Reproducción asistida

Se trata de sincronizar la ovulación con las relaciones íntimas de la pareja. Al paciente se le puede mantener su ciclo natural (no es sometido a estimulación) o ser inducida la ovulación de forma controlada mediante la administración de gonadotropinas.

No obstante, a pesar de la amplia aceptación e de este método en la población actual, es importante recalcar su baja efectividad. En la mayoría de los casos, consiguen generar en las parejas un alto grado de tensión y ansiedad por la incertidumbre y por el alto grado de exigencia y disposición continua de ambos miembros. Actualmente, existen evidencias de que el mantenimiento de entre 2 a 4 relaciones sexuales por semana, sin períodos de abstinencia en ninguno de los progenitores, es suficiente para coincidir con los días de ovulación femenina y alcanzar la fecundación. Esto, además, permitirá que las relaciones sexuales sean placenteras y consensuadas, aumentando la posibilidad de embarazo y disminuyendo la tensión y ansiedad en la pareja.

Está indicado en parejas con alergia a medicamentos o convicciones éticas o religiosas que les llevan a rechazar cualquier otra técnica de reproducción asistida que no sea natural.

Para evitar el seguimiento del pico endógeno de LH necesario en la técnica anterior, los médicos se adelantan con la administración intravenosa de 5000 UI de hCG en el momento en que se constata mediante ecografía la existencia de un folículo maduro ovulatorio. Tras la administración de 5000 y 10000 UI hCG, el folículo ovulará entre 37 y 38 horas más tarde. La hCG y la LH son hormonas muy similares ya que provocan y mantienen la luteinización. La hCG se elimina más lentamente y su actividad biológica es mayor (se requiere menos unidades). La LH produce menos complicaciones (síndrome de hiperestimulación, SHO) pero la presentación comercial impide usar miles de UI (15 y 30000 UI). Esta técnica permite un mayor control sobre el momento de la ovulación, lo que permite programar el coito (0 y 48 horas), la inseminación (24 y 48 horas) o la aspiración folicular (36 horas). De esta forma se facilita la planificación de la clínica y sobre todo del laboratorio FIV.

La inseminación artificial permite que la fecundación se realice de forma natural. Al introducir el espermatozoide en el útero, este debe buscar su camino hacia el óvulo maduro y fecundar por su propia cuenta, tal como ocurría en un embarazo tradicional. La gran diferencia y ventaja de la inseminación artificial es que el recorrido del espermatozoide es más corto y con menos riesgos.

Se entiende, por tanto, como la introducción médica del semen o esperma en la vagina de la mujer con la finalidad de conseguir una gestación. Esta vía recibe el nombre de 'inseminación artificial'. Normalmente, con esta técnica, de cada 100 ciclos de inseminación 13 resultan en gestación, y de cada 100 parejas que completan 4 ciclos, 60 consiguen gestación. De todos los embarazos conseguidos, un 15-20% son gemelares y otro 15% se malogran.

Para poder someterse a un ciclo de inseminación artificial se han de cumplir una serie de requisitos:

• Al menos una de las trompas de Falopio ha de ser permeable.
• El semen tiene que ser de buena calidad.
• Otros, como la edad de la mujer, duración de la esterilidad y los ciclos de inseminaciones anteriores.

Estos requisitos son esenciales para decidir si es conveniente realizar un nuevo ciclo de inseminación artificial o, por el contrario, sería más recomendable someterse a otra técnica más compleja como la fecundación in vitro o transferencia de embriones, la cual ofrecería más garantías de éxito.

Se distinguen dos situaciones según el origen del semen:

• Inseminación artificial homóloga o conyugal (IAH o IAC): el semen procede de la pareja. Se lleva a cabo la inseminación de manera artificial cuando hay alguna dificultad para que se deposite el esperma en la vagina de la mujer de manera natural (en el coito). Este caso puede darse debido a problemas de eyaculación precoz, vaginismo, impotencia o eyaculación retrógrada, entre otros. También puede recurrirse al IAH cuando la mujer presente malformaciones uterinas, moco cervical demasiado espeso, disfunciones ovulatorias, etc. O simplemente cuando la causa de esterilidad en la pareja sea desconocida (34% de los casos).
• Inseminación artificial con donante (IAD): el semen proviene de un donante anónimo. Se recurre a un banco de semen cuando el integrante masculino de una pareja heterosexual presenta azoospermia, enfermedad genética hereditaria o de transmisión sexual, cuando se trata de una pareja de lesbianas o la paciente es una mujer sin pareja y cuando ya ha fallado la técnica ICSI, ya sea por fallo de fecundación o por mala calidad de los embriones (genética o morfológica). La tasa de gestación de IAD, según los últimos datos publicados por el Registro de la Sociedad Española de Fertilidad es del 20% por ciclo.[3]

La inseminación intrauterina consta de tres fases:

• Estimulación hormonal del ovario, para aumentar el número de ovocitos maduros en caso de problemas de esterilidad por factor femenino.
• Preparación del semen, seleccionando y concentrando los espermatozoides móviles, lo que se conoce como capacitación espermática.
• Inseminación de la mujer, que se realiza en una consulta.

La fecundación in vitro (FIV) consiste en la extracción del ovocito femenino para fecundarlo fuera del organismo de la mujer con espermatozoides obtenidos previamente del hombre. Tras la fecundación, el embrión es transferido al útero. La FIV consta de seis fases:

• Estimulación del ovario para favorecer la maduración de los ovocitos.
• Extracción de ovocitos; en el caso de infertilidad femenina, se puede recurrir a la donación de ovocitos.
• Inseminación de los mismos, que puede producirse:
  • De forma clásica, poniendo juntos los ovocitos y los espermatozoides previamente seleccionados y tratados.
  • Mediante inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) en el caso de que los gametos masculinos presenten problemas de movilidad.
• Cultivo in vitro del embrión. Durante el periodo de cultivo, el embrión pasa por diferentes estados de desarrollo. Habitualmente los embriones permanecen en cultivo un total de tres días. En algunas ocasiones, es conveniente prolongar el cultivo de los embriones en el laboratorio hasta el estadio llamado de blastocisto (~5-6 días).
• Transferencia embrionaria; se puede realizar bien en el útero o en las trompas y tiene lugar por vía transcervical (a través del cuello del útero o cérvix), sin anestesia. Las tasas de embarazo con FIV e ICSI están alrededor del 50%, siendo superiores al 60% en el caso de donación de ovocitos. Hoy en día, gracias a la utilización de los incubadores las posibilidades de éxito en técnicas de reproducción asistida son un 20% mayores. Por otro lado, la progesterona es necesaria para la implantación y el mantenimiento de la gestación en los ciclos de FIV. Sabemos que niveles supra fisiológicos de estradiol (por la estimulación ovárica en ciclos de FIV) ejercen un efecto feed-back negativo sobre el eje hipotálamo-hipofisario, disminuyendo los niveles de LH y produciendo una luteólisis precoz del endometrio que obligará a realizar un tratamiento de soporte de fase lútea que nos permita mantener las mejores condiciones posibles para que se produzca la implantación y el mantenimiento del embrión.[4]
• Congelación y descongelación de embriones. Una vez que se ha transferido el número de embriones adecuado para cada caso, los embriones viables sobrantes se someten a un proceso de congelación, lo que permite conservarlos durante un tiempo. De esta forma, estos embriones están disponibles en el momento en que sean requeridos por la pareja. Las tasas de éxito con transferencia de embriones congelados son similares al resto de los tratamientos, superando el 40% y sin producir un aumento del riesgo de aborto o malformaciones.

Cada vez son más las parejas homosexuales femeninas que se someten a una fecundación in vitro, mediante el llamado método ROPA (Recepción de Ovocitos de la Pareja). De este modo, un miembro de la pareja puede gestar un embrión formado con el ovocito de su pareja y el espermatozoide de un donante de semen anónimo. Así, la maternidad es compartida, ya que el tratamiento se comparte entre ambas integrantes de la pareja. Una de las mujeres se estimula y cede sus ovocitos para el embarazo, mientras que la otra se somete a la transferencia y hace frente a la gestación y el parto.

En la actualidad, la reproducción asistida (in útero o in vitro) es una práctica muy común, aunque dependiendo de los centros, los resultados pueden cambiar.

En ocasiones, las enfermedades mitocondriales como el síndrome de Leigh (déficit de complejos I, III y IV de la cadena respiratoria mitocondrial), son las responsables de abortos recurrentes. Por ello, en Ucrania y en México se ha llevado a cabo la llamada FIV de tres progenitores o “terapia de remplazo mitocondrial”. Dicha técnica de reproducción asistida consiste en llevar a término embriones con el ADN nuclear de la pareja sometida a FIV, pero con el ADN mitocondrial de una tercera donante sana.[5] Concretamente, solo el 0,18% del ADN de la donante pasa al embrión y, aunque se transmite a las generaciones posteriores, no afecta a las características esenciales del individuo. Este proceso ha sido aprobado en Reino Unido y sigue el siguiente esquema:

1. Se fertilizan dos óvulos, uno de la madre y otro de la donante, con espermatozoides del padre.
2. Se retira el núcleo de los dos embriones resultantes.
3. Se sustituye el núcleo del embrión de la donante por el núcleo del embrión creado por los padres.
4. Se coloca el embrión resultante en el útero de la madre.

Pese a que tanto el bebé que nazca como su futura descendencia estarán libes de la enfermedad mitocondrial, la “terapia de remplazo mitocondrial” sigue estando prohibida o fuertemente restringida en muchas partes del mundo, incluida la mayor parte de Europa, Estados Unidos, Australia, Nueva Zelanda y Singapur, entre otros.[5]

La reproducción asistida avanza considerablemente en el campo de la tecnología, una de las mejoras más importantes y notables que existe desde hace años pero que no se ha podido aplicar por complicaciones técnicas, financieras y conceptuales son las incubadoras con tecnología Time-Lapse.

El sistema Time-Lapse es una técnica que se basa en los incubadores habituales que se utilizan en los laboratorios de embriología clínica añadiéndoles un sistema que captura imágenes. Esas imágenes, permiten obtener una gran cantidad de información de cada embrión en los diferentes momentos de su desarrollo. Además, se recogerán en formato cinematográfico generando un vídeo desde el inicio de la nueva vida.

Lo novedoso de este sistema es que permite conocer nuevos aspectos del embrión sin necesidad de sacarlo del incubador, llevando a cabo un control continuo de la evolución del embrión más personalizada y en tiempo real. Asimismo, permite conocer cual es el mejor embrión para transferir a la paciente y cuando es el mejor momento para hacerlo.

Esta técnica esta recomendada para todo tipo de pacientes que hayan experimentado un tratamiento de reproducción asistida de forma previa, pero es necesario señalar que obtendrán mejores resultados aquellas pacientes que generen un mayor número de embriones.

El sistema Time-Lapse cuenta con una serie de ventajas con respecto a otros incubadores, entre ellas podemos destacar:

• 'Mejora la selección embrionaria:' al ser un sistema de análisis de imagen, ofrece una serie de beneficios entre los que destacan las determinaciones exactas de las divisiones celulares (capacidad que tiene una célula de poder dividirse) y el poder conocer que existen períodos óptimos de división en los que los embriones cuentan con más de un 20% de posibilidades de implantación.
• 'Mejora las condiciones de cultivo y manipulación del embrión:' ofrecen la posibilidad de describir las características sin tener que sacar al embrión del incubador. Esto hace que se reduzca el estrés que dicho embrión pueda sufrir.
• 'Ofrece mayor información del embrión a los futuros padres:' el análisis de imagen permite confirmar ciertas observaciones críticas realizadas previamente.
• 'Aporta un registro cinematográfico sobre los inicios biológicos del futuro bebé:' este sistema proporciona imágenes y vídeos que capturan en el instantes del inicio de la vida.
• 'Aumenta las posibilidades de embarazo:' se evita sacar al embrión del incubador y por tanto su manipulación.

La gestación subrogada, subrogación gestacional o gestación en vientre de alquiler es una práctica de reproducción asistida por la que una mujer acepta gestar y dar a luz al hijo de otra pareja o persona soltera. Normalmente la gestante no tiene un vínculo genético con el niño que dará a luz, ya que este es fruto de una fecundación in vitro. Los padres pueden aportar el propio material genético (óvulo y esperma) o, en su defecto, se recurre a un donante de óvulos y/o esperma.

En España cualquier contrato de gestación por sustitución se considera nulo por ley.[6] Sin embargo, en países como, por ejemplo, Estados Unidos, Argentina,[7] Canadá, Australia, Reino Unido, Grecia, Portugal, Rusia, Ucrania o México, existe una legislación que regula esta técnica de reproducción asistida.

• Riesgos derivados de la estimulación: Síndrome de hiperestimulación ovárico. Se da durante la fase lútea del ciclo menstrual y consiste en una respuesta anormalmente alta de los ovarios ante la estimulación hormonal y que, además, es persistente en el tiempo. Se trata de una complicación derivada de los tratamientos hormonales de estimulación ovárica en reproducción asistida, principalmente relacionados con la administración de hCG. Los síntomas más destacados de este síndrome son la ascitis, el crecimiento ovárico y el dolor abdominal. La probabilidad de que ocurra una respuesta exagerada (hiperestimulación) con riesgo para una paciente es inferior al 1%, siendo la complicación más grave la torsión de ovarios, que puede desembocar en hemorragias internas.

• Los que derivan de la aspiración de óvulos: La aguja de aspiración puede producir lesiones en los órganos pélvicos provocando hemorragias, lesiones e infecciones en las estructuras pélvicas; así como ruptura de quistes endometriósicos e incluso osteomielitis vertebral.[8][9]

• Embarazo múltiple: La reproducción asistida lleva asociada altas posibilidades de embarazo múltiple, debido a que todavía son numerosas las parejas que deciden transferirse dos embriones. El embarazo múltiple es un riesgo tanto para la madre como para el hijo. La medicina reproductiva camina hacia el Single Embryo Transfer, es decir, hacia la transferencia de un solo embrión. De hecho las transferencias únicas han aumentado en el último lustro, sobre todo tras el éxito de la criopreservación ovocitaria y embrionaria, pero aun así queda mucho camino por recorrer. Algunos de los riesgos del embarazo múltiple son: preeclampsia, diabetes gestacional, hiperémesis gravídica, parto prematuro.

• La reproducción asistida puede producir alteraciones genéticas, malformaciones congénitas y riesgos a largo plazo en los niños producidos a través de ellas. Importantes estudios coinciden en señalar que existe un aumento significativo de los cariotipos1 con anomalías en niños concebidos mediante microinyección intracitoplasmática (entre 1,4% y 3,5%, según autores) comparado con los estimados para la población general (entre 0,3 y 0,4 por ciento).[10][11][12]

• Embarazos múltiples: En ciclos donde se transfieren dos embriones la probabilidad de tener un embarazo gemelar es del 6%. En ciclos donde se transfieren tres embriones la probabilidad de tener un embarazo gemelar es del 12% y de tener un embarazo triple es del 3%. Es importante llevar a cabo controles ecográficos y medir los niveles de estradiol para cancelar el ciclo de reproducción asistida mediante inseminación intrauterina en el caso de que se detecten más de dos o tres folículos ovulatorios. Un embarazo múltiple tiene importantes riesgos de salud tanto para la madre como para los fetos, y normalmente desemboca en un parto prematuro.

• El uso de la reproducción asistida ha provocado un aumento en la incidencia de embarazos ectópicos, placenta previa, riesgo de aborto y embarazo pretérmino.[8][12][13]