تفاعل كرب القتال

في عام 1915، صدرت الأوامر التالية للجيش البريطاني في فرنسا:فرنسا

في أغسطس 1916، قدم تشارلز مايرز استشارات نفسية للجيش. وضغط بقوة لضرورة إنشاء مراكز خاصة بالقرب من جبهة القتال، توفر علاجا يرتكز إلى:

• سرعة العلاج
• توفير البيئة المناسبة.
• اتخاذ تدابير للعلاج النفسي

كما استخدم التنويم المغناطيسي في العلاج، ولكن بنجاح محدود.

وفي ديسمبر 1916، تولى غوردون هولمز مسؤولية الجبهة الشمالية، وقطاع من الجبهة الغربية، والأخير كان الأكثر أهمية. وقد اتسم بصرامة بالغة جاءت ملائمة للعقلية العسكرية السائدة، ولذا حظيت وجهة نظره بقبول واسع. وبحلول شهر يونيو من العام 1917، تم إخلاء كافة الحالات البريطانية المصابة بـ «صدمة القذف» إلى مركز قريب للحالات العصبية، وتم توصيف الحالات باعتبار أنه لم يتم تشخصيها بعد ضمن الأمراض العصبية. «ولكن، بسبب عدم ثقة مساعدي الجنرالات في الأطباء، لم يتسن لأي مريض أن يتلقى عناية خاصة قبل إرسال النموذج ِAF 3436 إلى وحدته العسكرية وموافقة القائد على استيفائه.» ورغم أن هذا الإجراء أحدث تأخيرا في اتخاذ قرار العلاج، إلا أنه أظهر أن نسبة تتراوح من 4-10 بالمائة من الحالات المصابة بصدمة القذف خلال الحرب العالمية الأولى كانت «مضطربة» (لأسباب بدنية)، أما باقي الحالات فكانت لأسباب «عاطفية». وأسفر هذا عن إسقاط صدمة القذف كمرض حقيقي، وتم الغاؤها في سبتمبر من العام 1918.

خلال الحرب، أعدم 306 جنود بريطانيين بتهمة الجبن، وكان معظمهم ضحايا لمرض صدمة القذف. وفي 7 نوفمبر من العام 2006، منحتهم حكومة المملكة المتحدة جميعا عفوا مشروطا عقب الوفاة.

بدأ الضباط الأطباء في إبقاء الجنود داخل وحداتهم بسبب البطء في إنجاز النموذج AF 3436. وربما كان ذلك البداية العملية لمفهوم العلاج في موقع قريب من الوحدة. وكتب العقيد روجرز مايلي:

بدأ تطبيق مبادئ القرب والحالية والتوقع، المشار إليها اختصارا بـ PIE، على الحالات التي لم يتم تشخصيها بعد بالأمراض العصبية:

• * القرب proximity - علاج الحالات بالقرب من الجبهة ودوي القتال
• * الحالية Immediacy - علاج الحالات بدون تأخير أو انتظار لعلاج الجرحى جميعهم
• * التوقع Expectancy - التأكي على أن الحالات تتوقع العودة إلى الجبهة عقب فترة راحة واستعادة الحيوية

وقد اشتهر الضابط الطبي الأمريكي توماس دبليو سالمون بأنه مبتكر المبادئ الثلاثة PIE. ومع ذلك، فقد اكتسب خبراته الحقيقية من السفر إلى أوروبا والتعلم من الحلفاء ومن ثم إعداد برنامج علمي عن الدروس. وبحلول نهاية الحرب، كان سالمون قد أسس نظاما كاملا من وحدات وإجراءات، اعتُبر في ذلك التوقيت أفضل أساليب العلاج الدولية. وبعد الحرب، واصل جهوده في تثقيف المجتمع والجيش. وتقديرا لمساهماته، حصل على وسام الخدمة المتميزة.

لم تؤكد الدراسات عن رد فعل كرب القتال فعالية مقاربة المبادئ الثلاثية PIE، وثمة دليل على أنها لم تكن ناجعة في الوقاية من اضطراب كرب ما بعد الصدمة.

ويستخدم الجيش الأمريكي حاليا المبادي المطورة الأكثر حداثة والمشار إليها اختصارا بـ BICEPS:

• *الإيجاز
• *الحالية
• *المركزية أو الاتصال
• *التوقع
• *القرب
• *البساطة

أصدرت الحكومة البريطانية تقريرا أعدته لجنة مكتب الحرب للتحقيق في «صدمة القذف»، نُشر عام 1922. وتضمنت توصيات التقرير مايلي:

في المناطق الامامية

يجب ألا يسمح لأي جندي أن يعتقد أن فقدانه السيطرة العصبية أو العقلية يوفر وسيلة شريفة للهروب من أرض المعركة، وينبغي بذل كل جهد ممكن لمنع الحالات الطفيفة من مغادرة الكتيبة أو منطقة الفرقة، ويلزم اقتصار العلاج على توفير الراحة والطمأنينة لمن يحتاجون إليها، وتشجعيهم للعودة إلى خط الجبهة.

في المراكز العصبية

وعندما تكون الحالات متفاقمة لدرجة تتطلب علاجاأكثر تخصصا وتعقيدا، ينبغي إرسالها إلى أقرب مراكز عصبية من جبهة القتال لتكون تحت رعاية خبير في اضطرابات الجهاز العصبي. ولكن، ينبغي ألا يُطلق على مثل تلك الحالات إخلاء، حتى لا تترسخ فكرة الانهيار العصبي في عقل المريض.

في المستشفيات الرئيسية

وعندما يكون إخلاء الحالات إلى المستشفى الرئيسي ضروريا، ينبغي علاجها في مستشفى منفصلة أو أقسام منفصلة داخل مستشفى، وليس مع المرضى العاديين والجرحى. ويجب إعادة المرضى إلى المملكة المتحدة فقط في ظروف استثنائية، ومنها على سبيل المثال، الذين يرجح عدم قدرتهم على القيام بخدمات أخرى من أي نوع مع القوات في ميدان القتال. وهذه السياسة يجب أن تكون معروفة على نطاق واسع في الجيش.

أشكال العلاج

إن توفير أجواء ملائمة للاستشفاء هو أساس كل علاج ناجح، ولذا تكتسب شخصية الطبيب أهمية كبيرة. وأخذا في الاعتبار أن كل حالة من المصابين بعصاب الحرب يجب أن تتلقى علاجا على حدة حسب شدتها، فإن اللجنة تتفق مع الرأي القائل بإنه يمكن الحصول على نتائج جيدة في علاج أغلب الحالات عبر تطبيق طرق بسيطة للعلاج النفسي، منها على سبيل المثال التوضيح، والإقناع والإرشاد، وبدعم من وسائل بدنية مثل الاستحمام بغمر الجسد في المياه الساخنة ثم الباردة؛ والعلاج بالشحنات الكهربائية؛ وجلسات التدليك. وتعد راحة العقل والجسد أمرا حيويا لعلاج كافة الحالات.

وتؤيد اللجنة الرأي القائل إن إيجاد حالة من التنويم المغناطيسي أو النوم السباتي العميق ربما تكون مفيدة كوسائل للإيحاء أو إثارة خبرات منسية في حالات محددة، ولكنها في معظم الحالات ليست ضرورية، ويمكن أن تؤدي إلى تفاقم الأعراض حتى لبعض الوقت.

وهم لا يوصون باعتماد التحليل النفسي على نهج فرويد.

وفي حالة النقاهة، فإن إعادة التثقيف والانشغال الملائم بشؤون شيقة تعد من الأمور ذات الأهمية الكبيرة. وإذا تبين أن المريض لم يعد قادرا على مواصلة الخدمة العسكرية، يلزم بذل كل جهد ممكن لتوفير عمل مناسب له لدى عودته إلى الحياة المدنية.

العودة إلى جبهة القتال

ينبغي أن لا يعود الجنود إلى جبهة القتال في الظروف التالية:

(1) إذا كانت أعراض العصاب ذات طابع لا يمكن علاجه فيما وراء البحار، استشرافا إلى توظيفه في عمل مفيد خلال فترة لاحقة.

(2) إذا كان الانهيار حادا لدرجة تتطلب فترة طويلة من الراحة والعلاج في المملكة المتحدة.

(3) إذا كانت الإصابة هي عصاب القلق من النوع الحاد.

(4) إذا كان العجز هو الانهيار العقلي أو الذهان ما يستدعي العلاج في مستشفى للأمراض العقلية.

ومع ذلك، يذكر أن الكثير من تلك الحالات يمكن، عقب شفائها، توظيفها بفعالية في إحدى الخدمات العسكرية المساعدة.

ومما أثار المخاوف أن العديد من قدامى المحاربين البريطانيين كانوا يتلقون معاشات التقاعد ويعانون إعاقات مزمنة.

بحلول عام 1939، كان حوالي 120.000 من المحاربين البريطانيين السابقين قد تسلموا تعويضات نهائية عن إعاقات نفسية رئيسية أو يحصلون على معاشات - بنسبة حوالي 15 ٪ من الذين يتقاضون معاشات لإصابتهم بإعاقات. وكان نحو 44,000 آخرين يحصلون على معاشات لإصابتهم بـ «وهن القلب» أو متلازمة الجهد. وعلى الرغم من ذلك، فإن الإحصاءات لا تظهر الكثير، لأنه فيما يتعلق بتأثيرات الأمراض النفسية، كان المتقاعدون هم فقط بمثابة قمة جبل ثلج ضخم.

وكتب مراسل الحرب فيليب غيبس:

كان شيئا خاطئا. فقد ارتدوا مجددا ملابسهم المدنية، وبدوا أمام زوجاتهم وأمهاتهم مثل الشباب الصغار الذين ذهبوا إلى أعمالهم في أيام السلم قبل آب/أغسطس 1914. لكنهم لم يعودوا نفس الأشخاص. لقد تغير شئ بداخلهم. كانوا عرضة لأمزجة متقلبة، وانفعالات غريبة، وموجات من الاكتئاب الحاد تتناوب مع رغبة محمومة في الحصول على المتعة. كانوا رجالا يجنحون بسهولة للانفعال بعد أن فقدوا السيطرة على أنفسهم، واتسم حديث العديد منهم بالمرارة، وطغى العنف على آرائهم، وخيم عليهم الخوف.

كتب أحد الكتاب البريطانيين ما بين الحربين:

ينبغي أن لا تُمنح أعذار لترسيخ عقيدة بأن الإعاقة العصبية المغرضة تؤسس حقا للحصول على تعويض. وهذه مقولة صعبة. قد يبدو من القسوة أن نتعامل ببلادة واضحة مع أولئك المرجح أنهم عانوا خلال خدمتهم الوطنية معاناة حقيقية جراء مرض أصابهم من عمل العدو. ولكن لا شك إنه في النسبة الساحقة من الحالات، فإن المرضى يستسلمون إلى «الصدمة» لأنهم يحصلون على فائدة منها. إن منحهم هذه المكافأة لا يصب في نهاية المطاف لصالحهم لأنه يشجع النزعات الأضعف في شخصياتهم. إن الأمة لا يمكن أن ندفع لمواطنيها مقابل الشجاعة والتضحية، ولا تكافئ ضمنيا، في الوقت نفسه، الجبن وخيانة الأمانة غير الواعيين.

عند نشوب الحرب العالمية الثانية، كان معظم العاملين في الجيش الأمريكي قد غفلوا عن دروس العلاج المستقاة من الحرب العالمية الأولى. وفي البداية، جرى فحص طلبات المتقدمين وفق معايير صارمة، ولكن التجربة أظهرت في النهاية افتقارها إلى قدرة تنبؤية عظيمة.

ودخلت الولايات المتحدة الحرب في ديسمبر/ كانون الأول عام 1941. وتطلب الأمر الانتظار حتى نوفمبر/ تشرين الثاني من العام 1943، لانضمام طبيب نفسي إلى لجنة التنظيم في كل فرقة، ولم تطبق هذه السياسة في وحدة مسرح البحر الأبيض المتوسط حتى مارس/ آذار 1944. عام 1943 كان الجيش الأمريكي يستخدم مصطلح «الاستنفاد» باعتباره تشخصيا أوليا للحالات المصابة بأمراض نفسية، وكانت المبادء العامة للتعامل مع الحالات النفسية في الجيش قيد التطبيق. وكانت واقعة قيام الجنرال الأمريكي باتون بصفع جندي يعالج من مرض نفسي، في جانب منها، محفزة لتخطيط نظم علاج مسبقا قبل الغزو الإيطالي عام 1943. وبرزت أهمية تماسك الوحدة، والانتماء إلى الجماعة، كعامل للوقاية من الأمرض النفسية.

وعلى النقيض من الأمريكيين، فقد ترسخت الدروس المستقاة من الحرب العالمية الأولى بقوة في عقول الحكومية البريطانية. وكانت التقديرات الأولية تشير إلى أن القصف الجوي سيسفر عن مصرع 35.000 ألف شخص يوميا على أقصى تقدير، ولكن الحرب الخاطفة بأكملها خلفت 40.000 ألف قتيل. ولم تشهد الحرب سيلا من الانهيارات النفسية بين صفوف المدنيين كما كان متوقعا. وتوجهت الحكومة إلى الأطباء الذين شاركوا في الحرب العالمية الأولى للحصول على نصيحة حول أسلوب التعامل مع الحالات التي تواجه مشكلات. وكانت مبادئ العلاج المشار إليها اختصارا بـ PIE مستخدمة على نطاق واسع. ومع ذلك، قام الجيش البريطاني بتوظيف شباب من الأطباء النفسين المدربين على التحليل، نظرا لأن معظم الأطباء الذين شاركوا في الحرب العالمية الأولى كانوا مقدمين بالسن وغير ملائمين لأداء المهمة. وبدا أن أطباءالجيش «ليس لديهم تصور عن مفهوم الانهيار النفسي الناجم عن الحرب وكيية علاجه، على الرغم من أن العديد منهم شارك في حرب 1914-1918.» وأقيمت أول مستشفى لعلاج الأمراض النفسية ضمن قوة الشرق الأوسط عام 1942. ومع بدء تنفيذ العمليات العسكرية منذ الشهر الأول، تم تطبيق سياسة الاحتفاظ بالحالات المصابة لمدة 48 ساعة فقط قبل إعادتهها إلى الوطن، الأمر الذي تعارض بقوة مع مبدأ التوقع ضمن المبادئ الثلاثة للعلاج المشار إليها بـ PIE.

وفي مقابلة، قال الدكتور رودولف برينكشتاين ما يلي :

شهد تقدم الحرب ارتفاعا حاد في حالات الإصابة بالإجهاد من نسبة واحد في المائة من إجمالي عدد الحالات السريرية عام 1935 إلى نسبة 6 في المائة عام 1942. وعقب الحرب، أفاد طبيب نفسي ألماني آخر أنه خلال العامين الأخيرين من الحرب، كان ثلث الحالات السريرية في مستشفى «إنسن» Ensen تعاني من عصاب الحرب. ومن المحتمل أن تلك الحالات لم تكن تمثل مشكلة حقيقية، فضلا عن قصور إدراك المشكلة.

كان الموقف الفنلندي صوب «عصاب الحرب» قاسيا نوعا ما. واعتبر الطبيب النفسي هارلي فيدرلي Federley Harry، الذي كان يترأس الطب العسكري، أن صدمة القصف تؤشر على ضعف الشخصية ونقص الوازع الأخلاقي. وكان علاجه لعصاب الحرب بسيطا للغاية: تعريض المرضى لمضايقات وتحرشات طالما كانوا غير راغبين في العودة إلى الخدمة على جبهة القتال.

وفي وقت سابق، خلال حرب الشتا، تعرض عدد من الجنود المحاربين بالمدافع الرشاشة لاعتلالات نفسية، بعد أن أحبطوا هجمات فاشلة شنها الجنود الروس على مواقع فنلندية محصنة.

أضاف الإسرائيليون مبدأ البساطة إلى مبادئ العلاج الثلاثة المشار إليها اختصارا بـ PIE. ويعني ه>ا المبدأ أن المعالجة يجب أن تكون مختصرة وداعمة، ويتولاها الحاصلون على تدريب متقدم.

تتسم مهام قوات حفظ السلام بتوتراتها الخاصة عبر التركيز على قواعد للاشتباك تمثل تقييدا للأدوار التي تدرب عليها الجنود. وتشمل أسباب الإصابة بالتوترات في مشاهدة أو تجريب ما يلي:

• استمرار التوتر والتهديد من جراء الصراع.
• خطرالألغام الأرضية والأجسام المفخخة.
• الاقتراب الشديد من قتلى وجرحى بإصابات بالغة.
• تعمد سوء المعاملة وارتكاب الفظائع والتي قد تشمل مدنيين.
• القضايا الثقافية، ومنها على سبيل المثال، اتجاهات هيمنة الذكور على الإناث في ثقافات عدة.
• الانفصال وقضايا الوطن.
• مخاطر الإصابة بأمراض، ومنها فيروس نقص المناعة البشرية HIV.
• خطر التعرض للعوامل السامة.
• مشكلات المهمة.
• العودة إلى الخدمة.

ومن أبرز حالات الإصابة بـ «رد فعل كرب القتال» CSR أثناء عمليات حفظ السلام، الجنرال الكندي روميو دالير، قائد عمليات الأمم المتحدة في رواندا UNAMIR.وقد أجبر على مشاهدة حوالي نصف مليون من التوتسي وهم يُقتلون بوحشية في وقت عجز فيه عن التدخل لإيقاف الإبادة الجماعية في البلاد. ولدى عودته إلى كندا، ونتيجة لشعوره بالتقصير في أداء واجبه لمنع الإبادة، سقط ضحية لمشاهد الضحايا، وراودته فكرة الانتحار، حيث عثر عليه في يونيو/ حزيران عام 2000 في متنزه عام بالقرب من قناة أوتاوا ريدو، مخمورا عقب تناول جرعة كبيرة من مهدئ مضاد للاكتئاب. وسلطت تلك الواقعة الشهيرة الضوء على معاناة الجنود المشاركين في عمليات قتالية فرعية تتسم بالصعوبة، وأثارت وعي الرأي العار حول تفاعل كرب القتال (أو كما يطلق عليه الجمهور اضطراب إجهاد ما بعد الصدمة).

تتضمن أكثر تفاعلات الإجهاد شيوعا ما يلي:

يتفاوت معدل الإصابة با نسبة الضغط إلى سقوط ضحايا في المعارك يختلف مع شدة القتال. وفي الحرب الحديثة، حيث تتجسد مبادئ العمليات المستمرة، تتزايد التوقعات بارتفاع إصابات كرب القتال.

وتعتبر معدلات الإصابة بكرب القتال في الجيوش الأوروبية خلال الحرب العالمية الثانية والتي بلغت 101:1.000 سنويان منحازة، نظرا لاعتمادها على بيانات خلال العامين الأخيرين من الحرب، والتي شهدت تراجعا في تلك المعدلات.

• لمبرشت، فردهيلم وساك، مارتن، «مراجعة اضطراب إجهاد ما بعد الأزمة»
• ' الرسائل: الدروس المستفادة من الجنود؛ الإصابة بالإجهاد والانتشار العملياتي، مركز الجيش للدروس المستفادة، قاعدة كينغستون للقوات الكندية، الجزء العاشر، رقم 1، فبراير 2004.
• تاكوين، م. الجنون والعسكرية: تجربة أستراليا في الحرب العظمى. AMHP، سيدني، 2006.
• استرجاع الذكريات، بول بيرنز، الاستشارة في العمل 2007
• نزع السلاح، واقتلاع العنف: وثائقي عن الألغام الأرضية
• التعرض لهجمات بقذائف الهاون أصبح مهمة روتينية للقوات في أفغانستان

• West, Rebecca (1918)، The Return of the Soldier.
• Woolf, Virginia (1925)، Mrs Dalloway.
• Barker, Pat (1991)، Regeneration.
• Holden, Wendy (1998)، Shell Shock، (Channel 4 Books).
• Grabenhorst, Georg (1928)، Zero Hour.
• Roth, Joseph (1924)، Die Rebellion.
• مراجعة وثائقي نزع السلاح