Trastorno por estrés postraumático

El TEPT (trastorno por estrés postraumático) se genera por una experiencia vivida durante la vida mucho tiempo atrás, un aumento tan grande de excitación que fracasa toda posibilidad de elaboración de rutas de escape. Entonces el psiquismo, al ser incapaz de descargar una excitación tan intensa, es incapaz de controlarla y ello origina efectos patógenos y trastornos duraderos.

El TEPT es el conjunto de los síntomas que aparecen como consecuencia de este hecho traumático.

Es una severa reacción emocional a un trauma psicológico extremo. El término TEPT engloba dos aspectos bien definidos: por una parte una respuesta de estrés que naturalmente es patológica, y por otra el trauma. Estrés es un concepto científico que alude a una respuesta inespecífica del organismo ante una demanda. Frente a un estresor el organismo responderá buscando la adaptación y el equilibrio (homeostasis).[2] El factor estresante puede involucrar la muerte de alguien, alguna amenaza a la vida del paciente o de alguien más, un grave daño físico o algún otro tipo de amenaza a la integridad física o psicológica, a un grado tal que las defensas mentales de la persona no pueden asimilarlo.[3] En algunos casos, puede darse también debido a un profundo trauma psicológico o emocional y no necesariamente algún daño físico, aunque generalmente involucra ambos factores combinados. Si una madre o un padre es afectado, el TEPT puede causar consecuencias negativas para la relación padres-hijo y el desarrollo del niño.[2]

Dos grupos de personas que se caracterizan por tener altos índices de trastorno de estrés postraumático son los veteranos de guerra y las personas abusadas sexualmente.

La comprensión científica del trauma psicológico ha presenciado una evolución constante desde el siglo XIX hasta la actualidad, diversos términos han sido acuñados en el esfuerzo por categorizar este fenómeno, así como múltiples teorías explicativas a menudo contrapuestas entre sí. En 1889, Herman Oppenheim un neurólogo alemán produce el término “neurosis traumática”, este padecimiento era explicado de manera organicista por cambios sutiles a nivel molecular en el sistema nervioso. A nivel sintomatológico se asociaban las alteraciones cardiovasculares con el trauma. Una explicación de causas biológicas funcionaba bien en los ambientes militares en los cuales tal concepción de la enfermedad facilitaba una explicación razonable a la otrora considerada mera cobardía. [4]

Pierre Janet propuso en 1904 que la apropiada categorización e integración de las memorias de experiencias pasadas le permite a las personas desarrollar esquemas cognitivos que los preparan para afrontar los retos subsecuentes; es entonces que cuando una persona experimenta emociones violentas y se ve incapaz de acomodarlas con los esquemas existentes, que se puede dar una especie de ruptura de la consciencia al no poder integrar la memoria de la experiencia. Fue así que nació la primera explicación de lo que hoy conocemos como TEPT, como una falla en la integración de la memoria debido a una excitación emocional extrema. Janet también observó que las personas traumatizadas reaccionaban ante los estímulos relacionados al trauma de manera que podría haber sido relevante en el evento original, pero que en la actualidad no poseía un valor adaptativo. [4]

Es precisamente en el contexto de la guerra donde surge el siguiente término destacable del “Shell Shock” descrito por Charles Samuel Myers en 1915 como una afección nerviosa derivada de la exposición constante al bombardeo de artillería por los soldados en el frente, este término perduraría hasta la segunda guerra mundial, periodo en el cual fue cuestionado al resultar también evidente que la sintomatología de este fenómeno no se observaba solo en soldados o veteranos lo cual puso en entredicho su etiología. En 1941 Kardiner publicó “Las Neurosis traumáticas de la guerra” donde habló del “Síndrome Traumático Patológico” en el cual las personas expuestas al trauma tenían una percepción alterada de sí mismos en relación con el medio ambiente, teniendo una fijación en el evento traumático, hábitos de sueño atípicos, irritabilidad crónica y reacciones desadaptativas. Además reconoció la diversidad en los orígenes del trauma y las dificultades para llevar a cabo una psicoterapia que pudiera hacer consciente la naturaleza del trauma al paciente en un intento de “sanar este trauma.[4]

El final de la segunda guerra mundial trajo como consecuencia el reto de dar tratamiento a millones de personas expuestas a eventos traumáticos. Resulta destacable el estudio de los supervivientes de campos de concentración dio origen al “Síndrome de campo de concentración” donde se observaron los efectos devastadores de estas experiencias traumáticas crónicas en la salud mental y física de las personas, así como la relación entre la falta de verbalización de los eventos traumáticos y la imposibilidad de procesarlos adecuadamente. Posteriormente tras algunas décadas de poco avance, es en el contexto del final de la guerra de Vietnam, además de diversos estudios científicos con personas traumatizadas en ambientes civiles, que finalmente en una serie de esfuerzos de la Sociedad Psiquiátrica Americana en 1980 se incluye el término Trastorno por estrés post-traumático dentro del El Manual de diagnóstico y estadístico de trastornos mentales tercera edición (DSM-III), incluyendo como criterios diagnósticos 27 síntomas comunes de las “neurosis traumáticas”. Este trabajo fue altamente influenciado por las investigaciones de Kardiner, civiles traumatizados y más de 700 casos clínicos de veteranos de Vietnam. [4]

Para la clasificación dentro del DSM-IV en 1994 se incluyeron una mayor cantidad de estudios científicos sistematizados para filtrar y refinar los criterios diagnósticos. [4]

Dentro del DSM-V publicado en 2013, se llevó a cabo una reconceptualización del trastorno, llevando de la categoría de trastornos de ansiedad a la nueva categoría de "Trastornos relacionados al trauma y estrés", además se agregaron, removieron y revisaron algunos de los criterios sintomatológicos, añadiendo además la detección de dos subtipos del TEPT: disociativo y pre-escolar. Este proceso constituyó un trabajo de 5 años por parte de 15 expertos en el tema cuyo objetivo fue refinar el diagnóstico del trastorno basándose en las evidencias científicas recopiladas desde la publicación del último manual. [5]

Una revisión sistemática de 40 estudios, llevados a cabo entre 1993 y 2017 en Estados Unidos, Reino Unido y Australia, evaluó los efectos del despliegue militar sobre la salud mental. Los resultados indican que el despliegue de operaciones tiene un efecto negativo sobre la salud mental del personal militar movilizado. Específicamente, en las evaluaciones realizadas después de 24 meses de la exposición, los efectos adversos son consistentes en todos los aspectos de la salud mental, especialmente en el TEPT. Esto sugiere que se deben aumentar los esfuerzos para detectar y tratar los trastornos mentales, ya que sus efectos pueden ser duraderos.[6]

Hay distintos tipos de TEPT, en concreto 5, los cuales tienen distintos efectos y por tanto distintos tratamientos:[7]

Estrés normal

•  Tener malos recuerdos.

•  Inhibición emocional.

•  Retracción social.

Es fácil de superar con un tratamiento adecuado

Estrés agudo (Grave)

Tiene un carácter grave por lo que necesita ayuda psicológica inminente.

•  Ataques de pánico.

•  Problemas para realizar la vida cotidiana.

•  Insomnio.

•  Desconfianza.

•  Dificultad para mantener las relaciones sociales, así como el auto cuidado y los trabajos.

Se da en personas con múltiples traumas o con un trauma extremadamente grave.

Sin complicaciones

Un solo evento traumático.

• Una fuerte aversión a situaciones de activación.

• Cólera.

• Bipolaridad.

• Ver de una manera distinta las relaciones sociales.

Se emplea la terapia cognitivo-conductual y no suele necesitar medicación.

Comórbido

Bastante común. Puede estar asociado con otros trastornos como:

• Abuso de sustancias.

• Depresión.

• Ataques de pánico.

• Ansiedad.

Tratarlo de manera conjunta.

Complejo/extremo

Es el más extremo y necesita máximo apoyo e intervención. Suele generar un trastorno límite de la personalidad.

Ocurre en casos de abuso físico, sexual, verbal o los tres juntos, de manera continua y en un periodo extenso de tiempo, suele pasar en familias rotas y normalmente durante la infancia.

• Imprudencia.

• Trastornos de la alimentación.

• Consumo de drogas.

• No poder gestionar las emociones.

• Dificultad para realizar las tareas cotidianas.

Los efectos pueden tener un gran impacto en la vida y el bienestar de la víctima de TEPT, los trastornos derivados de TEPT es mejor tratarlos en conjunto que de manera aislada.[8]

Factores de riesgo Generales:

• No tener una respuesta y actitud sana ante los problemas.

• Haber sido expuestos a traumas como el abandono o la violencia.

• Estrés excesivo.

• Formar parte del sexo femenino.

• Que anteriormente se sufriera de trastornos de ansiedad u otras enfermedades de salud mental.

Otros Factores:

• Genéticos: Se es más propenso a tener TEPT si en los antecedentes familiares/herencia genética hay casos de trastornos de ansiedad.

• Físicos:  El TEPT cambia la estructura del cerebro debido a unos químicos que provocan que no se puedan regular los estados de ánimo de las víctimas así como generar sentimientos de ansiedad.

• Ambientales: Que el TEPT aparezca depende mucho del sistema de apoyo que tenga el individuo, así como del entorno que lo rodee. Es así, como dichos elementos mencionados, brindarán la ayuda y capacidad de gestionar los sentimientos traumáticos.

Efectos:

Los efectos que mencionaremos tienen el carácter y potencia de cambiar, perjudicar y afectar distintas áreas de la vida cotidiana de una persona, causando un impacto permanente con el paso del tiempo en su bienestar:

• Disminución de las relaciones interpersonales.

• Dolor crónico.

• Problema de abuso de sustancias.

• Ideas suicidas.

• Conductas autolesivas.

• Intentos suicidas.

• Pérdida del empleo.

• Aislamiento social.

• Mal desempeño académico.

• Fracaso académico.

• Afectación del funcionamiento ocupacional.

• Otro padecimiento de salud mental.

• Discordia familiar.

Trastornos derivados:

El TEPT puede provocar la aparición de otros trastornos o se pueden tener ambos en un único diagnóstico.

Trastornos:

• Obsesivo-compulsivo.

• Depresivo.

• De pánico.

• De uso de sustancias nocivas.

• De ansiedad social.

• Fobias específicas.

Los diagnósticos oficiales existentes en las clasificaciones de mayor uso a nivel internacional (DSM y CIE) no incluyen una categoría que represente adecuadamente las múltiples consecuencias de la exposición crónica al trauma interpersonal temprano. Sin embargo, los clínicos que atienden tanto a adultos como a niños y adolescentes desde una perspectiva psicotraumatológica, notan que la profusión de síntomas de sus pacientes supera cualquier diagnóstico existente.

Un equipo de académicos liderado por el Dr. Bessel van der Kolk, presentó al Field Trial del DSM-V para la inclusión de un nuevo diagnóstico que podría echar luz a la complejidad de las presentaciones de niños expuestos a trauma crónico, el Trastorno Traumático del Desarrollo (TTD) que ha sido impulsado y avalado mundialmente por instituciones de adopción y acogimiento familiar,[9] ya que han encontrado una mejor diagnosis y prognosis de niñas, niños y adolescentes viviendo en centros de asistencia social o en procesos de adaptabilidad. [10]

El TEPT (trastorno por estrés postraumático) ha sido asociado a multitud de hechos traumáticos de diversa índole:

• Catástrofes naturales: terremotos, tsunamis, huracanes, incendios, erupciones volcánicas, deslizamientos de tierra, inundaciones, etc.
• Tragedias provocadas por la mano del hombre: guerras; atentados terroristas; asesinatos; agresiones físicas violentas; tortura; secuestro; diversas formas de abuso sexual; distintas formas de maltrato psicológico o emocional como el acoso laboral (mobbing)[11] y el acoso escolar (bullying).
• Accidentes y enfermedades: caídas, golpes, ahogamientos, atragantamientos; accidentes automovilísticos, aéreos, ferroviarios o navales (naufragio); derrumbamientos, explosiones, incendios; infartos repentinos,[12] muertes violentas de algún familiar, etc.

La prevalencia del trastorno por estrés postraumático tiene una relación directa con el grado de exposición a eventos estresantes traumáticos como los anteriormente descritos. Las personas pertenecientes a los grupos afectados pueden presentar TEPT en porcentajes de, al menos, un 15%.

Suele aparecer en sujetos que han ido al frente en la guerra o que han sido prisioneros de guerra, que han estado expuestos a ataques personales como asalto o violación, que han sido secuestrados o tomados como rehenes, que han sido torturados o han estado en campos de concentración, que han participado en accidentes automovilísticos (siendo el accidentado o habiendo sido testigos de la amputación de otra persona), que han presenciado un asesinato, que han visto cuerpos fragmentados en accidentes o en explosiones de bombas o trenes y que han presenciado o han sido víctimas directas de actos terroristas.[1]

En los niños, las experiencias sexuales inapropiadas para la edad (aunque no haya habido violencia o daño físico real, sino solo abuso) se incluyen entre los acontecimientos traumáticos que provocan el TEPT.[1]

Cuando el agente estresante es obra de otro ser humano el trastorno es de mucha mayor gravedad que cuando es producto de un acontecimiento natural.[1]

El trauma es la incapacidad de un sujeto para responder adecuadamente a la intensidad de un aflujo de excitaciones demasiado excesivo para su psiquismo producido por determinado acontecimiento experimentado.

El bloqueo de la actividad motriz externa (imposibilidad de reaccionar) aumenta la posibilidad del estrés postraumático. La función del yo es evitar estos estados traumáticos, tamizar y organizar la excitación recibida descargándola motrizmente o ligándola a pensamientos y palabras.

Esto es posible debido a la capacidad del yo para anticipar en su fantasía lo que va a ocurrir e ir preparándose para el futuro. Los hechos que no han sido anticipados y que son experimentados de una manera violenta e intrusiva originan grandes cantidades de excitación no controlada que las vuelven abrumadoras para el psiquismo. Esta excitación es excesiva en relación con la tolerancia del sujeto y su capacidad para controlarla y elaborarla psíquicamente.[13]

El trastorno por estrés postraumático es generado por los efectos patógenos duraderos que este incidente traumático provoca en toda la organización psíquica. Las probabilidades que tiene un incidente de producir un trastorno por estrés postraumático se hallan directamente relacionadas con su carácter de imprevisto.

El principal síntoma es el bloqueo o disminución de las funciones del yo y esto es lo que trae como consecuencia todos los demás síntomas. Este bloqueo se explica por la concentración de toda la energía psíquica disponible por el psiquismo en una sola tarea: el intento de controlar la abrumadora excitación psíquica invasora. La urgencia de esta tarea hace que todas las demás funciones yoicas queden relegadas, la emergencia domina completamente al sujeto. Eso genera toda clase de mecanismos de defensa del yo y de fenómenos regresivos.[13]

Casi todos los síntomas del trastorno por estrés postraumático son producto del bloqueo de las funciones perceptivas del yo: el embotamiento psíquico, la amnesia total o parcial, la reducción acusada del interés, la disminución de la capacidad para sentir emociones, las dificultades para concentrarse, el insomnio, la irritabilidad y la disociación psíquica.

El TEPT puede o no desarrollarse en una persona que ha estado expuesta a un acontecimiento traumático dependiendo de factores predisponentes individuales (vulnerabilidad) y de la naturaleza del evento traumático. A más traumático el acontecimiento, más probabilidades de que se origine, y a menos vulnerabilidad individual previa menos probabilidades de generarlo.

Entre los factores que contribuyen a su desarrollo están:

• La extensión en que el evento traumático afecta la vida íntima y personal del afectado.
• La duración del evento.
• El grado de vulnerabilidad ante la maldad humana: el TEPT es más probable que ocurra en eventos provocados por la mano del hombre que ante eventos naturales.

Los objetivos del tratamiento del TEPT (trastorno por estrés postraumático), van dirigidos a:

• Disminuir los síntomas.
• Prevenir complicaciones crónicas.
• Rehabilitación social y ocupacional.

El tratamiento incluye diversas modalidades psicoterapéuticas individuales, entre las cuales podemos destacar la cognitivo-conductual; también son de gran utilidad las terapias de grupo y de familia, y los grupos de autoayuda.[14]

El tratamiento recomendado actualmente para el TEPT incluye tres aspectos fundamentales: psicoeducación por los médicos de atención primaria durante las dos o tres primeras semanas tras la exposición al trauma, tratamiento psicológico y tratamiento farmacológico por los especialistas adecuados, sobre todo cuando tras este tiempo el paciente permanece muy angustiado, incapacitado funcionalmente, o aislado socialmente. [15]

El manejo farmacológico dependerá de los síntomas predominantes. Entre los medicamentos utilizados se cuentan los antidepresivos, ansiolíticos y estabilizadores del ánimo, entre otros. En algunas oportunidades pueden utilizarse los antipsicóticos atípicos. La prazosina ha demostrado eficacia para las alteraciones del sueño.[16] Los medicamentos más comunes en el tratamiento de TEPT son Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina y Venlafaxina. El tratamiento farmacológico no debería ser usado como tratamiento rutinario de primera línea. Debería considerarse un complemento a los tratamientos psicológicos.

Los tratamientos empíricamente avalados por el DSM IV (APA) en la categoría de bien establecidos son los siguientes:

• Tratamiento de exposición.
• Entrenamiento en inoculación del estrés.
• Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR). Si bien esta metodología está avalada por la APA, mantiene la advertencia de ser controvertida, ya que existen sospechas de que el movimiento ocular o "tapping" es una adición superflua a un tratamiento clásico de exposición. Se han encontrado efectos positivos más allá que no hacer nada o incluso una escucha activa del relato del paciente, pero no se han encontrado efectos diferentes de la terapia cognitivo-conductual tradicional.

El NICE (National Institute for Clinical Excelence, 2005) confirma los anteriores y añade la Terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma. La Terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma[17] es una variante de la Terapia cognitivo-conductual que incluye varias técnicas para ayudar al paciente a superar un evento traumático. Es una combinación de la terapia cognitiva que tiene como objetivo cambiar la forma en la que el paciente piensa y la terapia conductual que tiene como objetivo cambiar la forma en la que el paciente actúa. La Terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma ayuda al paciente a que acepte un trauma mediante la exposición a los recuerdos del evento. Estas intervenciones deben basarse en un manual validado, ofrecer en torno a 8-12 sesiones (y ampliar según la gravedad del caso), ser dirigidas por profesionales entrenados y bajo supervisión continua y deben incluir: la psicoeducación sobre las reacciones traumáticas, las estrategias para controlar la hiperactivación, los flashbacks y la planificación de ambientes seguros, el procesamiento y elaboración de los recuerdos traumáticos, el procesamiento de emociones relacionas con el trauma, incluida la vergüenza, ira, culpa y duelo, la reestructuración de los significados relacionados con el trauma vivido por el individuo, el entrenamiento en estrategias para superar las conductas de evitación, adoptar un enfoque para restablecer el funcionamiento adaptativo, contemplar la preparación para el final del tratamiento e incluir sesiones de refuerzo en caso necesario, antes fechas significativas.Estas intervenciones de la Terapia cognitivo-conductual incluyen:

• Terapia de procesamiento cognitivo.
• Terapia cognitiva para el TEPT.
• Terapia de exposición narrativa y expositiva.
• Terapia de exposición prolongada.

La Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR),[18] añadida a la lista del NICE, es un tipo de psicoterapia individual centrada en el trauma. Tiene como objetivo ayudar al paciente a reprocesar los recuerdos de un evento traumático. La terapia incluye sacar a la luz imágenes angustiantes relacionadas con el trauma, creencias y sensaciones físicas, mientras el terapeuta guía los movimientos oculares de un lado al otro. Se identifican las opiniones positivas de los recuerdos del trauma con la intención de reemplazar los que causan problemas. Al procesar esas experiencias, puede obtener el alivio de los síntomas del TEPT. Generalmente, la EMDR incluye de 1 a 3 meses de sesiones semanales de 50 a 90 minutos.

El método catártico:

Se trata de la descarga emocional del afecto vinculado al acontecimiento traumático. Esto es posible porque, en el momento del hecho, el sujeto reprime los recuerdos asociados al mismo, pero permanecen en el inconsciente. Los afectos no pueden reprimirse y se transforman en angustia, ansiedad y todos los síntomas del TEPT. El hecho traumático deja al sujeto sin palabras, en estado de choque.

La catarsis permite al enfermo recordar y objetivar verbalmente el acontecimiento traumático liberándolo así del excesivo afecto que lo convertía en patógeno. Cuando el afecto y la verbalización del recuerdo irrumpen al mismo tiempo en la conciencia se produce la abreacción. Si se libera el afecto ligado al recuerdo de un trauma se anulan sus efectos patógenos. El recuerdo antes reprimido, puede ser integrado ahora en una serie asociativa que permita la corrección del acontecimiento en la memoria del sujeto y desaparecen los síntomas por medio del uso de la palabra.[19]

Otro método novedoso dentro de las psicoterapias es el uso de realidad virtual. Entra dentro de las Terapias de exposición, consiste en exponer de manera gradual al paciente para lograr el procesamiento emocional, mediante la simulación que proporciona la realidad virtual. El Instituto de Investigación e Innovación en Bioingeniería (I3B) posee una larga trayectoria de investigación en el diseño de entornos y tecnologías de realidad virtual y aumentada, y en su aplicación a muy diversos ámbitos de la experiencia humana, entre otros, a la psicología clínica. A partir de este conocimiento, el I3B ha desarrollado para la empresa INDRA[20] una solución para el tratamiento del TEPT de aplicación para personas que han sufrido acontecimientos violentos, como las víctimas de violencia de género. El sistema permite diseñar y modificar el escenario para reflejar los cambios en el estado anímico de los pacientes, o el paso del tiempo, y utiliza objetos y símbolos que representan el trauma y permite elaborar un libro de la vida que el propio paciente va escribiendo con el fin de facilitar el proceso de cambio.

La Psicoterapia psicodélica con la sustancia MDMA está siendo estudiada para el tratamiento del trastorno por estrés post-traumático.[21][22][23][24][25]

La situación Sanitaria vivida durante el año 2020 a nivel mundial por el COVID-19 dio lugar a que un porcentaje del personal sanitario experimentara el síndrome de estrés post traumático debido a los escenarios a los que tuvieron que enfrentarse como los dilemas morales acerca de la elección de los pacientes que recibirán respiradores en las UCIs o el contagio de familiares y amigos, los cuales supusieron un fuerte impacto psicológico. Algunos de los síntomas que experimentaban eran pesadillas nocturnas, sensación de culpa y remordimiento, aislamiento del entorno familiar o miedo entre otros. A su vez, muchas de las personas que experimentaron este síndrome padecieron simultáneamente depresión y en menor porcentaje, trastornos de pánico.

Por otro lado, con relación al resto de la población, un estudio realizado en la Universidad de Málaga acerca del estrés post traumático durante el confinamiento, indica que las personas que habían sufrido COVID-19 y en especial de forma grave, padecen mayor prevalencia en síntomas de TEPT que aquellas que no lo sufrieron.

Durante el confinamiento y como medida de ayuda y apoyo a los profesionales y demás personas que sufrían estos trastornos, se puso a disposición de la población varias iniciativas como dispositivos de atención psicológica telefónica o guías de cuidado psicológico[26], además del apoyo psicológico mutuo.

• Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares
• Trauma psíquico
• Trastorno de ansiedad
• Trastorno por estrés agudo

• «Trastornos de estrés postraumático», artículo en el sitio web Saberpsicología.
• Tratamiento validados para el TEPT