Tromboembolismo pulmonar

El método que se utiliza comúnmente para predecir la probabilidad clínica es la puntuación de Wells, una regla de predicción clínica cuyo uso se complica por la disponibilidad de múltiples versiones. En 1995, Philip Steven Wells desarrolló inicialmente una regla de predicción (basada en una búsqueda bibliográfica) para predecir la probabilidad de TEP, basándose en criterios clínicos. La regla de predicción se revisó en 1998. Esta regla de predicción se revisó aún más cuando se simplificó durante una validación por Wells et al. en 2000, En la publicación de 2000, Wells propuso dos sistemas de puntuación diferentes utilizando puntos de corte de 2 o 4 con la misma regla de predicción. En 2001, Wells publicó resultados utilizando el límite más conservador de 2 para crear tres categorías. Se propuso una versión adicional, la "versión ampliada modificada", que utiliza el límite más reciente de 2, pero que incluye los resultados de los estudios iniciales de Wells. Más recientemente, un estudio posterior volvió al uso anterior de Wells de un límite de 4 puntos para crear solo dos categorías.

Hay reglas de predicción adicionales para PE, como la regla de Ginebra. Más importante aún, el uso de cualquier regla se asocia con la reducción del tromboembolismo recurrente.

• TVP clínicamente sospechada - 3,0 puntos
• El diagnóstico alternativo es menos probable que la Embolia Pulmonar (EP): 3,0 puntos
• Taquicardia (frecuencia cardíaca > 100) - 1,5 puntos
• Inmovilización (≥ 3d) / cirugía en las cuatro semanas anteriores - 1,5 puntos
• Historial de TVP o EP - 1,5 puntos
• Hemoptisis - 1,0 puntos
• Malignidad (con tratamiento dentro de los seis meses) o paliativo - 1,0 puntos

Interpretación tradicional:

• Puntuación > 6,0 - Alta (probabilidad del 59 % según los datos agrupados)
• Puntaje de 2,0 a 6,0 - Moderado (probabilidad del 29 % basada en datos agrupados)
• Puntuación < 2,0 - Baja (probabilidad del 15 % según los datos agrupados)

Interpretación alternativa:

• Puntuación > 4 - Probabilidad de EP. Considere la posibilidad de obtener imágenes de diagnóstico.
• Puntuación 4 o menos - PE poco probable. Considere el dímero D para descartar la TEP.

Los investigadores de PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) publicaron recomendaciones para un algoritmo de diagnóstico; sin embargo, estas recomendaciones no reflejan la investigación que utiliza (TCMD:Multidetector computed tomography) 64 cortes. Estos investigadores recomendaron:

• Probabilidad clínica baja

Si el dímero D es negativo, se excluye la PE. Si el dímero D es positivo, obtenga una TCMD y base el tratamiento en los resultados.

• Probabilidad clínica moderada

Si el dímero D es negativo, se excluye la PE. Sin embargo, a los autores no les preocupaba que una TCMD negativa con dímero D negativo en este contexto tuviera una probabilidad del 5 % de ser falsa. Es de suponer que la tasa de error del 5 % se reducirá, ya que la TCMD de 64 cortes se utiliza con más frecuencia. Si el dímero D es positivo, obtenga una TCMD y base el tratamiento en los resultados.

• Alta probabilidad clínica

Continúe con la TCMD. Si es positivo, trate, si es negativo, se necesitan más pruebas para excluir la TEP. Un dímero D de menos de 750 μg/L no descarta la TEP en aquellos que están en alto riesgo.

Los criterios de descarte de embolia pulmonar (PERC= Pulmonary embolism rule-out criteria) ayudan a evaluar a las personas en las que se sospecha, pero es poco probable una embolia pulmonar. A diferencia de la puntuación de Wells y la puntuación de Ginebra, que son reglas de predicción clínica destinadas a estratificar el riesgo de las personas con sospecha de TEP, la regla PERC está diseñada para descartar el riesgo de TEP en las personas cuando el médico ya las ha estratificado en una categoría de bajo riesgo.

Las personas en esta categoría de bajo riesgo sin ninguno de estos criterios pueden no someterse a más pruebas para la TEP: baja saturación de oxígeno - SaO2 < 95 %, hinchazón unilateral de la pierna, tos con sangre, TVP o EP previa, cirugía o trauma reciente, edad > 50, uso de hormonas, frecuencia cardíaca rápida. El fundamento de esta decisión es que las pruebas adicionales (específicamente la angiografía por tomografía computarizada del tórax) pueden causar más daño (debido a la exposición a la radiación y al medio de contraste) que el riesgo de EP. La regla PERC tiene una sensibilidad del 97,4 % y una especificidad del 21,9 % con una tasa de falsos negativos del 1,0 % (16/1666).

En personas con una sospecha baja o moderada de TEP, un nivel de dímero D normal (mostrado en un análisis de sangre) es suficiente para excluir la posibilidad de TEP trombótica, con un riesgo de eventos tromboembólicos a los tres meses del 0,14 %. El dímero D es muy sensible, pero no específico (especificidad alrededor del 50 %). En otras palabras, un dímero D positivo no es sinónimo de PE, pero un dímero D negativo es, con un buen grado de certeza, una indicación de ausencia de PE. Una probabilidad preprueba baja también es valiosa para descartar TEP. El valor de corte típico es de 500 μg/L, aunque varía según el ensayo. Sin embargo, en personas mayores de 50 años, se recomienda cambiar el valor de corte a la edad de la persona multiplicado por 10 μg/L (teniendo en cuenta el ensayo que se ha utilizado), ya que disminuye el número de pruebas positivas falsas sin perder ninguna prueba adicional. casos de EP.

Cuando se sospecha una TEP, se realizan varios análisis de sangre para descartar causas secundarias importantes de TEP. Esto incluye un hemograma completo, estado de coagulación (PT, aPTT, TT) y algunas pruebas de detección (velocidad de sedimentación globular, función renal, enzimas hepáticas, electrolitos). Si uno de estos es anormal, es posible que se justifiquen más investigaciones al respecto.

Los niveles de troponina aumentan entre un 16 y un 47 % con la embolia pulmonar.

En las personas típicas que no se sabe que tienen un alto riesgo de TEP, las imágenes son útiles para confirmar o excluir un diagnóstico de TEP después de que se utilicen pruebas de primera línea más simples. Las sociedades médicas recomiendan pruebas como el dímero D para proporcionar primero evidencia que respalde la necesidad de imágenes, y las imágenes se realizarían si otras pruebas confirmaran una probabilidad moderada o alta de encontrar evidencia para respaldar una diagnóstico de EP.

La angiografía pulmonar por TC es la prueba de diagnóstico por imagen de primera línea recomendada en la mayoría de las personas.

La ecografía de las piernas puede confirmar la presencia de un EP, pero no puede descartarlo.

La angiografía pulmonar por CT (CTPA) es una angiografía pulmonar obtenida mediante tomografía computarizada (CT) con radio contraste en lugar de cateterismo del corazón derecho. Sus ventajas son que es preciso, no invasivo, está disponible con mayor frecuencia y puede identificar otros trastornos pulmonares en caso de que no haya embolia pulmonar. La precisión y la naturaleza no invasiva del CTPA también lo hacen ventajoso para las mujeres embarazadas.

La evaluación de la precisión de la angiografía pulmonar por TC se ve obstaculizada por los rápidos cambios en el número de filas de detectores disponibles en las máquinas de TC multidetector (TCMD). Según un estudio de cohorte, la TC en espiral de corte único puede ayudar a diagnosticar la detección en personas con sospecha de embolia pulmonar. En este estudio, la sensibilidad fue del 69 % y la especificidad fue del 84 %. En este estudio, que tuvo una prevalencia de detección, fue del 32 %, el valor predictivo positivo del 67 % y el valor predictivo negativo del 85,2 %. Sin embargo, los resultados de este estudio pueden estar sesgados debido a un posible sesgo de incorporación, ya que la tomografía computarizada fue la herramienta de diagnóstico final en personas con embolia pulmonar. Los autores señalaron que una tomografía computarizada de un solo corte negativo es insuficiente para descartar una embolia pulmonar por sí sola. Un estudio separado con una mezcla de escáneres de 4 cortes y 16 cortes reportó una sensibilidad del 83 % y una especificidad del 96 %, lo que significa que es una buena prueba para descartar una embolia pulmonar si no se ve en las imágenes y que es muy bueno para confirmar que hay una embolia pulmonar si se ve. Este estudio señaló que se necesitan pruebas adicionales cuando la probabilidad clínica es inconsistente con los resultados de las imágenes. La CTPA no es inferior a la exploración VQ e identifica más émbolos (sin mejorar necesariamente el resultado) en comparación con la exploración VQ.

(A) Después de la inhalación de 20 mCi de gas Xenón-133, se obtuvieron imágenes gammagráficas en proyección posterior, mostrando una ventilación uniforme a los pulmones.

(B) Después de la inyección intravenosa de 4 mCi de albúmina marcada con tecnecio -99m, imágenes gammagráficas que se muestran aquí en la proyección posterior. Esta y otras vistas mostraron una disminución de la actividad en varias regiones. Una exploración de ventilación/perfusión (o exploración V/Q o gammagrafía pulmonar) muestra que algunas áreas del pulmón están siendo ventiladas, pero no perfundidas con sangre (debido a la obstrucción por un coágulo). Este tipo de examen es tan preciso como la TC multicorte, pero se utiliza menos debido a la mayor disponibilidad de la tecnología TC. Es particularmente útil en personas que tienen alergia al medio de contraste yodado, función renal deteriorada o están embarazadas (debido a su menor exposición a la radiación en comparación con la TC). La prueba se puede realizar con imágenes bidimensionales planas o con tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) que permite la obtención de imágenes tridimensionales. Los dispositivos híbridos que combinan SPECT y CT (SPECT/CT) permiten además la caracterización anatómica de cualquier anomalía.

Pruebas que se realizan con frecuencia y que no son sensibles a la TEP, pero que pueden ser diagnósticas.

• Las radiografías de tórax a menudo se realizan en personas con dificultad para respirar para ayudar a descartar otras causas, como enfermedad cardíaca hipertensiva con insuficiencia cardíaca congestiva y fractura de costillas. Las radiografías de tórax en la TEP rara vez son normales, pero por lo general carecen de signos que sugieran el diagnóstico de TEP (por ejemplo, signo de Westermark, joroba de Hampton).
• Ecografía de piernas, también conocida como doppler de piernas, en busca de trombosis venosa profunda (TVP). La presencia de TVP, como se muestra en la ecografía de las piernas, es en sí misma suficiente para justificar la anticoagulación, sin requerir la V/Q o la tomografía computarizada en espiral (debido a la fuerte asociación entre TVP y TEP). Este puede ser un enfoque válido en el embarazo, en el que las otras modalidades aumentarían el riesgo de defectos de nacimiento en el feto. Sin embargo, una gammagrafía negativa no descarta la TEP, y es posible que se requiera una gammagrafía con dosis bajas de radiación si se considera que la madre tiene un alto riesgo de tener una embolia pulmonar. Por lo tanto, el uso principal de la ecografía de las piernas son en aquellos con síntomas clínicos que sugieran trombosis venosa profunda.

Históricamente, el estándar de oro para el diagnóstico de TEP era la angiografía pulmonar por fluoroscopia, pero ha caído en desuso con la mayor disponibilidad de técnicas no invasivas que ofrecen una precisión diagnóstica similar.

El uso principal del electrocardiograma (EKG) es descartar otras causas de dolor en el pecho. Un EKG se realiza de forma rutinaria en personas con dolor en el pecho para diagnosticar rápidamente los infartos de miocardio (ataques cardíacos), Síndromes coronarios agudos (SICA), Angina de pecho, un diagnóstico diferencial importante en una persona con dolor en el pecho. Si bien pueden ocurrir ciertos cambios en el EKG con la TEP, ninguno es lo suficientemente específico como para confirmarlo o lo suficientemente sensible como para descartar el diagnóstico. Un EKG puede mostrar signos de distensión cardíaca derecha o cor pulmonale agudo en casos de TEP grandes. Los signos clásicos son una onda S grande en la derivación I, una onda Q grande en la derivación III y una onda T invertida en la derivación III (S1Q3T3), que se presenta en el 12-50 % de las personas con el diagnóstico, pero también ocurre en el 12 % sin el diagnóstico.

Esto está presente ocasionalmente (ocurre en hasta el 20 % de las personas), pero también puede ocurrir en otras afecciones pulmonares agudas y, por lo tanto, tiene un valor diagnóstico limitado. Los signos que se observan con más frecuencia en el EKG son taquicardia sinusal, desviación del eje a la derecha y bloqueo de rama derecha del Has de His (BRDHH). Sin embargo, la taquicardia sinusal todavía se encuentra solo en 8 a 69 % de las personas con TEP.

Los hallazgos del EKG asociados con émbolos pulmonares pueden sugerir un peor pronóstico, ya que los seis hallazgos identificados con tensión del VD en el EKG (frecuencia cardíaca > 100 latidos por minuto, S1Q3T3, ondas T invertidas en las derivaciones V1-V4, elevación del ST en aVR, bloqueo completo de rama derecha del Has de His (BRDHH) y fibrilación auricular) se asocian con un mayor riesgo de shock circulatorio y muerte.

Los casos con T invertida en las derivaciones V1-3 se sospechan con TEP o infarto de miocardio inferior o diafragmático. TPE en algunos casos muestran ondas T invertidas en las derivaciones II y aVF, pero los casos de infarto de miocardio inferior no muestran ondas T invertidas en la segunda y aVF.

En la TEP masiva y sub-masiva, la disfunción del lado derecho del corazón puede verse en la ecocardiografía, una indicación de que la arteria pulmonar está severamente obstruida y el ventrículo derecho, una bomba de baja presión, no puede igualar la presión. Algunos estudios sugieren que este hallazgo puede ser una indicación de trombólisis. No todas las personas con una embolia pulmonar (sospechada) requieren un ecocardiograma, pero las elevaciones de las troponinas cardíacas o del péptido natriurético cerebral pueden indicar tensión cardíaca y justificar un ecocardiograma, y ser importantes en el pronóstico.

La apariencia específica del ventrículo derecho en la ecocardiografía se denomina signo de McConnell. Éste es el hallazgo de acinesia de la pared media libre, pero un movimiento normal del vértice. Este fenómeno tiene una sensibilidad del 77 % y una especificidad del 94 % para el diagnóstico de embolia pulmonar aguda en el contexto de disfunción ventricular derecha.

La terapia con anticoagulantes es el pilar del tratamiento. Durante muchos años, los antagonistas de la vitamina K (warfarina o, con menor frecuencia, acenocumarol o fenprocumón) han sido la piedra angular. Como los antagonistas de la vitamina K no actúan de inmediato, el tratamiento inicial es con anticoagulantes inyectables de acción rápida: heparina no fraccionada (HNF), heparina de bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux, mientras que los antagonistas de la vitamina K por vía oral se inician y titulan (generalmente como parte de la hospitalización).
atención hospitalaria) al índice internacional normalizado, una prueba que determina la dosis.
En cuanto a los tratamientos inyectables, la HBPM puede reducir el sangrado entre las personas con embolia pulmonar en comparación con la HNF.
Según la misma revisión, ^[¿cuál?] la HBPM redujo la incidencia de complicaciones trombóticas recurrentes y redujo el tamaño del trombo en comparación con la heparina. No hubo diferencias en la mortalidad general entre los participantes tratados con HBPM y los tratados con heparina no fraccionada.^{[cita requerida]}
Los antagonistas de la vitamina K requieren un ajuste de dosis frecuente y un control del índice internacional normalizado (INR). En PE, los INR entre 2,0 y 3,0 generalmente se consideran ideales. Si se produce otro episodio de EP con el tratamiento con warfarina, la ventana de INR puede aumentarse a, por ejemplo, 2,5-3,5 (a menos que existan contraindicaciones),^{[cita requerida]} se puede cambiar la anticoagulación a un anticoagulante diferente, por ejemplo, HBPM.

En los últimos años, se han introducido muchos anticoagulantes que ofrecen una oferta similar a la de la warfarina, pero sin necesidad de ajustarla al INR. Estos tratamientos, conocidos como anticoagulantes orales de acción directa, se prefieren ahora a los antagonistas de la vitamina K según las directrices profesionales estadounidenses. Dos de estos (rivaroxabán y apixaban) no requieren tratamiento inicial con heparina o fondaparinux, mientras que dabigatrán y edoxabán sí. Una revisión Cochrane encontró que no hay evidencia de una diferencia entre los DTI orales (dabigatrán, rivaroxabán, edoxabán, apixabán) y la anticoagulación estándar en la prevención de la embolia pulmonar recurrente.

En las personas con cáncer que desarrollan embolia pulmonar, la terapia con un ciclo de HBPM se prefiere a la warfarina u otros anticoagulantes orales. De manera similar, las mujeres embarazadas son tratadas con heparina de bajo peso molecular hasta después del parto para evitar los efectos teratogénicos conocidos de la warfarina, especialmente en las primeras etapas del embarazo, pero se puede usar durante la lactancia.

La terapia de anticoagulación generalmente se continúa durante 3 a 6 meses, o "de por vida" si ha habido TVP o EP previas, o no está presente ninguno de los factores de riesgo transitorios habituales. En aquellos sin una causa conocida que se pueda revertir, 2 años de tratamiento pueden ser mejores que 6 meses. Para aquellos con PE pequeñas (conocidas como PE subsegmentarias) se desconocen los efectos de la anticoagulación, ya que no se ha estudiado adecuadamente hasta 2020.

La TEP masiva que causa inestabilidad hemodinámica (shock obstructivo y / o presión arterial baja, definida como una presión arterial sistólica < 90 mmHg o una caída de presión de 40 mmHg durante > 15 min si no es causada por arritmia, hipovolemia o sepsis de nueva aparición) es una indicación para la trombólisis, la destrucción enzimática del coágulo con medicación. En esta situación, es el mejor tratamiento disponible en aquellos sin contraindicaciones y está respaldado por guías clínicas. También se recomienda en pacientes con paro cardíaco con una TEP conocida. La trombólisis dirigida por catéter (CDT) es una técnica nueva que se ha encontrado relativamente segura y eficaz para las TEP masivas. Esto implica acceder al sistema venoso colocando un catéter en una vena de la ingle y guiarlo a través de las venas mediante imágenes fluoroscópicas hasta que se ubique junto a la TEP en la circulación pulmonar. El medicamento que disuelve los coágulos de sangre se libera a través del catéter de modo que su concentración más alta esté directamente al lado de la embolia pulmonar. La CDT es realizada por radiólogos intervencionistas o cirujanos vasculares, y en los centros médicos que ofrecen CDT, puede ofrecerse como tratamiento de primera línea. Se está investigando la trombólisis asistida por ultrasonido basada en catéter.

El uso de trombólisis en TEP no masivas aún se debate. Algunos han descubierto que el tratamiento reduce el riesgo de muerte y aumenta el riesgo de hemorragia, incluida la hemorragia intracraneal. Otros no han encontrado una disminución en el riesgo de muerte.

Hay dos situaciones en las que un filtro de vena cava inferior se considera ventajoso y son si la terapia anticoagulante está contraindicada (por ejemplo, poco después de una operación mayor) o si una persona tiene una embolia pulmonar a pesar de estar anticoagulada. En estos casos, se puede implantar para evitar que las TVP nuevas o existentes ingresen a la arteria pulmonar y se combinen con una obstrucción existente. A pesar de la ventaja teórica del dispositivo de prevenir la embolia pulmonar, hay una falta de evidencia que respalde su efectividad.

Los filtros de la vena cava inferior deben retirarse tan pronto como sea seguro comenzar a usar anticoagulantes. Aunque los filtros modernos están destinados a ser recuperables, las complicaciones pueden impedir que se retiren algunos. Se desconoce el perfil de seguridad a largo plazo de dejar permanentemente un filtro dentro del cuerpo.

El tratamiento quirúrgico de la embolia pulmonar aguda (trombectomía pulmonar) es poco común y se ha abandonado en gran medida debido a los malos resultados a largo plazo. Sin embargo, recientemente ha experimentado un resurgimiento con la revisión de la técnica quirúrgica y se cree que beneficia a determinadas personas. La embolia pulmonar crónica que conduce a la hipertensión pulmonar (conocida como hipertensión tromboembólica crónica) se trata con un procedimiento quirúrgico conocido como tromboendarterectomía pulmonar.