Crisis hipertensiva

Las crisis hipertensivas se definen como aumento agudo de la presión arterial (PA) que puede producir alteraciones estructurales o funcionales sobre los órganos diana. Las cifras para definir crisis hipertensiva es de una presión sistólica mayor o igual a 180 mmHg y una presión diastólica de 110 mmHg de acuerdo a la última recomendación de Joint National Committe (JNC). Se subdividen en emergencias y urgencias hipertensivas. Las primeras implican un estado de mayor gravedad y peor pronóstico por la presencia de daño a un órgano blanco y la evidencia inminente de un rápido o progresivo deterioro a nivel neurológico, cardiaco o renal.[3] De igual manera, una crisis hipertensiva es la situación clínica derivada de un alza de la presión arterial, que obliga a un manejo eficiente, rápido y vigilado de la presión arterial, ya sea por los riesgos que implican las cifras tensionales por sí mismas, o por su asociación a una condición clínica subyacente que se agrava con ascensos discretos de la presión arterial.[4]

Existen dos tipos de crisis hipertensiva y el criterio para clasificarlas es el daño a órgano blanco:

• Urgencia hipertensiva: El ascenso de la PA no se acompaña de lesión aguda sobre órgano diana. El paciente puede estar asintomático o con síntomas inespecíficos (cefalea, mareo, ansiedad, etc) que en ningún caso pueden comprometer su vida de forma inmediata. Requiere el descenso de las cifras de presión arterial en las próximas 24-48 horas. Su tratamiento será oral y no suelen precisar asistencia hospitalaria. No es conveniente reducir las cifras de PA demasiado rápido, pues podría producir hipoperfusión en órganos diana. Las situaciones más habituales son la crisis asintomática idiopática, la HTA acelerada-maligna no complicada, HTA pre y postoperatorio y el abandono terapéutico.
• Emergencia hipertensiva: La elevación de la PA se asocia a lesión aguda de órganos diana que puede comprometer la vida del paciente de forma inminente. Requiere un descenso rápido de las cifras de PA (minutos-horas) con tratamiento específico preferentemente por vía parenteral precisando ingreso hospitalario (en planta o en UCI). Las formas clínicas de presentación más habituales son: el dolor torácico (27 %), disnea (22 %) y déficit neurológico (21 %). La mayoría de sujetos que presentan una emergencia hipertensiva son hipertensos conocidos con tratamiento antihipertensivo.

Entre otros términos asociados encontramos:

• Hipertensión maligna: Es otro término frecuentemente encontrado, se define como un síndrome caracterizado por elevación de la presión arterial acompañada de encefalopatía o nefropatía.[8] El término ha sido removido de los lineamientos del National and International Blood Presure Control y se prefiere el término emergencia hipertensiva.[7]
• Crisis hipertensiva falsa: Las falsas crisis hipertensivas consisten en cifras elevadas de TA que aparecen en distintas patologías, sin que la HTA determine la progresión del daño. Son fenómenos secundarios a la patología clínica inicial. En estos casos el tratamiento debe orientarse hacia la enfermedad original, ya que las cifras de TA se normalizarán una vez solucionada la causa.[2]

Ocurre aproximadamente en el 1 % de la población hipertensa, esta entidad es responsable de gran número de muertes en el mundo, debido a que es un factor de riesgo para numerosas enfermedades crónicas no transmisibles, planteándose que en individuos con tensión arterial por encima de 115/75 mmHg se dobla el riesgo de enfermedad cardiovascular (cardiopatía, nefropatía, enfermedad vascular cerebral, retinopatía y vasculopatía hipertensiva) por cada incremento de 20/10 mmHg.[1][9] Existen varios factores de riesgo asociados con la aparición de daño a órgano blanco secundario a HTA entre los cuales encontramos edad, sexo, obesidad el sedentarismo, hábitos tóxicos, ingestión excesiva de sal, control de la hipertensión, tiempo de evolución de la enfermedad, entre otros.[9] En un estudio realizado en el Hospital General Universitario, se examinaron 100 pacientes con daño a órganos diana entre los cuales predominó la cardiopatía hipertensiva con 47 casos (36,15 %), seguido de retinopatía hipertensiva con 43 (33,07 %), las enfermedades vasculares encefálicas con 18 (13,84 %), la neuropatía hipertensiva con 14 (10,76 %) y finalmente la vasculopatía periférica con 8 (6,15 %).[9]

La incidencia de crisis hipertensivas en el postoperatorio varía de acuerdo a la población examinada. Se ha demostrado que entre un 3 y un 35 % de los pacientes desarrollan hipertensión en el postoperatorio inmediato.[8][10]

Las crisis hipertensivas usualmente se presentan en enfermos con hipertensión arterial sistémica; sin embargo, también pueden ocurrir en enfermos en quienes la HTA es de reciente detección. Entre las causas más frecuentes de crisis hipertensiva encontramos las listadas en la tabla.

Los factores predisponentes son la herencia (los pacientes que tienen antecedentes heredo-familiares de hipertensión arterial sistémica tienen más probabilidades de padecer la enfermedad), la hipertensión arterial crónica no controlada y la suspensión del tratamiento antihipertensivo[3]

La hipertensión aguda severa puede desarrollarse de novo o complicarse de hipertensión esencial o secundaria. Los factores que condicen a un elevamiento súbito de la PA en pacientes con crisis hipretensivas no han sido aclarados aún. La rapidez del comienzo sugiere que existe un factor gatillo (un desencadenante) subyacente a la hipertensión existente,[11] en caso de pacientes no hipertensos que consumen drogas hipertensivas (p ej. cocaína) este puede considerarse como el factor gatillo. Se cree que las crisis hipertensivas inician por un incremento abrupto en la resistencia vascular.[12] Además de que se ha notado la presencia de natriuresis, lo que estimula la secreción de sustancias vasoconstrictoras por el riñón.[7][8]

Los pacientes hipertensos a menudo se presentan con pocos o ningún síntomas inespecíficos. La mayoría de los pacientes tienen persistente elevación de la presión arterial durante años antes de manifestar una urgencia hipertensiva. La sintomatología que presenta el paciente está relacionada directamente con el órgano blanco y varían de paciente a paciente.

Entre los signos y síntomas más frecuentes encontramos Dolor torácico (27 %), Disnea (21 %) y déficits neurológicos (20 %). Como se ha mencionado, casi no se observa daño a órgano blanco con PAD < 130 mmHg.[14] Se ha visto que el nivel absoluto de la presión arterial no es tan importante como la tasa de aumento. Por ejemplo, en pacientes con hipertensión de larga data, una PAS de 200 mmHg o PAD hasta de 150 mmHg pueden ser bien toleradas sin desarrollo de encefalopatía mientras que en niños y mujeres embarazadas, la encefalopatía puede desarrollarse con una PAD de 100 mmHg.[7][8][15]

El dolor de cabeza, la alteración de la conciencia y algunos signos leves de disfunción cerebral son las manifestaciones clásicas de la encefalopatía hipertensiva. La presencia de retinopatía avanzada con cambios arteriolares, hemorragias y exudados, así como edema de papila, se observan con frecuencia en el examen de fondo de ojo en pacientes con encefalopatía hipertensiva.

En el embarazo, la presentación de una paciente con preeclampsia va desde la presencia de manifestaciones leves hasta una enfermedad que amenaza la vida. Las características clínicas de la enfermedad grave son defectos de la vista, dolores de cabeza, convulsiones, alteración de la conciencia, accidente cerebrovascular, dolor intenso en el cuadrante superior derecho abdominal, insuficiencia cardíaca congestiva y oliguria. Este proceso se puede terminar mediante el alumbramiento. La decisión de continuar o terminar el embarazo debe ser realizado por el obstetra.[16]

El diagnóstico de las crisis hipertensivas es clínico o emocionales y la búsqueda de signos y síntomas se enfoca en evidenciar daño a órgano blanco.put

El médico debe tomar una decisión prospectiva sobre la etiología de los síntomas para determinar el manejo de la presión arterial. Si el dolor de un paciente hipertenso es en el pecho, posiblemente se trate de una angina de pecho, y puede ser necesario el control inmediato de la presión arterial a través de la terapia parenteral. Sin embargo, si el médico determina que el dolor no es cardiovascular, el paciente no necesita tratamiento inmediato para la elevación de la presión arterial. La evaluación del paciente determina el tratamiento necesario.

Las manifestaciones cardiovasculares de las crisis hipertensivas pueden incluir angina de pecho o infarto agudo de miocardio. Descompensación cardiaca puede conducir a síntomas de disnea, ortopnea, astenia, tos o edema pulmonar.[19] Una lesión severa en el riñón puede conducir a insuficiencia renal con oliguria o hematuria.[8]

La terapia de elección depende del tipo de crisis hipertensiva (urgencia o emergencia), por lo que es importante establecer un diagnóstico correcto. El objetivo primordial del tratamiento es evitar el daño sobre el órgano diana afectado y no específicamente regresar al paciente a cifras de PA normales. Tanto la velocidad como el grado de descenso de las cifras de TA depende del tipo de emergencia hipertensiva que presente el paciente.[2]

Se ha descrito que, como medida preventiva, el consumo de una dieta hiposódica en pacientes con hipertensión arterial establecida genera beneficios en su cuadro clínico.

• Hipertensión
• Retinopatía hipertensiva