Tachycardie ventriculaire

La tachycardie ventriculaire est un trouble du rythme cardiaque secondaire due à une activation non contrôlée des ventricules cardiaques.
Sa dangerosité est due à sa mauvaise tolérance et au risque d'arrêt cardiaque, après fibrillation ventriculaire.

Tachycardie ventriculaire
Classification et ressources externes

électrocardiogramme d'une tachycardie ventriculaire
CIM-10 I47.2
CIM-9 427.1
DiseasesDB 13819
MedlinePlus 000187
eMedicine emerg/634  med/2367 ped/2546
MeSH D017180
Mise en garde médicale

Physiopathologie

La tachycardie ventriculaire est liée à la présence d'une voie de réentrée intraventriculaire. Une extrasystole ventriculaire peut ainsi pénétrer le circuit de la réentrée, provoquant une tachycardie ventriculaire soutenue (prolongée). Cette voie est souvent secondaire à une cicatrice d'un infarctus du myocarde ou d'une lésion de fibrose dans une cardiomyopathie.

Clinique

Le sujet ressent le plus souvent une tachycardie régulière à début brutal, généralement mal tolérée (avec collapsus, insuffisance cardiaque, malaise lipothymique, voire syncope).

Électrocardiogramme

L'ECG va montrer :

  • une tachycardie régulière ;
  • une dissociation auriculo-ventriculaire (les complexes QRS sont plus nombreux que les ondes P) ;
  • les complexes QRS sont larges (> 0,12 s) ;
  • des complexes de capture, liés à une activation supra-ventriculaire des ventricules : les oreillettes vont conduire aux ventricules et cela donnera des complexes QRS ayant la même forme que les complexes QRS lorsque le rythme est sinusal (rythme normal) ;
  • des complexes de fusion.

On parlera de tachycardie ventriculaire monomorphe si tous les complexes QRS sont identiques et de tachycardie ventriculaire polymorphe si les complexes QRS ont des formes différentes.

Une tachycardie ventriculaire non soutenue est une salve comprenant plus de 3 complexes et durant moins de 30 secondes et dont la fréquence est supérieure à 120/min[1]. Des définitions alternatives cependant existent, variant sur la durée ou sur la fréquence minimale[2]. Si la salve dure plus de 30 secondes, on parle alors de tachycardie ventriculaire soutenue. Si la fréquence est plus basse, on parle alors de « RIVA » (rythme idio-ventriculaire accéléré).

Causes

Il faut rechercher une cardiopathie sous-jacente :

Il faut également rechercher un facteur déclenchant ou favorisant :

Traitement

La prise en charge des troubles du rythme ventriculaire a fait l'objet de la publication de recommandations. Celles de l'European Society of Cardiology ont été mises à jour en 2015[3].

Traitement de la crise

En cas de crise de tachycardie, si la tolérance est médiocre, on utilisera le choc électrique externe. Si elle est bonne, on tentera une réduction médicamenteuse.

Traitement préventif

Le traitement de fond repose, dans la mesure du possible, sur le traitement de la cause (correction chirurgicale d'une maladie valvulaire, revascularisation en cas d'insuffisance coronarienne, correction d'une hypokaliémie…).

Si la cause n'est pas accessible à un traitement, la mise en place d'un défibrillateur automatique implantable se doit d'être discuté. Ce dispositif permet la détection d'une récidive de trouble rythmique et sa régularisation par la délivrance d'un choc électrique par une électrode située à la pointe du ventricule droit.

Un traitement médicamenteux peut être associé. Ce sont essentiellement les bêta-bloquants qui sont utilisés, réduisant substantiellement le nombre de crises mais pas de manière suffisante si l'atteinte du muscle cardiaque est importante. Une alternative est l'amiodarone.

Dans certains cas (tachycardies ventriculaires récidivantes et monomorphes, c'est-à-dire, issues, à chaque fois, de la même zone du ventricule et suffisamment bien tolérée à moyen terme), une ablation par radiofréquence peut être proposée[4]. La zone ventriculaire responsable est déterminée au cours d'une exploration électrophysiologique, le patient étant en tachycardie ventriculaire (d'où la nécessité qu'elle soit bien supportée). Elle est cautérisée et circonscrite par une sonde dont l'extrémité est chauffée par un courant de radio fréquence. L'examen est aidée par un système de cartographie tridimensionnelle du cœur. Cette technique a une bonne efficacité mais le risque de récidive n'est pas éliminé et ne permet pas, en règle, de se passer de l'implantion d'un défibrillateur[5]. L'ablation en rythme sinusal est possible mais plus complexe.

Notes et références
    1. (en) Katritsis DG, Camm AJ, Nonsustained ventricular tachycardia: where do we stand?, Eur Heart J, 2004;25:1093-1099
    2. (en) Katritsis DG, Zareba W, Camm AJ, Nonsustained ventricular tachycardia, J Am Coll Cardiol, 2012;60:1993-2004
    3. Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac deathThe Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), Eur Heart J, 2015;36:2793-2867
    4. (en) Tung R, Boyle NG, Shivkumar K, Catheter ablation of ventricular tachycardia, Circulation, 2010;122:e389-e391
    5. (en) Kuck K-H, Schaumann A, Eckardt L et al. for the VTACH study group. Catheter ablation of stable ventricular tachycardia before defibrillator implantation in patients with coronary heart disease (VTACH): a multicentre randomised controlled trial, Lancet, 2010;375:31-40
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