Terapia cognitiva

Se pide al cliente completar una serie de reportes. Mediante el análisis de los resultados se evalúan los problemas actuales y pasados. Estos cuestionarios estandarizados evalúan depresión, ansiedad, emociones, toma de decisiones, personalidad, relaciones interpersonales, abuso de substancias y otros problemas. Dichos problemas pueden incluir postergación de las responsabilidades, autoestima, tristeza, inactividad, ansiedad, conflictos en las relaciones interpersonales, entre otros.

Conjuntamente el paciente y el terapeuta establecen una lista de metas a alcanzar y técnicas a aplicar.[6]

La terapia cognitiva utiliza frecuentemente la Psicoeducación que consiste en la explicación en forma breve del modelo teórico de trabajo, dándole al paciente información sobre sus problemas y padecimientos. Así, éste comprende lo que le ocurre y nota que el terapeuta también logra entenderlo en su padecer, lo que frecuentemente produce un aumento en la motivación que logra incrementar lo que llamamos adherencia. La psicoeducación es una obligación ética con el paciente, el terapeuta debe explicar en forma clara y sencilla el tratamiento a seguir.

Esta modalidad consiste en sugerir al paciente la lectura de libros que traten sobre sus problemas, así reforzará ciertos aspectos trabajados en el tratamiento, aumentar el compromiso y disminuir las ansiedades. No sólo deben sugerirse libros, sino películas o actividades que puedan resultar de utilidad clínica.

Algunas investigaciones muestran que los pacientes que se comprometen en realizar actividades de autoayuda tienen más posibilidades de mejorar. En conjunto con el terapeuta, el paciente puede desarrollar técnicas e intervenciones que le ayuden a manejar sus emociones y pensamientos negativos de formas más efectivas cuando no se encuentre en terapia. La Autoayuda refuerza el sentido de auto-efectividad.[7]

La funcionalidad es un concepto más bien cognitivo-conductual, ya que refiere al análisis funcional de la conducta. El análisis funcional cuenta con antecedentes en otras ciencias; por ejemplo, en la física y matemáticas para evadir discursos filosóficos de causalidad o desde la biología y economía para entender la utilidad o función dentro de un sistema. Ambos de estos antecedentes acontecen cuando se habla de funcionalidad en psicología.

Por ejemplo, enmarcado en cada marco teórico, estas distorsiones cognitivas pueden entenderse como pensamientos disfuncionales, pensamientos negativos automáticos o como creencias irracionales.

Así, desde este enfoque los pensamientos se consideran la causa de las emociones, y no a la inversa. “Pensamiento-emoción-consecuencia”, que emula el enfoque conductual “Antecedente-respuesta-consecuente”.

Si bien algunos autores han calificado a los pensamientos automáticos como “irracionales” o “ilógicos” las concepciones más actuales proponen sustituir estos términos por “disfuncionales” o “desadaptativos”. Siguiendo el postulado central de esta terapia, en tanto el hombre es un constructor activo de su realidad habría tantas realidades posibles como seres humanos, por lo cual los pensamientos no serían en sí mismos irracionales o racionales sino simplemente diferentes según que información se priorice o tenga por irrelevante.[1]

Existen sesgos cognitivos demostrados empíricamente; entre ellos, suelen encontrarse algunos prototípicos en la depresión, conocidos como tríada cognitiva. Paralelamente, experimentos con perros evidenciaron la indefensión aprendida. Este modelo cognitivo consiste en tres patrones cognitivos principales que inducen al sujeto a considerarse a sí mismo, su futuro y sus experiencias, de un modo idiosincrásico.

• El primer componente de la tríada se centra en la visión negativa del paciente acerca de sí mismo. Tiende a atribuir sus experiencias desagradables a un defecto suyo de tipo psíquico, moral o físico. Debido a este modo de ver las cosas, el paciente cree que, a causa de estos defectos es un inútil carente de valor. Por último, piensa que carece de los atributos esenciales para lograr la alegría y la felicidad.

• El segundo componente de la tríada cognitiva se centra, en el caso del depresivo, en interpretar sus experiencias de una manera negativa. A él le parece que el mundo le hace demandas exageradas y/o le presenta obstáculos insuperables para alcanzar sus objetivos. Interpreta sus interacciones con el entorno en términos de relaciones de derrota o frustración. Estas interpretaciones negativas se hacen evidentes cuando se observa cómo construye el paciente las situaciones en una dirección negativa, aun cuando pudieran hacerse interpretaciones alternativas más plausibles.

• El tercer componente de la tríada cognitiva se centra en la visión negativa acerca del futuro. La persona espera penas, frustraciones y privaciones interminables. Cuando piensa en hacerse cargo de una determinada tarea en un futuro inmediato, inevitablemente sus expectativas son de fracaso.

El modelo cognitivo considera el resto de los signos y síntomas, por ejemplo de un síndrome depresivo, como consecuencia de los patrones cognitivos negativos. Por ejemplo, si el paciente piensa erróneamente que va a ser rechazado, reaccionará con el mismo efecto negativo (tristeza, enfado) que cuando el rechazo es real. Si piensa erróneamente que vive marginado de la sociedad, se sentirá solo.

El Inventario de Depresión de Beck (BDI, BDI-II), creado por Aaron T. Beck, es un cuestionario autoadministrado que consta de 21 preguntas de respuesta múltiple. Es uno de los instrumentos más comúnmente utilizados para medir la severidad de una depresión. Las versiones más actuales de este cuestionario pueden ser utilizadas en personas de a partir de 13 años de edad. Está compuesto por reactivos relacionados con síntomas depresivos, como la desesperanza e irritabilidad, cogniciones como culpa o sentimientos como estar siendo castigado, así como síntomas físicos relacionados con la depresión (por ejemplo, fatiga, pérdida de peso y pérdida del apetito sexual). Existen tres versiones del BDI: la versión original, publicada en 1961; la revisión de 1971, con el título BDI-1A, y el BDI-II, publicado en 1996. El BDI es bastante utilizado como herramienta de evaluación de la depresión por profesionales de la salud y por investigadores en diversas áreas. El resultado del BDI no es suficiente para realizar un diagnóstico de depresión; se necesitan evaluaciones complementarias (entrevista psicológica/psiquiátrica, valoración del contexto psicosocial, etcétera), pero es una herramienta útil para verificación.

El desarrollo del BDI ha sido muy importante para la psicología y la psiquiatría, ya que permite un análisis menos categórico. También ha establecido un principio seguido en su desarrollo por otros cuestionarios autoadministrados, que los reactivos pueden recabarse directamente de los pacientes y a partir de ellos sugerir teorías, y no como ocurría antes: desarrollar un instrumento a partir de una teoría que podría no ser válida.

Este instrumento se utiliza mucho en investigación. Buscando en PubMed se encuentran 3209 artículos revisados que han utilizado este inventario para medir la depresión, y ha sido traducido en múltiples idiomas europeos, así como en árabe, japonés, persa y xhosa.

Siguiendo los mismos postulados que los desarrollados por Beck para pacientes con depresión, se han desarrollado modelos de tratamientos para los trastornos de ansiedad basados en la reestructuración de los esquemas cognitivos.

Se ha encontrado que ciertos pensamientos y creencias son propios de determinados trastornos de ansiedad. Por ejemplo, los pacientes con trastorno de angustia presentan ideas referidas a temores respecto de sus sensaciones corporales que interpretan como dañinas y temen que les causen la muerte o locura. Los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada suelen tener ideas tanto positivas como negativas respecto de su preocupación (p. ej. «preocuparme me ayuda a estar preparado; preocuparme tanto podría enloquecerme»),[8] por su parte, los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo presentan, en mayor medida que quienes no tienen dicho cuadro, creencias negativas sobre la presencia de ciertos pensamientos (p. ej. «Si pienso algo malo sobre alguien puedo provocarlo»),[9] Los pacientes con fobia social suelen presentar ideas disfuncionales sobre su desempeño en público (p. ej. Voy a hacer el ridículo) y finalmente quienes padecen trastorno por estrés postraumático suelen presentar pensamientos disfuncionales respecto de los recuerdos del suceso traumático (p. ej. «Si continúo recordando lo sucedido voy a enloquecer»).

La esencia del tratamiento es la flexibilización y modificación de los pensamientos disfuncionales, para lo cual el terapeuta se vale de diversas estrategias tales como el diálogo socrático, el testeo de hipótesis, la exposición, etc.

En 2003 Beck publicó un libro donde explica cómo aplicar terapia cognitiva a los diferentes trastornos de personalidad.[10]

La terapia cognitiva constructivista surgió en los años 1980s y 1990s como alternativa y crítica a los enfoques de terapia cognitiva racionalista de Albert Ellis y Aaron T. Beck que atribuyen un rol causal predominante a los procesos intelectuales explícitos.

Las terapias cognitivas constructivistas y narrativas se basan en el hallazgo empírico de la ciencia cognitiva más moderna de que la mente humana, durante la inmensa mayoría del tiempo y ciertamente en la vida cotidiana, no funciona como un procesador de símbolos lógico-proposicionales sino como un narrador de historias. En palabras de Robert A. Neimeyer:[11]

“Tan generalizada es esta predilección humana hacia la experiencia de “contar historias” que nuestra especie podría ser etiquetada apropiadamente no simplemente homo sapiens, enfatizando nuestro esfuerzo por buscar conocimiento, sino más específicamente homo narrans, enfatizando nuestra tendencia a organizar tal conocimiento en forma de historia (Hermans, 2002). De hecho, una gran cantidad de investigación en ciencia cognitiva sugiere que la arquitectura fundamental de las narrativas, puntuando el flujo interminable de eventos y organizándolos en historias que tienen claros comienzos, medios y finales, puede proporcionar la estructura esquemática básica para gran parte del pensamiento humano (Barsalou, 1988; Mandler, 1984). Del mismo modo, los psicólogos del desarrollo han registrado la aparición gradual de capacidades narrativas en los niños, desde los intentos rudimentarios de los niños de dos años de construir un “paisaje de acción” significativo en sus historias hasta las percepciones de los niños mayores a medida que captan el “paisaje de la conciencia” reflejada en los pensamientos, sentimientos y motivaciones de diferentes personajes (Bruner, 1990; Nelson, 2003). Por su parte, los psicólogos sociales han estudiado la construcción de relatos autobiográficos y han enfatizado los medios por los cuales nos posicionamos sutilmente como personajes de valor moral en las historias que contamos a otros (Wortham, 2001). Y finalmente, los neuropsicólogos y los científicos del cerebro están comenzando a mapear las estructuras neuronales ampliamente distribuidas que sirven a la memoria autobiográfica y al razonamiento narrativo, procesos que son sorprendentemente difíciles de interrumpir incluso en presencia de lesiones y trastornos cerebrales significativos (Damasio, 1994; Rubin & Greenberg, 2003). El resultado es un creciente interés interdisciplinario en la narrativa, ya que los académicos buscan las relaciones entre los análisis fenomenológicos, psicológicos, neurobiológicos e incluso literarios de la narrativa y la conciencia sin privilegiar o disminuir el valor de ninguno de estos enfoques (Flanagan, 1992).”

Robert Neimeyer (2006). Re-storying loss: Fostering growth in the posttraumatic narrative.

Además, estas terapias sostienen que la cognición, la acción y la percepción van unidas y se impregnan recíprocamente en lugar de constituir compartimentos separados. Esta posición actualmente es una de las afirmaciones centrales de la lingüística cognitiva y la ciencia cognitiva corporizada.

Las terapias cognitivo-constructivistas adoptan una visión holista y activa del sujeto cognitivo, y sostienen que la mente humana estructura a la realidad, dándole orden y significado.[12]

Han sido influenciadas por la teoría de los constructos personales de George Kelly (considerada un enfoque precursor del constructivismo cognitivo clínico, o una modalidad temprana del mismo) que plantea que todas nuestras interpretaciones del universo están sujetas a la posibilidad de ser revisadas o reemplazadas, y que las personas viven en mundos experienciales únicos. Es decir, 2 personas interpretan la misma situación de maneras distintas porque, en rigor, no están en la misma situación. Cada persona desarrolla a lo largo de su vida un sistema de construcción para interpretar la experiencia y anticipar eventos. Los sistemas de construcción están compuestos de constructos, que permiten interpretar el mundo y pueden tener una naturaleza dicotómica.[13]

Una propuesta de Kelly retomada por los constructivistas posteriores es la idea de que ciertos constructos (o esquemas de conocimiento) tienen un carácter supra-ordenado o jerárquicamente superior, en relación con otros que son subordinados a los primeros. Una persona, por ejemplo, puede tener el constructo seguro de sí mismo versus inseguro y subsumir dentro de él otros constructos como confía en sí mismo vs. depende de otros, y se expresa vs. se restringe. A la vez, el constructo seguro de sí mismo vs. inseguro y el constructo responsable vs. irresponsable podrían estar incluidos dentro de un constructo más general es probable que sea aceptado por otras personas vs. es probable que sea rechazado.[13]

Otros constructivistas posteriores a Kelly como Vittorio Guidano han puesto mayor énfasis en la naturaleza emocional del conocimiento y han postulado la existencia de ciertos esquemas de conocimiento emocionales tácitos que tendrían un carácter supra-ordenado respecto de los conocimientos proposicionales (p. e. creencias) que están en formato verbal-lingüístico explícito.

De acuerdo con J. Balbi[14] el constructivismo sostiene que:

-Los seres humanos no son receptores pasivos o reactivos de información proveniente de un mundo objetivo, sino que son constructores activos de sus propias experiencias.

-La mente humana tiene una naturaleza proactiva y anticipatoria.

-La mayoría de los procesos mentales ocurren en un nivel tácito, es decir, sensorial, motor y emocional, en vez de lingüístico-explícito.

-El desarrollo psicológico es un proceso continuo de auto-organización individual, que tiende a preservar, en lugar de a modificar, sus propios patrones para ordenar la realidad vivenciada.

El constructivismo adopta la perspectiva de las “teorías motoras de la mente”, que aseveran que la realidad es construida por el agente cognitivo a través de su acción.[14][15][16] Por tanto, se opone a la noción del sujeto como receptor o procesador pasivo de información proveniente del medio. En palabras del epistemólogo de la psicología cognitiva Walter Weimer:

“Lo que afirma la metateoría motora es que no existe una separación tajante entre los componentes sensoriales y motores del sistema nervioso que pueda establecerse sobre bases funcionales, y que el ámbito mental o cognitivo es intrínsecamente motor, como todo el sistema nervioso. La mente es intrínsecamente un sistema motor y el orden sensorial mediante el cual nos familiarizamos con los objetos externos y con nosotros mismos. . . es un producto de lo que son, si se las interpreta correctamente, habilidades motoras constructivas.”

Walter Weimer, 1977, citado en M. Mahoney, H. Martin Miller y G. Arciero, 1995.

En la terapia cognitiva, el constructivismo surgió como consecuencia de la insatisfacción con la metáfora de la mente como “computadora” o “procesador de información”, puesto que se consideró que tal metáfora da una imagen de la mente como pasiva y receptora, mientras que en realidad las personas son activas y constructivas en su interpretación de los eventos.[17]

La aplicación en todas sus variedades se centra en la construcción y reconstrucción narrativa por parte de los clientes de sus experiencias de vida. Por tanto, el terapeuta no asigna significados ni cuestiona el carácter supuestamente "irracional" o poco realista de los significados del cliente, ya que tales significados son idiosincráticos, emocionales y subjetivos de manera irreductible.[18] En este punto, el constructivismo clínico ha sido influenciado por la teoría de las emociones de Humberto Maturana.

En cambio, se asume que las personas sí pueden dar interpretaciones distintas a los acontecimientos, aunque no necesariamente éstas deben ser interpretaciones objetivas. Se pone énfasis en una visión pragmatista de la cognición, donde lo relevante de los procesos de conocimiento no es que sean copias fieles de una supuesta realidad exterior, sino que sean útiles y prácticos para interpretar la experiencia vital y guiar la acción.

Algunas modalidades específicas son la terapia cognitiva narrativa de Óscar Gonçalves, la terapia cognitiva posracionalista de Vittorio Guidano, la terapia cognitiva constructivista narrativa de Robert A. Neimeyer, la terapia constructivista narrativa hermenéutica de Gabriele Chiari y Maria Laura Nuzzo, la terapia cognitiva posracionalista fenomenológica hermenéutica de Giampiero Arciero, y la terapia cognitiva constructivista con niños y adolescentes de Tammie Ronen.