Fistula enterovesical

La fístula enterovesical es una comunicación anormal entre el intestino y la vejiga, que normalmente están separados. “Fístula” es una conexión anormal entre un órgano, un vaso, y otra estructura; “entero” quiere decir intestino; y “vesical” se refiere a la vejiga. Las fístulas enterovesicales son muy raras y afectan más a las mujeres que a los hombres, quizás porque en las mujeres el útero y los anexos se sitúan entre la vejiga y el intestino. Son clasificadas, de acuerdo a la parte del intestino que está envuelta, en fístulas colovesicales, fístulas rectovesicales, fístulas ileovesicales, y fístulas apendicovesicales. La más común es la fístula colovesical que pasa entre el intestino grueso (colon) y la vejiga. Las fístulas pueden ser congénitas o adquiridas. Las fístulas adquiridas pueden ser causadas por infecciones, enfermedades intestinales inflamatorias como la diverticulosis o la enfermedad de Crohn, cáncer, un tratamiento con radiación, traumatismos, o cuerpos extraños, o pueden aparecer como una complicación después de una operación.^[1][2]

El sello distintivo (o sea, lo más característico) de las fístulas enterovesicales se puede describir como "síndrome de Gouverneur", a saber, dolor suprapúbico (encima del hueso pubis), orinar muchas veces (frecuencia), dolor al orinar (disuria) y sentir que se necesita defecar sin haber heces, con dolor y esfuerzo (tenesmo). Los síntomas pueden incluir salida de gases o de heces al orinar.^[1][3] La fístula se puede diagnosticar con exámenes de imágenes. El tratamiento en la mayoría de los casos es la corrección de la fistula con cirugía.^[1][2]

La fistula colovesical es cuando existe una comunicación anormal entre el segmento final del intestino llamado colon (intestino grueso) y la vejiga. La fistula es una comunicación anormal entre dos órganos que originalmente no tenían ninguna comunicación. Las fistulas entre el intestino y la vejiga se llaman fistulas enterovesicales (“entero” significa intestino y “vesical” se refiere a la vejiga) y se clasifican en fistulas colovesicales, fistulas rectovesicales, fistulas ileovesicales, y fistulas apendicovesicales de acuerdo al segmento intestinal envuelto. La fistula colovesical es la más común (70% de todas las fistulas). En la mayoría de los casos hay salida de gas o heces en la orina e infecciones urinarias repetidas o fuga de orina por el ano. El diagnóstico se hace con los síntomas y con exámenes radiológicos. El tratamiento depende de cada paciente y puede ser con antibióticos o con una operación. Vea una imagen del colon.^[1][2]

Normalmente, el sistema urinario está completamente separado del canal alimentario. Las fistulas pueden ser el resultado de:^[1][4][5]

• Una malformación presente al nacer (congénita) por la separación incompleta de los dos sistemas durante el desarrollo embrionario, cuando casi siempre hay también otra malformación congénita llamada ano imperforado;
• Infecciones;
• Inflamación, como la causada por una enfermedad intestinal inflamatoria llamada diverticulose o por la enfermedad de Crohn;
• Cáncer;
• Traumatismo o cuerpo extraño;
• Causa iatrogénica (después de una operación o como una complicación del tratamiento). 

La enfermedad diverticular o diverticulose es la causa más común de la fístula colovesical (50%-70% de los casos de fistula colovesical ocurren en personas con diverticulose). En la mayoría de los casos de diverticulose no hay ningún síntoma pero cuando hay complicaciones, como cuando los divertículos se inflaman (diverticulitis) puede haber la formación de fistulas (en más o menos 2% de los pacientes con enfermedad diverticular hay fistulas). Son más comunes en los hombres porque en las mujeres el útero y los anexos se sitúan entre la vejiga y el colon. La fistula debida a la diverticulitis es causada por la inflamación de los tejidos del colon que está en proximidad de la vejiga. Se cree que se formen cuando hay hoyos en la pared de partes del colon que están junto a la vejiga y que esos segmentos perforados se adhieren a la vejiga y se rompen causando la comunicación. Algunas veces también resulta de un absceso de un divertículo en el colon que rompe la pared del intestino y después la pared de la vejiga. Vea una imagen de la vejiga.

La fístula colovesical es más común entre el colon sigmoideo y la cúpula de la vejiga porque esta parte del colon esta próxima a la parte superior de la vejiga.

Las señales y síntomas pueden incluir:^[1]

• Dolor arriba del hueso púbico
• Aumento de la cantidad de veces que se orina
• Dolor al orinar
• Sensación de querer defecar aunque el intestino este vacío
• Infecciones urinarias
• Fuga de aire o gases por la orina (neumaturia) en 50%-60% de los casos
• Fuga de orina por el ano. 

Como comentado antes, hay fuga de gases por la orina en más de la mitad de los pacientes con fistula colovesical pero también puede ser causada por infecciones por organismos que producen gas como el Clostridium y las levaduras en la vejiga, especialmente en pacientes con diabetes o que se han hecho procedimientos en el tracto urinario. Ocurre más en pacientes con diverticulitis. La salida de heces en la orina es signo especifico de la fistula (presente en 40% de los pacientes). El flujo en la fistula ocurre más en la dirección del intestino a la vejiga.^[1][2]

El diagnostico se hace a través de los síntomas que el paciente tiene, la historia médica (como tener una enfermedad diverticular), los exámenes radiológicos y otros:^[5][6][7][8]

• Tomografía computadorizada de la fístula: Se puede ver la presencia de gas dentro del interior (lumen) de la vejiga, o  las vías de la fistula en sí, cuando se hace el examen con contraste.
• La fluoroscopia: Puede diagnosticar la enfermedad primaria como diverticulitis o enfermedad de Crohn.
• Examen de enema de contraste y la colonoscopia pueden ayudar en la evaluación de los estudios para la enfermedad del colon también.
• La cistoscopia es un examen que puede hacer el diagnostico en la mayoría de los casos. A veces se hace también biopsia para ver si hay alguna enfermedad en el intestino, cuando se sospecha de cáncer.
• La prueba de Bourne y el teste de semillas de amapola, se realiza examinando la primera muestra de orina espontánea después de dar al paciente las semillas. Si se encuentran partículas de las semillas en la orina la prueba es positiva y se puede hacer  el diagnóstico de una fistula, aunque no dice dónde está la fistula ni tampoco evalúa la pared del intestino.
• Administración oral de carbón activado, que cuando hay una fístula aparecerá en la orina en forma de partículas negras. Esta prueba no da ninguna información donde está la fístula, pero es útil para confirmar el diagnóstico en casos sospechosos.
• Administración rectal de colorantes vitales se ha recomendado para el diagnóstico de fístula colovesical oculta, sin embargo, el colorante puede ser absorbido y sale en la orina aunque no haya fistula realmente.

El tratamiento puede ser con antibióticos o con una operación en que se hace la retirada de la fístula y del segmento anormal del intestino. Estudios más recientes sugieren que se puede tener buenos resultados sin retirar el segmento del intestino y que esto se puede hacer por colonoscopia sin hacer una operación.^[1][2]

El tratamiento no quirúrgico de la fístula colovesical puede ser una opción en pacientes que no pueden tolerar la anestesia general o en pacientes que puede mantenerse con antibióticos por mucho tiempo y que no tienen muchas molestias. Por ejemplo, en pacientes con diverticulitis que no pueden ser operados se hace el tratamiento con antibióticos. En un estudio con 6 pacientes con fistula colovesical, los pacientes fueron tratados por 3-14 años y no tuvieron complicaciones. El cerramiento espontaneo de la fistula ocurre en más o menos en 50% de los casos de pacientes con diverticulitis. En estos casos algunos pacientes optan por no operarse. Aunque algunos estudios pequeños han sugerido que el tratamiento sin operación es bueno, no hay ensayos controlados todavía y es importante que se haga un seguimiento cuidadoso de cada paciente.^[1]