Trastorno disfórico premenstrual

El DSM-5 estableció siete criterios (del A al G) para el diagnóstico de TDPM.[9] Existe una superposición entre los criterios para el TDPM en el DSM-5 y los criterios que se encuentran en el DRSP.[6][7]

Según el DSM-5, un diagnóstico de TDPM requiere la presencia de por lo menos cinco de estos síntomas, siendo uno de los síntomas los números 1-4.[9] Estos síntomas deben ocurrir durante la semana anterior a la menstruación y remitir después del inicio de la menstruación. Para cumplir con los criterios para el diagnóstico, los síntomas deben registrarse durante dos ciclos de ovulación consecutivos a fin de confirmar la naturaleza temporal y cíclica de los síntomas. Los síntomas también deben ser lo suficientemente graves como para afectar el trabajo normal, la escuela, las actividades sociales o las relaciones con los demás.[9]

Los síntomas de los criterios A-C deben haberse cumplido para la mayoría de los ciclos menstruales que ocurrieron en el año anterior y deben haber afectado el funcionamiento normal hasta cierto punto (criterio D).

Criterio A: durante la mayoría de los ciclos menstruales durante el último año, por lo menos cinco de los siguientes once síntomas (especialmente incluyendo uno de los primeros cuatro enumerados) deben estar presentes en la última semana antes del inicio de la menstruación, deben comenzar a mejorar unos días después del inicio de la menstruación y se vuelven mínimos o ausentes en la semana posterior a la menstruación:[9]

1. Labilidad marcada (por ejemplo, cambios de humor)
2. Irritabilidad o enojo marcados
3. Estado de ánimo marcadamente deprimido
4. Ansiedad y tensión marcadas
5. Disminución del interés en las actividades habituales
6. Dificultad para concentrarse
7. Letargo y falta de energía marcada
8. Cambio marcado en el apetito (por ejemplo, comer en exceso o antojos de alimentos específicos)
9. Hipersomnia o insomnio
10. Sentirse abrumado o fuera de control
11. Síntomas físicos (p. ej., sensibilidad o hinchazón de los senos, dolor articular o muscular, sensación de hinchazón y aumento de peso)[9] [10]

Criterio B: debe presentarse uno (o más) de los siguientes síntomas:[9]

1. Labilidad afectiva marcada (p. ej., cambios de humor, sentirse repentinamente triste o lloroso o mayor sensibilidad al rechazo)
2. Irritabilidad o ira marcadas o aumento de los conflictos interpersonales
3. Estado de ánimo depresivo marcado, sentimientos de desesperanza o pensamientos de autocrítica
4. Ansiedad marcada, tensión o sentimientos de estar nervioso

Criterio C: uno (o más) de los siguientes síntomas deben estar presentes adicionalmente, para alcanzar un total de cinco síntomas cuando se combinan con los síntomas presentes del criterio B:[9]

1. Disminución del interés en las actividades habituales (p. ej., trabajo, escuela, amigos, pasatiempos)
2. Dificultad subjetiva de concentración
3. Letargo, fatiga fácil o falta de energía marcada
4. Cambio marcado en el apetito; comer en exceso o antojos de alimentos específicos
5. Hipersomnia o insomnio
6. Sensación de estar abrumado o fuera de control
7. Síntomas físicos como sensibilidad o hinchazón de los senos, dolor en las articulaciones o músculos, sensación de hinchazón o aumento de peso

Criterio D: los síntomas observados en los criterios A-C están asociados con angustia clínicamente significativa o interferencia con el trabajo, la escuela, las actividades sociales habituales o las relaciones interpersonales (p. ej., evitar actividades sociales, disminución de la productividad y eficiencia en el trabajo, la escuela o el hogar).[9]

La angustia clínicamente significativa no está definida explícitamente por el DSM-IV, donde ha sido criticada por varios académicos por ser demasiado vaga y potencialmente perjudicial para quienes tienen síntomas de depresión, ansiedad u otros trastornos del estado de ánimo, porque no cumplen con los requisitos clínicos.[11][12]

Criterio E: la alteración no es simplemente una exacerbación de los síntomas de otro trastorno, como el trastorno depresivo mayor, el trastorno de pánico, el trastorno depresivo persistente (distimia) o un trastorno de la personalidad, aunque puede coexistir con cualquiera de estos trastornos.[9]

Criterio F: el criterio A debe ser confirmado por evaluaciones diarias prospectivas durante por lo menos dos ciclos sintomáticos. El diagnóstico puede hacerse de forma provisional antes de esta confirmación.[9]

Criterio G: los síntomas no son atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., abuso de drogas, un medicamento u otros tratamientos) u otra condición médica (p. ej., hipertiroidismo).[9]

El TDPM no se puede diagnosticar con ningún examen físico ni pruebas de laboratorio. Se debe elaborar la historia clínica completa y llevar a cabo un examen físico (incluso un examen pélvico), pruebas de la tiroides y una evaluación psiquiátrica para descartar otras afecciones.

Mantener un calendario o un diario de los síntomas puede ayudar a las mujeres a identificar los síntomas más problemáticos y los momentos en que hay mayor probabilidad de que se presenten. Asimismo, esta información puede ayudar a su proveedor de atención médica a diagnosticar el TDPM y determinar el mejor tratamiento.

El trastorno disfórico premenstrual se presenta con mayor énfasis que el SPM, puesto que, además de una mayor depresión tanto física como psíquica, los síntomas son más graves; sin embargo, algunos estudios clínicos han señalado que los factores sociales, culturales, biológicos y psíquicos intervienen en la formación tanto del trastorno disfórico premenstrual como del síndrome premenstrual.

Existen varios medicamentos que han recibido apoyo empírico para el tratamiento del TDPM. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son el medicamento base.[5][13][14] La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) ha aprobado cuatro ISRS para el tratamiento del TDPM: fluoxetina (disponible como genérico o como Prozac o Sarafem), sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil) y escitalopram oxalato (Lexapro).[15] A diferencia de los tratamientos para los trastornos depresivos, no es necesario tomar los ISRS a diario, sino que sólo se pueden tomar en la fase lútea o durante los síntomas del TDPM.[10] Esto se debe a que quienes responden a los ISRS generalmente experimentan un alivio de los síntomas en uno o dos días.[16] Los estudios con roedores sugieren que esta respuesta rápida a los ISRS se debe a la elevación del metabolito neuroactivo de la progesterona alopregnanolona en el cerebro, en lugar de a la serotonina.[17][18] La dosificación de la fase lútea puede iniciarse 14 días antes de la menstruación y suspenderse después del inicio del flujo menstrual.[15] Las mujeres que toman ISRS para aliviar el TDPM, generalmente informan un alivio de los síntomas >50 %, lo que representa una mejora significativa en comparación con el placebo.[16]

Aunque menos estudiados, los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) también han mostrado beneficios para las personas con TDPM. En un ensayo clínico aleatorio y controlado de mujeres con TDPM, el 60 % de los sujetos que tomaron venlafaxina (Effexor) mejoraron, frente al 35 % con placebo. Se notó una mejoría durante el primer ciclo de tratamiento con una reducción de los síntomas del 80 %.[19]

Otro tratamiento aprobado por la FDA para el TDPM, es el anticonceptivo oral con etinilestradiol y drospirenona (una nueva progestina) que se toma en un esquema 24-4 (24 píldoras activas, 4 píldoras inactivas).[15] Se ha demostrado que los anticonceptivos hormonales que contienen drospirenona y niveles bajos de estrógenos ayudan a aliviar los síntomas graves de TDPM, por lo menos durante los primeros tres meses de uso.[20] La idea detrás del uso de anticonceptivos orales es suprimir la ovulación y, por lo tanto, suprimir las fluctuaciones de las hormonas sexuales.

Otro tratamiento, que generalmente se usa cuando otras opciones han fallado, es la inyección de un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina.[21] Estos medicamentos crean una condición similar a la menopausia, temporal, inducida por medicamentos. Se recomienda la adición de estradiol para prevenir la pérdida ósea a largo plazo; esto generalmente requiere la adición simultánea de progesterona para prevenir la hiperplasia endometrial inducida por estradiol. Dos estudios de referencia han demostrado que la recuperación de estradiol o progesterona sobre los agonistas de GnRH puede provocar un resurgimiento de los síntomas de TDPM, pero que esta reaparición de síntomas remite después de un mes de recuperación estable.[22][23][24]