatiques.

Si la thrombose veineuse aiguë sous-clavière est vue précocement, elle peut être traitée par thrombectomie, fibrinolyse et/ou recanalisation[18].

Dans les formes chroniques, la reconstitution directe de la veine sous-clavière est souvent décevante.

Une éventuelle sténose veineuse résiduelle peut être traitée par angioplastie transluminale après la décompression chirurgicale.

L’intérêt d’une indication opératoire préventive controlatérale même en présence de signes de compression veineuse modérés n’est pas prouvé.

La zone pathologique est réséquée et la continuité artérielle est rétablie soit par résection.

En l’absence de tension, ce qui est souvent le cas après résection de la première côte.

l’emploi de prothèse étant dangereux dans cette zone très mobile

Les tentatives d’embolectomies tardives et les pontages distaux sur les artères de l’avant-bras donnent des résultats décevants.

On peut alors avoir recours à une sympathectomie dorsale supérieure qui peut être réalisée par voie sus claviculaire.

Elle ou elles sont à choisir en fonction de quatre facteurs :

1. la symptomatologie prédominante,
2. les gestes qui doivent être associés (résection de côte cervicale, d’apophysomégalie, de trousseau ligamentaire, restauration artérielle ou veineuse, sympathectomie thoracique),
3. le morphotype (obésité et gros muscles rendant dangereuse la voie axillaire) et
4. l’expérience de l’opérateur.

Pour les formes plexiques basses, deux voies se discutent : sus-claviculaire et axillaire.

La voie postérieure peut être envisagée dans les récidives des manifestations nerveuses et dans les échecs d’interventions incomplètes menées par d'autres abords.

En cas de compression plexique diffuse, on peut être amené à associer les voies sus-claviculaire et axillaire.

Voie axillaire ou sus-claviculaire selon l’expérience de l’opérateur et en évitant la première chez le sujet musclé.

La voie sus-claviculaire est la plus utilisée pour faire la résection costale[15] et la réparation vasculaire.

Une courte voie sous-claviculaire peut être nécessaire, selon l’étendue de la lésion artérielle.

La résection costale est menée par une voie axillaire ou thoracique trans-pleurale.

La résection costale pourrait être menée par voie antérieure sous-claviculaire, de préférence pour certains à une voie axillaire, en raison du risque nerveux iatrogène moindre, surtout chez le sujet obèse ou musclé.

Cette voie serait particulièrement utile en cas de récidive veineuse après résection costale axillaire.

Il est possible d’utiliser une voie combinée sus- et sous-claviculaire.

La voie d’abord supra-claviculaire est plus facile à réaliser que la voie axillaire, surtout pour un opérateur débutant.

L’exposition des racines nerveuses, de l’artère sous-clavière et d’une éventuelle côte cervicale est meilleure que par voie axillaire.

En revanche, la résection de la partie antérieure de la première côte est plus difficile[19].

La voie sus-claviculaire doit donc être évitée dans les cas où la symptomatologie veineuse est prédominante.

Les traumatismes du nerf phrénique, les plaies veineuses et celles du canal thoracique sont plus fréquents par une voie sus-claviculaire que par voie axillaire.

Cette voie[20] d'abord permet un certain nombre de gestes associés, mais il faut souligner la relative difficulté de l’intervention pour un chirurgien peu habitué à cette voie.

Cette difficulté est majorée chez le sujet obèse ou musclé, ainsi qu’en présence d’une néo-arthrose entre les première et deuxième côtes ou entre une côte cervicale longue et la première côte.

Il est difficile, sinon impossible, de réaliser un geste vasculaire élaboré par cette voie.

Le traitement chirurgical du STTB expose à des complications rares mais graves qui ont été observées parfois entre des mains très expérimentées[21] :

• thrombose artérielle ou veineuse ;
• paralysie :
  • du plexus brachial,
  • du nerf phrénique ou
  • du nerf grand dentelé,
• hémothorax ;
• chylothorax…

L’opération ne doit être entreprise qu’avec un diagnostic certain et quand la kinésithérapie est inefficace ou inappropriée.

Aucun geste ne doit être effectué sans le contrôle de la vue.

Chez les sujets très musclés, la voie axillaire serait volontiers dangereuse, selon certains opérateurs (orthopédistes plus que généralistes ou vasculaires).

En cas de thrombose artérielle, l’emploi d’une prothèse est déconseillé dans cette région très mobile.

La fréquence des récidives serait de l’ordre de 10 % des cas[22]. Leur délai d’apparition varie de quelques semaines à plusieurs années après l’intervention.

L’excision complète de la première côte ou de la côte cervicale diminuerait l’incidence de ces récidives.

La ténotomie du muscle petit pectoral devrait faire partie du geste de décompression totale du STTB.

Le bloc du muscle scalène antérieur permettrait de mieux sélectionner les malades à réopérer.

L’intérêt d’une indication opératoire préventive controlatérale même en présence de signes de compression veineuse modérés n’est pas prouvé.

La prévention de ces récidives consiste[23]

1. à faire une résection extrapériostée de la première côte tout en laissant un moignon costal aussi court que possible,
2. à réséquer toutes les formations musculoaponévrotiques anormales,
3. à faire une hémostase parfaite et
4. à laver soigneusement la plaie avant la fermeture.

La limitation des mouvements de l’épaule et du bras pendant trois mois après l’intervention n’est plus recommandée par de nombreux auteurs et n’a fait l’objet d’aucune évaluation.