Vol KLM Cityhopper 433

L’appareil impliqué était un Saab 340B immatriculé PH-KSH, qui avait effectué son premier vol en 1990[NASB 1]^,[1]. L'avion était propulsé par deux turbomoteurs General Electric CT7-9B et avait accumulé 6 558 heures au moment de l'accident[1]^,[2].

Le commandant de bord, Gerrit Lievaart, âgé de 37 ans, travaillait pour KLM Cityhopper depuis le 2 mars 1992. Il totalisait 2 605 heures de vol, dont 1 214 sur Saab 340[NASB 2]. L'officier pilote de ligne, Paul Stassen, âgé de 34 ans, travaillait pour la compagnie depuis le 27 janvier 1992. Il totalisait 1 718 heures de vol, dont 1 334 heures sur Saab 340[NASB 3].

L'avion a décollé de l'aéroport d'Amsterdam-Schiphol à 12 h 19[NASB 4]. Sur ce vol, le pilote en fonction (PF) était le commandant de bord[NASB 5]. Onze minutes après le décollage, à 12 h 30, les pilotes reçoivent une information du système de bord affirmant que le moteur numéro 2 (le moteur droit) souffre d'une faible pression d'huile[NASB 4]. Le commandant de bord a alors placé le moteur en mode ralenti (idle) afin de le préserver. Cependant, la jauge de pression d'huile indiquait toujours une pression au-dessus de 50 PSI, soit bien au-delà de 30 PSI (la limite minimale sur cet avion), ceci indiquant que l'avertissement était probablement faux[NASB 6].

Les pilotes n’ont jamais ramené le moteur sur un niveau de poussée supérieur et l'ont toujours laissé sur ralenti, même après avoir appris dans la checklist que l’arrêt du moteur n’était pas nécessaire dans ce cas. L'équipage a alors décidé de poursuivre le vol conformément aux recommandations du manuel de vol[NASB 6].

Alors que l'avion atteint le niveau de vol FL170 (17 000 pieds, soit 5 182 mètres), le Saab 340 ne peut plus poursuivre sa montée car le moteur droit ne fournit plus la puissance nécessaire (puisqu'il est sur ralenti) pour que l'avion poursuive son ascension. L’équipage a mal interprété le problème et l'a qualifié comme une défaillance du moteur droit et a lancé un appel d'urgence « pan-pan » demandant à rentrer sur l’aéroport d’Amsterdam-Schiphol[NASB 6].

Lors de l’approche finale, à une hauteur de 90 pieds, le commandant de bord a décidé de faire une procédure de remise des gaz car la vitesse n’était pas suffisante pour l’atterrissage. Il a donné plein gaz, le maximum de puissance, au moteur n ° 1, mais a apparemment oublié le moteur droit, qui était toujours au ralenti[NASB 7]. Cependant, comme le moteur droit était toujours sur ralenti, l'avion a viré à droite, a brusquement cabré, a décroché et a percuté le sol avec un angle de 80 degrés[NASB 8]^,[2]. Sur les 24 personnes à bord, 3 ont été tués dont le commandant et 2 passagers[3]^,[4]. Sur les 21 survivants, 9 ont subi des blessures graves, y compris le copilote[5]. En raison de l'amnésie causée par l'impact, ce dernier n'a pas pu se souvenir de l'accident[NASB 9].

Localisation des blessures mineures, graves ou mortelles (en anglais).

Il s'est avéré que le voyant d'avertissement de faible pression d'huile moteur était allumé en raison d'un court-circuit dans l'interrupteur[NASB 10]. C’était le seul défaut technique survenu dans l’avion. En réalité, la pression de l’huile moteur ne posait aucun problème. De ce fait, les enquêteurs ont déclaré que l’accident a été causé par la conséquence des erreurs de pilotage[NASB 11].

Dans un premier temps, après avoir consulté le manuel de vol et la checklist associée au problème, les pilotes ont décidé de poursuivre le vol. Néanmoins, le commandant de bord n’a pas rétabli la poussée du moteur. La montée a donc été réalisée avec un seul moteur.

À une altitude de 17 000 pieds, la limite de puissance du premier moteur a été atteinte. Pour reprendre la montée, il aurait fallu rétablir la poussée du moteur n ° 2. Le problème aurait pu être résolu si le commandant de bord avait rétabli la poussée du moteur droit. Au lieu de cela, les deux pilotes en déduisent à une défaillance technique et décident de retourner vers leur point de départ[NASB 12].

Le Conseil aéronautique néerlandais (maintenant OVV) a enquêté sur l'accident. Le rapport final a été rendu public en octobre 1995.

En plus des erreurs d'interprétation de la panne et des erreurs sur l'utilisation des moteurs lors de la remise des gaz, le rapport dénonce aussi la gestion des ressources de l'équipage qui n’existait pratiquement pas, le commandant faisant presque tout le travail[NASB 13]. Enfin, les dossiers de formation du commandant de bord ont révélé qu'il avait échoué à deux contrôles de simulation de panne moteur et que, dans sa plus récente, il avait reçu une mention « standard moins », la note de réussite la plus basse[NASB 14].

En conclusion du rapport final, les enquêteurs ont indiqué la cause de l'accident comme étant :

« Une utilisation inadéquate des commandes de vol lors d'une remise des gaz asymétrique ayant entraîné une perte de contrôle[NASB 11]. »

Les facteurs contributifs suivants ont également été ajoutés[NASB 11] :

• Compréhension insuffisante par l'équipage du système d'huile moteur du Saab 340B ;
• Méconnaissance des conséquences d'une configuration d'aéronef avec un moteur au ralenti ;
• Mauvaise gestion des ressources de l'équipage[NASB 11].

Cinq recommandations de sécurité ont été émises à la suite de l'accident et de la publication du rapport final[NASB 15]^,[2].

L'accident a fait l'objet d'un épisode dans la série télévisée Air Crash nommé « Une approche fatale » (saison 19 - épisode 3).