Protection sociale aux États-Unis

Contrairement aux idées reçues, le sort des pauvres ne laisse pas indifférent aux États-Unis[9]. Un sondage effectué au début des années 1990 montrait néanmoins qu’à peine un Américain sur six pensait qu’il était du ressort de l’État de réduire les inégalités sociales[10].

Contrairement à l'État-providence européen, le modèle américain du welfare state fonctionne davantage aux aides sociales qu'aux sécurités sociales, aides qui ne sont versées qu'aux plus nécessiteux. Les entreprises assurent parfois leurs employés. Ainsi, les Big Three (General Motors, Ford et Chrysler) assuraient directement, en 2009, (santé et retraite) 2 millions d'employés ou de retraités[11].

En outre, la charité privée conserve une large importance : il y a plus de 650 000 associations caritatives aux États-Unis. Environ la moitié des lycéens sont inscrits dans des programmes d’intérêts généraux (appelés « community service »)[9].

En 2009, alors que la crise s'aggravait, 28 millions de personnes recevaient des food stamps, tandis que les programmes fédéraux alimentaires visant à nourrir les élèves après l'école voyaient leur fréquentation exploser[12].

• Le SSI (Supplemental Security Income) est attribué aux personnes âgées dans le besoin, aux aveugles et aux handicapés[15]. Au total, cette aide financière touche 6,6 millions d’Américains[2].
• l’OASDHI (Old-Age, Survivors, Disability and Health Insurance) est perçue par les retraités, les chômeurs, les handicapés et les veuves.

Weston State Hospital en Virginie-Occidentale.

En 2001, les dépenses de santé s’élevaient à 1 400 milliards de dollars, soit 14 % du PNB des États-Unis[22]. Celles-ci ont augmenté pour atteindre 16 % du PIB en 2007[23]. Si ces dépenses sont élevées, les résultats sont cependant moins satisfaisants que d'autres pays industrialisés[24]. Ainsi, les États-Unis étaient 15^e en 1997-1998 concernant les décès pouvant être évités (preventive deaths) et 19^e en 2002-2003, alors que le budget total augmentait[24]. Les preventive deaths incluent des décès dus, par exemple, à la rougeole, ou, quand ils arrivent avant l'âge de 70 ans, à l'épilepsie ou aux hernies[24]. Selon une étude du Commonwealth Fund (en) fondée sur des statistiques de l'OMS, près de 100 000 vies par an (soit 0,03 % de la population américaine) pourraient être sauvées si le système de santé fonctionnait comme en France, au Japon ou en Australie[24].

La plupart des Américains qui sont assurés le sont via leur entreprise (58 % des Américains en 2007[23]). À l'inverse, 37 millions de personnes n'étaient officiellement déclarés comme couverts chaque jour par une assurance maladie en 1998[25] ; leur nombre a augmenté sous l'administration George W. Bush (46,6 millions en 2005, soit 15,6 % de la population américaine)[14]. La plupart de ces personnes étaient entre deux emplois ou éligibles au programme de soins gratuits pour les personnes âgées (donc couverts mais non encore enregistrées dans ce programme, dont les bénéfices sont rétroactifs) ou encore présents dans le premier quintile des revenus. Ceux qui n'ont pas d'assurance maladie ont recours aux urgences, aux consultations des hôpitaux publics ou à but non lucratif, aux centres de santé communautaires, aux hôpitaux universitaires, qui offrent des soins gratuits[26]. En 2009, 80 millions d'Américains sur une population totale de 305 millions d'habitants n'avaient soit pas d'assurance santé, soit étaient sous-couverts[24].

Le Health Maintenance Organization Act de 1973 (en) a requis des entreprises employant plus de 25 salariés qu'elles offrent à ces derniers la possibilité de souscrire gratuitement à une HMO (Health maintenance organization). Outre les HMO, le Managed Care Organization (nom par lequel on désigne les systèmes d'assurance maladie) comprennent aussi les PPO (Preferred provider organization). Les HMO restreignent les soins de santé possibles à l'intérieur d'un réseau spécifique (d'hôpitaux, de médecins, etc.), tandis qu'avec un PPO, plus coûteux, il est possible de consulter où on veut.

Dans certains cas, il peut être difficile de s'assurer de façon individuelle lorsqu'on ne peut passer par l'entreprise, notamment en fonction de son état de santé au moment de la demande d'assurance[27]. Cela peut aussi coûter très cher (par exemple jusqu'à 2 000 dollars par mois pour la famille d'une avocate de 43 ans vivant en Pennsylvanie[28]).

Malgré les assurances privées, le coût des soins demeure prohibitif, en particulier en raison des franchises imposés par de nombreuses assurances. Selon le American Journal of Medicine (2007[29]), 62 % des faillites personnelles ont été provoquées, en 2007, par le coût des soins de santé; en 2001 (selon une étude faite sur cinq États[3]), cette proportion était de 46 %[3]^,[30]. Le nombre de faillites induit à cause de problèmes de santé a donc augmenté de 50 % entre 2001 et 2007[3]. La plupart de ces faillites ont touché des personnes des classes moyennes, ayant fait de bonnes études[3]. En 1981, 8 % des familles se mettant en faillite le faisaient après un problème sérieux de santé[3].

Le caractère privé des assurances-maladie a suscité d'importantes disparités, qui créent d'importants frais administratifs. Les assurances ne sont pas les mêmes en fonction de l’âge, de la profession, des ressources, du lieu, de la compagnie d'assurance, etc. C'est également la diversité qui marque les statuts des hôpitaux américains : hôpital public (dans les grandes villes, financé par les collectivités locales), hôpital privé, hôpital à but non lucratif (loi 501c), etc.

Peu d'États (Massachusetts[31], Hawaï) ont leur propre système de santé universel. Depuis 2000, l'Arizona a institué après un référendum d'initiative populaire une mesure de couverture médicale minimale pour les pauvres[32].

Outre ces assurances privées, l'État fédéral a mis en place, dans le cadre de la guerre contre la pauvreté initiée par le président Johnson, le Medicare et le Medicaid. Le Medicare, payant, s'applique aux retraités et aux handicapés. Similaire au Medicare, le Medicaid est réservé aux Américains les plus pauvres de tous les âges ; il est gratuit, financé par les États fédérés et subventionné par le gouvernement fédéral. Son financement diffère selon les États. En 2001, 33 millions d’Américains percevaient le Medicaid[2] ; ils étaient environ 40 millions en 2007[23].

Depuis 1997, il existe aussi un programme d'assurance-santé pour enfants (SCHIP ou State Children's Health Insurance Program)[33]. Ce système est géré par les États fédérés et a permis de diminuer le nombre d'enfants non assurés d'un tiers en dix ans[33]. En septembre 2007, le Congrès américain votait une rallonge du budget de ce programme, financée par la taxe fédérale sur le tabac[34]. Plus de 70 % des Américains soutenaient alors cette initiative, d'après un sondage effectué pour le journal The Washington Post et ABC[34].

La réforme de l'assurance santé voulue par le président américain Barack Obama est votée par le Sénat en novembre 2009 et par la Chambre des représentants le 21 mars 2010[35]. Elle contraint tous les Américains à souscrire une assurance avant 2014 sous peine d'amende[36]. Elle interdit aux assurances de refuser de les couvrir en raison de leurs antécédents médicaux[36]. Elle octroie une aide financière aux familles qui ont des revenus inférieurs à 88 000 dollars par an[36]. La réforme doit coûter 940 milliards de dollars (695 milliards d'euros) sur dix ans[36]. Son financement doit être assuré par des taxes sur les revenus élevés et la baisse des dépenses de soins[36].

Depuis 2017, au Texas, les avortements sont exclus des assurances maladie[37].

Le taux de mortalité maternelle aux États-Unis est le plus élevé des pays développés. En augmentation depuis les années 1980, il se situe en 2016 à 42,8 pour 100 000 naissances vivantes pour les Afro-Américaines. Pour les femmes blanches, le taux est moindre, mais élevé lui aussi : 12,5, contre 9,6 en France et 4 en Suède[38]. Selon la National Organization for Women, ce record tient à l’absence d’assurance-maladie pour de nombreuses mères[38].

• Elle peut donner lieu, dans certains cas, à deux tiers du salaire[17]. Voir Accident du travail aux États-Unis pour plus de détails.
• Invalides de guerre : depuis la Guerre de Sécession, le gouvernement fédéral octroie des pensions aux anciens combattants américains.

En 2005, le système des retraites procurait plus de la moitié de leurs revenus aux deux tiers des retraités des États-Unis[42]. Dans le système des retraites américain, il existe plusieurs régimes d’assurance :

• Social security : retraite fédérale instituée pendant le New Deal, calculée en fonction du nombre d’années travaillées, des cotisations versées et de l’inflation. À la fin des années 1990, le gouvernement fédéral dépensait 289 milliards de dollars pour le système des retraites obligatoires[43].
• Pensions : payées par les grandes entreprises et les administrations publiques : voir la loi ERISA (Employee Retirement Income Security Act) et fonction publique aux États-Unis.
• Retraite par capitalisation ou IRA (Individual Retirement Account) consiste en des plans d’épargne-retraite et des fonds de pension.
• Medicare est le système de soins pour les Américains âgés de plus de 65 ans. Le retraité paye une cotisation mensuelle de 135$ en 2019 (obligatoire) et, pour couvrir les petits soins non couverts, une petite cotisation supplémentaire assurance-maladie (facultative).
• Les retraités les plus pauvres reçoivent des aides fédérales complémentaires (l’OASDHI) et pour les soins (Medicaid, un régime gratuit qui remplace Medicare, le système payant).

Certains aspects du système d'aide sociale — en particulier les allocations versées au titre de l'AFDC — ont soulevé de nombreuses critiques depuis les années 1980, tandis que le système lui-même est devenu un enjeu électoral. Bien des Américains de la classe moyenne désapprouvent que l'argent de leurs impôts serve à entretenir des personnes qui, estiment-ils, ne sont pas disposées à travailler. Certains détracteurs, tel Lawrence Mead affirment que la dépendance à l'égard de l'aide sociale tend à devenir un état permanent qui se transmet d'une génération à l'autre[44]. Mais d'autres experts soutiennent qu'à moins de détruire les causes de la pauvreté — manque de formation et absence d'ouvertures — l'aide sociale demeure le seul rempart contre la misère absolue.

L'idée que les programmes sociaux ont tendance à piéger les pauvres (en particulier à travers les « trappes à inactivité ») et à les condamner à la dépendance en leur refusant la maîtrise de leur existence a fait redéfinir certains projets fédéraux. Ainsi, les locataires de logements sociaux ont désormais la possibilité d'en devenir propriétaires et d'en assurer la gestion et l'entretien. Le welfare a progressivement été transformé en workfare, bien que ce nouveau modèle ait lui aussi fait l'objet de critiques, certains parlant de « slavefare ».

Divers programmes conditionnels, conçus pour inciter à l'insertion dans le monde professionnel, ont été mis en œuvre dans les années 1980. L'aide sociale n'est alors versée qu'à condition que le récipiendaire satisfasse certaines obligations (assiduité scolaire, recherche d'emploi, travaux d'intérêt général, etc.). Le premier programme WIN (Work Incentive, mis en place à New York, date de 1967)[45]. En 1986, la Californie a mis en place le programme GAIN (Greater Avenues for Independence). Mais pour des raisons diverses, ces programmes n'ont rempli que de façon très modeste leurs objectifs[46]. Ainsi, sur 650 000 familles qui étaient au welfare au début des années 1990, moins de 2 000 effectuaient des travaux de workfare en échange des allocations perçues[46].

Le Family Support Act de 1988 marque ainsi un tournant[47], en mettant en avant une exigence de formation pour les récipiendaires de l'AFDC, et octroyant des subventions pour inciter les États à prendre en charge les enfants des mères, afin qu'elles puissent travailler[47].

On a aussi parlé de programmes Workfare, Learnfare, Wedfare[48]. Ainsi, depuis 1988, dans le Wisconsin, les allocations sont réduites si les enfants ne vont pas à l'école[48]. De même, au Wisconsin et dans le New Jersey, des allocations supplémentaires sont versées si les parents se marient, et au contraire bloquées s'ils ont de nouveaux enfants[48].

Un consensus s'est formé en 1996 en faveur d'une action élargie. Une nouvelle loi a reformulé l'aide sociale en remplaçant l'AFDC par le Programme d'assistance temporaire aux familles nécessiteuses (TANF), un système d'assistance alimenté par des fonds fédéraux, mais administré par les États. La loi limite en outre l'assistance à cinq ans, exige des adultes en bonne santé qu'ils travaillent au bout de deux ans d'allocations, supprime les indemnités accordées aux immigrants qui ne se sont pas fait naturaliser et n'accorde de bons alimentaires que pour une période de trois mois, sauf si les bénéficiaires travaillent. Le 22 août 1996 est signé le Personal Responsibility and Work Opportunity Act (« loi sur la responsabilité individuelle et le travail »). La Chambre des représentants décrit, dans son rapport de soutien à la loi, le système d'assistance publique comme contredisant les valeurs américaines que sont le travail, la famille, la responsabilité personnelle et l'autosuffisance[49]. Le sociologue Loïc Wacquant juge qu'elle « instaure le dispositif social le plus régressif promulgué par un gouvernement démocratique au XX^e siècle »[50].

En 2006, 47 millions sur 305 millions d'Américains n'avaient pas de couverture sociale[51].

Les républicains veulent annuler l'« Obamacare », qui avait augmenté le nombre de personnes couvertes par l'assurance maladie. Ils défendent également l'idée de réduire l’accès aux aides sociales pour les pauvres en les conditionnant au travail. Ainsi, les personnes pauvres sans emplois perdraient leur accès à la couverture maladie. Ou encore restreindre l’aide alimentaire accordée sous forme de coupons (food stamps)[52].

Selon l'universitaire américaine Ioana Marinescu « Il est vraisemblable que la pauvreté tue particulièrement aux États-Unis parce que les politiques d’assurance sociale et d’aide aux plus défavorisés sont parmi les moins généreuses parmi les pays riches[52]. »