Vol KLM Cityhopper 433

Le vol KLM Cityhopper 433 était un vol régulier entre Amsterdam aux Pays-Bas et Cardiff au pays de Galles, exploité par un Saab 340 de KLM Cityhopper, enregistré sous l'immatriculation PH-KSH, qui s'est écrasé lors d'un atterrissage d'urgence en 1994.

Vol KLM Cityhopper 433

Un Saab 340 de KLM Cityhopper similaire à celui impliqué dans l'accident.
Caractéristiques de l'accident
Date4 avril 1994
TypeAccélération inégale durant la remise des gaz amenant au crash
CausesDéfaut d'instruments de bord ayant mené à des erreurs de pilotage
SiteAéroport d'Amsterdam-Schiphol, Pays-Bas
Coordonnées 52° 17′ 26,16″ nord, 4° 44′ 59,28″ est
Caractéristiques de l'appareil
Type d'appareilSaab 340
CompagnieKLM Cityhopper
No  d'identificationPH-KSH
Lieu d'origineAéroport d'Amsterdam-Schiphol, Pays-Bas
Lieu de destinationAéroport international de Cardiff, Pays de Galles
PhaseAtterrissage
Passagers21
Équipage3
Morts3 (le commandant de bord et 2 passagers)
Blessés9
Survivants21

Géolocalisation sur la carte : Europe
Géolocalisation sur la carte : Pays-Bas

Avion et équipage

L’appareil impliqué était un Saab 340B immatriculé PH-KSH, qui avait effectué son premier vol en 1990[NASB 1],[1]. L'avion était propulsé par deux turbomoteurs General Electric CT7-9B et avait accumulé 6 558 heures au moment de l'accident[1],[2].

Le commandant de bord, Gerrit Lievaart, âgé de 37 ans, travaillait pour KLM Cityhopper depuis le 2 mars 1992. Il totalisait 2 605 heures de vol, dont 1 214 sur Saab 340[NASB 2]. L'officier pilote de ligne, Paul Stassen, âgé de 34 ans, travaillait pour la compagnie depuis le 27 janvier 1992. Il totalisait 1 718 heures de vol, dont 1 334 heures sur Saab 340[NASB 3].

Accident

L'avion a décollé de l'aéroport d'Amsterdam-Schiphol à 12 h 19[NASB 4]. Sur ce vol, le pilote en fonction (PF) était le commandant de bord[NASB 5]. Onze minutes après le décollage, à 12 h 30, les pilotes reçoivent une information du système de bord affirmant que le moteur numéro 2 (le moteur droit) souffre d'une faible pression d'huile[NASB 4]. Le commandant de bord a alors placé le moteur en mode ralenti (idle) afin de le préserver. Cependant, la jauge de pression d'huile indiquait toujours une pression au-dessus de 50 PSI, soit bien au-delà de 30 PSI (la limite minimale sur cet avion), ceci indiquant que l'avertissement était probablement faux[NASB 6].

Les pilotes n’ont jamais ramené le moteur sur un niveau de poussée supérieur et l'ont toujours laissé sur ralenti, même après avoir appris dans la checklist que l’arrêt du moteur n’était pas nécessaire dans ce cas. L'équipage a alors décidé de poursuivre le vol conformément aux recommandations du manuel de vol[NASB 6].

Alors que l'avion atteint le niveau de vol FL170 (17 000 pieds, soit 5 182 mètres), le Saab 340 ne peut plus poursuivre sa montée car le moteur droit ne fournit plus la puissance nécessaire (puisqu'il est sur ralenti) pour que l'avion poursuive son ascension. L’équipage a mal interprété le problème et l'a qualifié comme une défaillance du moteur droit et a lancé un appel d'urgence « pan-pan » demandant à rentrer sur l’aéroport d’Amsterdam-Schiphol[NASB 6].

Lors de l’approche finale, à une hauteur de 90 pieds, le commandant de bord a décidé de faire une procédure de remise des gaz car la vitesse n’était pas suffisante pour l’atterrissage. Il a donné plein gaz, le maximum de puissance, au moteur n ° 1, mais a apparemment oublié le moteur droit, qui était toujours au ralenti[NASB 7]. Cependant, comme le moteur droit était toujours sur ralenti, l'avion a viré à droite, a brusquement cabré, a décroché et a percuté le sol avec un angle de 80 degrés[NASB 8],[2]. Sur les 24 personnes à bord, 3 ont été tués dont le commandant et 2 passagers[3],[4]. Sur les 21 survivants, 9 ont subi des blessures graves, y compris le copilote[5]. En raison de l'amnésie causée par l'impact, ce dernier n'a pas pu se souvenir de l'accident[NASB 9].

Enquête

Localisation des blessures mineures, graves ou mortelles (en anglais).

Il s'est avéré que le voyant d'avertissement de faible pression d'huile moteur était allumé en raison d'un court-circuit dans l'interrupteur[NASB 10]. C’était le seul défaut technique survenu dans l’avion. En réalité, la pression de l’huile moteur ne posait aucun problème. De ce fait, les enquêteurs ont déclaré que l’accident a été causé par la conséquence des erreurs de pilotage[NASB 11].

Dans un premier temps, après avoir consulté le manuel de vol et la checklist associée au problème, les pilotes ont décidé de poursuivre le vol. Néanmoins, le commandant de bord n’a pas rétabli la poussée du moteur. La montée a donc été réalisée avec un seul moteur.

À une altitude de 17 000 pieds, la limite de puissance du premier moteur a été atteinte. Pour reprendre la montée, il aurait fallu rétablir la poussée du moteur n ° 2. Le problème aurait pu être résolu si le commandant de bord avait rétabli la poussée du moteur droit. Au lieu de cela, les deux pilotes en déduisent à une défaillance technique et décident de retourner vers leur point de départ[NASB 12].

Le Conseil aéronautique néerlandais (maintenant OVV) a enquêté sur l'accident. Le rapport final a été rendu public en octobre 1995.

En plus des erreurs d'interprétation de la panne et des erreurs sur l'utilisation des moteurs lors de la remise des gaz, le rapport dénonce aussi la gestion des ressources de l'équipage qui n’existait pratiquement pas, le commandant faisant presque tout le travail[NASB 13]. Enfin, les dossiers de formation du commandant de bord ont révélé qu'il avait échoué à deux contrôles de simulation de panne moteur et que, dans sa plus récente, il avait reçu une mention « standard moins », la note de réussite la plus basse[NASB 14].

En conclusion du rapport final, les enquêteurs ont indiqué la cause de l'accident comme étant :

« Une utilisation inadéquate des commandes de vol lors d'une remise des gaz asymétrique ayant entraîné une perte de contrôle[NASB 11]. »

Les facteurs contributifs suivants ont également été ajoutés[NASB 11] :

  • Compréhension insuffisante par l'équipage du système d'huile moteur du Saab 340B ;
  • Méconnaissance des conséquences d'une configuration d'aéronef avec un moteur au ralenti ;
  • Mauvaise gestion des ressources de l'équipage[NASB 11].

Cinq recommandations de sécurité ont été émises à la suite de l'accident et de la publication du rapport final[NASB 15],[2].

Médias

L'accident a fait l'objet d'un épisode dans la série télévisée Air Crash nommé « Une approche fatale » (saison 19 - épisode 3).

Références

(en) Cet article est partiellement ou en totalité issu de l’article de Wikipédia en anglais intitulé « KLM Cityhopper Flight 433 » (voir la liste des auteurs).

Rapport final, Netherlands Aviation Safety Board, 1995

  1. NASB 1995, p. 13.
  2. NASB 1995, p. 11.
  3. NASB 1995, p. 12.
  4. NASB 1995, p. 4.
  5. NASB 1995, p. 3.
  6. NASB 1995, p. 5.
  7. NASB 1995, p. 9.
  8. NASB 1995, p. 10.
  9. NASB 1995, p. 19.
  10. NASB 1995, p. 29.
  11. NASB 1995, p. 41.
  12. NASB 1995, p. 31.
  13. NASB 1995, p. 34.
  14. NASB 1995, p. 35.
  15. NASB 1995, p. 42.

Autres sources

  1. (en) Airfleets, « Saab 340 - MSN 195 - PH-KSH », sur www.airfleets.net (consulté le ).
  2. (en) Aviation Safety Network, « Accident description - KLM Cityhopper 433 », sur aviation-safety.net (consulté le ).
  3. (en) Mary Braid, « Crash pilot reported engine trouble: British woman among three dead as KLM aircraft comes down soon after take-off from Amsterdam » Le pilote avait signalé des problèmes de moteur : une Britannique parmi trois morts alors que l'avion de KLM s'écrase peu après son décollage d'Amsterdam »], sur www.independent.co.uk, The Independent, (consulté le ).
  4. (en) Associated Press, « Three Dead, 21 Hurt in KLM Crash Outside Amsterdam Airport » Trois morts et 21 blessés dans un accident de KLM à l'extérieur de l'aéroport d'Amsterdam »], sur apnews.com, (consulté le ).
  5. (nl) « Motorstoring niet enige oorzaak Drie doden en achttien gewonden bij crash in weiland bij Schiphol » La panne moteur n'est pas la seule cause, trois morts et dix-huit blessés dans un accident dans un champ près de Schiphol »], sur www.trouw.nl, Trouw, (consulté le ).

Voir aussi

Articles connexes

Liens externes

 : document utilisé comme source pour la rédaction de cet article.

  • (en) Netherlands Aviation Safety Board, Final report of the investigation into the probable causes of the accident with the KLM Cityhopper flight KL433, Saab 340B, PH-KSH at Schiphol, Amsterdam Airport on 4 April 1994 Rapport final d'enquête sur les causes probables de l'accident du vol KLM Cityhopper KL433, Saab 340B, PH-KSH à Schiphol, aéroport d'Amsterdam, le 4 avril 1994 »] (rapport no 94/05), Hoofddorp, Gouvernement des Pays-Bas, , vi-42 (OCLC 841732398, lire en ligne [PDF]). 
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