Antalgique

Le palier 1 concerne le paracétamol, le néfopam, la noramidopyrine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens tels que l’ibuprofène, l'aspirine etc. En cas de douleur jugée faible ou modérée par un médecin, ces médicaments sont prescrits en premier. Les anti-inflammatoires agissent principalement par inhibition de la cyclo-oxygénase, une enzyme responsable d’une cascade de réactions à l’origine, entre autres, de la douleur. Les effets secondaires les plus fréquents sont surtout gastriques, mais d’autres troubles très graves peuvent survenir en cas de surdosage.

Ils peuvent être utilisés par voie intraveineuse, intramusculaire, orale ou intrarectale.

Le palier 2 concerne les antalgiques opiacés « faibles » et opioïdes mineurs comme la codéine, la dihydrocodéine et le tramadol. Depuis 2015, on retrouve aussi des spécialités directement à base de poudre d'opium[3]. La codéine et le tramadol sont souvent associés à des antalgiques de palier 1, car leurs modes d’action sont différents et complémentaires. On dit que leur action est synergique. Ce type de substance agit au niveau du cerveau sur des récepteurs spécifiques responsables de l’abolition de la douleur. Les principaux effets secondaires comprennent constipation, somnolence, nausées, vomissements, voire difficultés respiratoires. Ce type de composés expose à une dépendance physique.

Le dextropropoxyphène, molécule anciennement classée parmi ces antalgiques, a été retiré du marché français en mars 2011 par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS)[4], à la suite d'un avis de 2009 de l'Agence européenne du médicament (en anglais : EMA), en raison des risques mortels en cas de surdosage, dus à des abus « récréatifs » et marginaux.

La majeure partie des antalgiques du palier 3 concerne les opiacés et opioïdes forts : la morphine et ses dérivés comme le sufentanil, le rémifentanil, le fentanyl, l'alfentanil, l'hydromorphone, la péthidine, etc. Certains sont des agonistes partiels, tels que la buprénorphine ou la nalbuphine. Ces médicaments ont le même mode d’action que ceux du palier 2 mais sont plus puissants. Ils sont utilisés en cas de douleurs intenses ou rebelles aux antalgiques de niveau 2. Ils ont les mêmes effets secondaires que les antalgiques opiacés et opioïdes faibles et peuvent entraîner les mêmes problèmes de dépendance.

Ils peuvent être utilisés par voie intraveineuse, sous-cutanée, intramusculaire, transdermique (patch) ou orale (per os).

Ces médicaments font partie des plus puissants actuellement connus mais ne sont pas dénués d'effets secondaires (par exemple, la détresse respiratoire, l'apnée, la baisse de la vigilance, la somnolence voire le coma toxique, les nausées et vomissements, la constipation, la rétention d'urine, le syndrome de sevrage...) et ne sont pas toujours suffisamment efficaces sur certaines douleurs.

Tous ces médicaments ne sont pas équivalents entre eux et certaines associations sont contre-indiquées sous peine de voir s'annuler les effets de chaque médicament (effet antagoniste).

Certaines molécules sont très rapidement efficaces (20 secondes) mais pour très peu de temps (1 à 2 minutes) : c'est le cas du rémifentanil. D'autres molécules agissent plus lentement (15 minutes) mais pendant plus longtemps (3 à 4 heures) : c'est le cas de la morphine. Ainsi, ces molécules ne seront pas employées dans les mêmes circonstances. Elles peuvent avoir un temps d'efficacité très long, c'est le cas de la buprénorphine absorbée en 8 minutes et efficace pendant plus de 24 heures, qui agit partiellement sur les mêmes récepteurs que les morphiniques classiques (récepteurs μ), mais aussi sur les récepteurs κ et δ ; c'est grâce à sa forte fixation aux récepteurs μ et à sa lente dissociation que sa durée d'action est très longue. La buprénorphine est également administrée comme traitement de substitution aux opiacés.