Collision aérienne de San Diego

Le matin du lundi 25 septembre 1978, le vol 182 de Pacific Southwest Airlines décolle de Sacramento pour San Diego avec une escale à Los Angeles[NTSB 1]. L'équipage de sept personnes était composé du commandant de bord James (Jim) McFeron, 42 ans, de l'officier pilote de ligne Robert (Bob) Fox, 38 ans, du mécanicien navigant Martin Wahne, 44 ans, et de quatre agents de bord[NTSB 2].

L'avion était un Boeing 727-214, immatriculé N533PS[3], totalisant un peu plus de 24 000 heures de vol et ayant effectué sa dernière visite de maintenance 2 semaines avant l'accident[NTSB 3].

Le vol de Sacramento à Los Angeles s'est déroulé sans incident. À 8 h 34, le vol 182 a décollé de Los Angeles[NTSB 1]. Le copilote Robert Fox était le pilote aux commandes. Il y avait 128 passagers à bord dont 30 employés de PSA[4]^,[5]. Le temps à San Diego ce matin-là était ensoleillé et clair avec 16 kilomètres de visibilité[NTSB 4]^,[6].

Le Cessna 172 Skyhawk, monomoteur à hélice quadriplace, effectuait un vol d'instruction avec deux personnes à bord. L'instructeur, Martin Kazy Jr., 32 ans, possédait les qualifications monomoteur, multimoteur et vol aux instruments (IFR), ainsi qu'une licence de pilote commercial et un certificat d'instructeur IFR. Il avait à son actif 5 137 heures de vol[NTSB 5]. L'autre pilote, David Boswell, 35 ans, un sergent du corps des Marines des États-Unis, possédait des qualifications monomoteur et multimoteur et un certificat commercial. Il avait effectué 407 heures de vol au moment de l'accident et s'entraînait à l'approche ILS (système d'atterrissage aux instruments) dans le but d'obtenir sa qualification IFR[NTSB 5].

Ils étaient partis de Montgomery Field et naviguaient en VFR (règles de vol à vue), ce qui ne nécessite pas de plan de vol. Boswell portait une visière limitant son champ de vision aux instruments, dans le cadre de sa formation IFR[7]. Au moment de la collision, le Cessna était en procédure d'approche interrompue, en conditions météorologiques de vol à vue, depuis la piste 09 de San Diego, en direction du nord-est et en montée[NTSB 1]. Il était en contact radio avec le contrôle d'approche de San Diego[NTSB 4].

À 8 h 59, le contrôle d'approche alerte l'équipage du PSA 182 de la présence d'un trafic à midi (droit devant), un mille nautique, puis d'un autre, un Cessna, à midi, trois nautiques[NTSB 6]. Le copilote l'aperçoit, et le commandant de bord annonce qu'ils ont le Cessna en vue. Ils sont alors transférés sur la fréquence de la tour de contrôle de San Diego (Lindbergh Tower) pour l'approche finale et l'atterrissage.

Peu de temps après, comme l'a montré l'enregistrement de leur conversation[8], ils avaient perdu l'avion de vue et s'interrogeaient sur sa position[9]^,[8]. À 9 h 0 min 50 s, ils annoncent par radio « Je pense qu'il passe à notre droite » (« I think he's pass(ed) off to our right »). Mais, d'après l'enregistrement radio de la tour, le début du message est coupé et le contrôleur entend « Il passe à notre droite » (« He's pass(ing) off to our right ») et suppose donc que le 727 avait le Cessna en vue, maintenant ainsi la séparation visuelle[NTSB 6]^,[7].

À 9 h 1 min 21 s, le commandant suppose le Cessna est « probablement derrière nous maintenant »[NTSB 7], alors qu'il se trouvait en fait droit devant, plus bas, ayant dévié de sa trajectoire assignée en faisant un virage à droite, vers l'est[NTSB 8], et le Boeing en descente se rapprochait rapidement de lui.

La presse américaine dès le lendemain de l'accident, avec en première page un des deux clichés pris par Hans Wendt.

Environ 19 secondes avant la collision, le système de contrôle émet une alerte automatisée de conflit[NTSB 9]. Le contrôleur ne transmet pas l'information à l'avion car « sur la base des informations dont il disposait, il a décidé que l'équipage du vol 182 agissait conformément à sa clairance de séparation à vue, qu'il effectuait une manœuvre de dépassement avec une distance de séparation inférieure au seuil du détecteur de conflit, et que, par conséquent, il n'y avait pas de conflit[NTSB 10] » et que de telles alertes étaient monnaie courante même en l'absence de conflit réel[10].

À 9 h 1 min 47 s, le Boeing rentre en collision avec le Cessna situé juste en dessous, tous deux à peu près cap à l'Est et à une altitude de 2 600 pieds (790 mètres)[11]. L'aile droite du 727 est très endommagée, ce qui rend l'avion incontrôlable et provoque une forte inclinaison à droite. Le réservoir de carburant à l'intérieur est rompu et déclenche un incendie[NTSB 11]. Huit secondes après la collision, le pilote annonce à la tour qu'ils chutent : « Tower, we're going down, this is PSA »[NTSB 4]. Le Cessna, sa dérive arrachée du fuselage et pliée vers la gauche, tombe également au sol, à 1 kilomètre environ au nord-ouest du 727.

Images externes
	Première photographie prise par Hans Wendt montrant l'avion plongeant vers le sol avec son aile en flamme,
	Deuxième photographie de Hans Wendt, sur This Day in Aviation.

Plusieurs témoins au sol ont d'abord entendu un fort bruit de « craquement » métallique suivi d'une explosion, puis aperçu des flammes[12]^,[13]. Le photographe Hans Wendt, du bureau des relations publiques du comté de San Diego, présent pour un événement de presse en plein air, a pu prendre deux photos du 727 tombant après la collision, l'aile droite en feu[14]^,[15]. Le caméraman Steve Howell de KNSD (en), une chaîne de télévision locale, assistait au même événement et a réussi à saisir le Cessna tombant au sol, le son à l'impact du 727 et le nuage de fumée résultant de l'accident[16]. La couverture de la catastrophe par le journal local The San Diego Evening Tribune, dont la une du lendemain reproduisait l'une des photos de Hans Wendt, lui a valu le prix Pulitzer 1979 de la catégorie Local, General, or Spot News Reporting[17].

Nuage de fumée après le crash du 727.

Lieu de l'écrasement du vol PSA 182 en 2010 : en regardant vers l'ouest le long de Dwight Street, l'intersection de Nile Street est au premier plan et l'intersection de Boundary Street en arrière-plan. L'impact initial était d'environ 10 mètres à droite du photographe, sur Nile Street.

Le PSA 182 heurte une maison à 4,8 kilomètres au nord-est de l'aéroport de Lindbergh, dans un quartier résidentiel de San Diego appelé North Park[18]. À l'impact, il avait une vitesse de 480 km/h, une assiette à piquer et une inclinaison de 50° à droite[NTSB 11]. Les lectures sismographiques ont indiqué que l'impact s'est produit à 9 h 2 min 7 s, environ 2,5 secondes après la coupure de l'alimentation de l'enregistreur vocal[NTSB 11]. L'avion s'est écrasé juste à l'ouest de l'autoroute I-805 (aux coordonnées 32° 45′ N, 117° 08′ O[NTSB 11]), à environ 9 mètres au nord de l'intersection des rues Dwight et Nile, la majeure partie du champ de débris s'étalant vers la rue Boundary au sud-ouest. L'une des ailes de l'avion se trouvait dans une maison.

Le plus gros morceau du Cessna est tombé à environ six pâtés de maisons de là, près de la 32^e rue et de l'avenue Polk, aux coordonnées 32° 45′ 07,97″ N, 117° 07′ 32,57″ O. L'explosion et l'incendie provoqués par le crash du 727 ont créé un nuage de fumée qui pouvait être vu sur des kilomètres et environ 60 % des services d'incendie de San Diego ont été envoyés sur les lieux. L'impact, l'explosion et les incendies ont complètement détruit le 727, ne laissant pas de morceaux importants à l'exception des moteurs, de l'empennage et du train d'atterrissage. Cependant, la zone d'impact et de débris était relativement petite en raison de l'angle de piqué important de l'avion[NTSB 12].

Au total, 144 personnes ont perdu la vie dans l'accident, les 128 passagers et sept membres d'équipage du vol 182, les deux occupants du Cessna et sept résidents au sol[19]^,[20]^,[21].

Selon le conseil national de la sécurité des transports américain (NTSB), le Cessna pourrait avoir été une cible visuelle difficile pour les pilotes du 727, car il était en dessous d'eux et se confondait avec les maisons multicolores des quartiers résidentiels en dessous, comme le fuselage du Cessna était jaune et la plupart des maisons étaient également de couleur jaunâtre[7]. De plus, le mouvement apparent du Cessna vu du Boeing a été minimisé, car les deux avions étaient approximativement sur le même cap[12]. Une autre raison possible pour laquelle l'équipage de PSA avait du mal à observer le Cessna était que son fuselage était rendu visuellement plus petit en raison d'un effet de perspective, appelé raccourcissement[NTSB 13]. Cependant, le NTSB a également déclaré que « la surface blanche de l'aile du Cessna aurait pu présenter une cible relativement brillante au soleil du matin[NTSB 14]. »

Une étude citée dans le rapport du NTSB[NTSB 15] a conclu que le Cessna aurait dû être presque au centre du pare-brise du Boeing de 170 à 90 secondes avant la collision, et que, par la suite, il était probablement positionné sur la partie inférieure du pare-brise, juste au-dessus des essuie-glaces[NTSB 16]. L'étude a également indiqué que le pilote du Cessna aurait eu une vision d'environ 10 secondes du Boeing depuis la fenêtre de la porte gauche environ 90 secondes avant la collision, mais ensuite la visibilité du Boeing aurait été masquée par la structure du plafond du Cessna le reste du temps[NTSB 16].

Cependant, après une enquête auprès plusieurs pilotes de la compagnie, le NTSB a remarqué que les pilotes n'utilisent pas forcément le repère visuel placé dans le cockpit (Eye Reference Point) pour les aider à régler la position de leur siège de façon à avoir un champ visuel optimal sur l'extérieur[NTSB 16]. À la place, ils auraient eu tendance à simplement régler le siège selon la position la plus confortable en fonction de chacun[7]. Il est donc probable que les pilotes du Boeing n'ont pas vu le Cessna pendant les dernières secondes de vol, car il était situé juste au-dessus des essuie-glaces sur la vitre du cockpit, se trouvant donc trop bas selon le réglage des sièges des pilotes[NTSB 17].

Si le Cessna avait maintenu le cap de 70° qui lui avait été attribué par le contrôleur au lieu de tourner à 90°, le NTSB estime que les avions se seraient ratés d'environ 1 000 pieds (300 mètres) au lieu de se heurter[NTSB 9]. En fin de compte, le NTSB a soutenu que, indépendamment de ce changement de cap, il incombait à l'équipage du 727 qui dépassait de se conformer à l'exigence réglementaire de passer « bien à l'écart » du Cessna[NTSB 9].

Morceaux du train d'atterrissage du 727 au milieu des débris de l'avion.

Le rapport du NTSB, publié le 20 avril 1979, a déterminé que la cause probable de l'accident était le fait que l'équipage du vol PSA n'avait pas suivi les procédures appropriées du contrôle de la circulation aérienne[NTSB 18]. L'équipage du vol 182 a perdu de vue le Cessna en violation des instructions du contrôleur de « garder une séparation visuelle avec le trafic » et ne l'a pas averti qu'il l'avait perdu de vue[NTSB 13]. Les erreurs du contrôleur aérien ont également été citées comme facteurs contributifs, notamment l'utilisation de procédures de séparation visuelle alors que la séparation avec l'aide du radar était disponible[NTSB 18]^,[22]. De plus, les pilotes du Cessna, pour des raisons inconnues, n'ont pas maintenu leur cap assigné est-nord-est de 070° après avoir effectué une approche aux instruments d'entraînement, et n'ont pas avisé le contrôleur de leur changement de route[NTSB 9]. À ce sujet, le rapport du NTSB a déclaré : « Selon le témoignage des contrôleurs et du chef-instructeur de vol adjoint du Gibbs Flite Center (propriétaire du Cessna), la transmission du contrôle d'approche au Cessna n'a imposé qu'une limitation d’altitude du pilote, il n’était pas tenu de maintenir le cap à 070°. Cependant, le chef-instructeur de vol adjoint a déclaré qu'il s'attendrait à ce que le pilote du [Cessna] vole dans la direction assignée ou informe le contrôleur s'il n'était pas en mesure de le faire[NTSB 19]. »

Reconstitution numérique de la position des deux appareils juste avant l'impact.

Dans le rapport original, Francis H. McAdams, membre du conseil d'administration du NTSB, s'est fortement demandé pourquoi le changement non autorisé de cap par le Cessna n'était pas spécifiquement cité comme « facteur contributif » dans le rapport final[NTSB 20]; au lieu de cela, il a été inscrit simplement comme une « constatation » (« findings »[NTSB 21]), ce qui a moins de poids dans le rapport. McAdams a également « fortement exprimé son désaccord » avec les autres membres sur d'autres questions[NTSB 20], accordant plus de poids aux procédures du contrôleur inadéquates comme une autre « cause probable » de l'accident, plutôt que de les traiter comme un facteur contributif[NTSB 20]. McAdams a également ajouté « l'éventuelle mauvaise identification du Cessna par l'équipage de PSA en raison de la présence d'un troisième avion inconnu dans la région » comme facteur contributif[NTSB 22]. Les autres membres du conseil d'administration chargés du rapport n'ont pas cité cela comme une possibilité crédible. Dans un amendement d'août 1982 à la constatation de la cause probable[NTSB 23], le NTSB a adopté les points de vue de McAdams concernant les défaillances du contrôleur et du pilote du Cessna[NTSB 18].

Animation montrant l'approche des deux avions puis la collision résultante.

Le rapport indique que dans le cockpit du vol PSA, certaines conversations dans le cockpit n'étaient pas pertinentes pour le vol pendant les phases critiques. Le rapport indique que la conversation n'a pas été un facteur de l'accident, mais « qu'elle met en évidence les dangers inhérents à ce type d'environnement de cockpit pendant la descente et l'approche pour l'atterrissage »[NTSB 24].

Les deux photographies du vol 182 prises par Hans Wendt[14]^,[15] ont révélé que les volets de l'aile gauche étaient sortis alors que l'équipage tentait désespérément de diriger l'avion et que l'aile droite était en flamme et avait un gros morceau manquant là où le Cessna avait frappé. Bien qu'il soit évident que les volets ont été endommagés ou détruits par la collision, les enquêteurs du NTSB n'ont pas pu déterminer l'état du système hydraulique dans l'aile. L'aile droite étant extrêmement fragmentée[NTSB 12], l'examen des débris n'a fourni aucune information utile. La conclusion finale du NTSB était que même si les conduites hydrauliques de l'aile droite n'étaient pas endommagées, les volets manquants et la propagation du feu auraient nui au profil aérodynamique de l'avion et, selon toute vraisemblance, le vol 182 était complètement incontrôlable après la collision[NTSB 25].

6 recommendations de sécurité ont été émises par le NTSB à la suite de l'accident et de la publication du rapport final[NTSB 18]^,[23].

À la suite de l'accident, le NTSB a recommandé la mise en place immédiate d'une zone de service radar terminal autour de l'aéroport de San Diego pour permettre la séparation des aéronefs, ainsi qu'un examen immédiat des procédures de contrôle pour toutes les zones terminales fréquentées. Cette règle initiale ne visait pas les petits aéronefs d'aviation générale. Par conséquent, le 15 mai 1980, la FAA (Federal Aviation Administration) a mis en place ce qu'on appelle l'espace aérien de classe B pour permettre la séparation de tous les aéronefs opérant dans la région. De plus, tous les aéronefs, quelle que soit leur taille, doivent fonctionner sous « contrôle radar positif », une règle qui autorise uniquement le contrôle radar depuis le sol pour tous les aéronefs évoluant dans l'espace aérien de l'aéroport[29].

Au moment de l'accident, l'aéroport de Lindbergh était le seul aéroport du comté de San Diego à disposer d'un système d'atterrissage aux instruments (ILS). Étant donné que le pilote du Cessna pratiquait les atterrissages aux instruments, la FAA a rapidement installé le système à Montgomery Field et à l'aérodrome McClellan-Palomar (en), ainsi qu'une approche de localisation sur le terrain de Gillespie (en), afin de permettre aux pilotes de s'entraîner sur des aéroports plus petits[29].

À la suite de cette collision et d'autres collisions en vol (dont une presque identique en 1986), le « système d'alerte et d'évitement des collisions » (TCAS) est désormais installé dans tous les avions commerciaux de passagers et dans la plupart des avions-cargos[30]^,[31]^,[29]. Le TCAS donne aux pilotes des avertissements visuels et sonores dans le cockpit lorsque deux aéronefs s'approchent l'un de l'autre et ordonne aux pilotes de monter ou de descendre pour éviter l'autre appareil. Cependant, le système ne fonctionne que si au moins un avion est équipé d'un TCAS et l'autre d'un transpondeur. Après la collision aérienne de Cerritos en 1986, tous les vols dans un espace aérien de classe B doivent être équipés d'un transpondeur mode C, avec information d'altitude. L'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI) n'exige pas de TCAS sur le type de petits avions monomoteurs qui ont été impliqués dans la catastrophe de PSA ou celui impliquant Aeroméxico. Seuls les aéronefs certifiés pour transporter 19 passagers ou plus ou dont la masse maximale au décollage est supérieure à 12 600 lb (5 700 kg) sont concernés par la règle TCAS[32].

• Collision aérienne de Cerritos, un collision aérienne quasi identique avec un Douglas DC-9 d'Aeroméxico et un Piper PA-28 au-dessus de Los Angeles en 1986.

 : document utilisé comme source pour la rédaction de cet article.

• (en) Conseil national de la sécurité des transports, Aircraft accident report : Pacific Southwest Airlines, Inc., B-727, N533PS, and Gibbs Flite Center, Inc., Cessna 172, N771G, San Diego, California, September 25, 1978 [« Rapport d'enquête aéronautique : Pacific Southwest Airlines, Inc., B-727, N533PS et Gibbs Flite Center, Inc., Cessna 172, N771G, San Diego, Californie, 25 septembre 1978 »] (rapport n^o AAR-79/05), Washington D.C., National Transportation Safety Board, 20 avril 1979, 69 p. (OCLC 78760279, lire en ligne [PDF]). 

• (en) Aviation Safety Network, « Accident description - PSA 182 », sur aviation-safety.net (consulté le 23 avril 2020).
• (en) Cockpit Voice Recorder Database, « CVR transcript - PSA Flight 182 » [« Transcription de l'enregistreur phonique - Vol PSA 182 »], sur www.tailstrike.com (consulté le 23 avril 2020).

• (en) [vidéo] CBS 8 San Diego, News 8 raw video of aftermath of PSA Flight 182 crash sur YouTube.
• (en) [vidéo] CBS 8 San Diego, Aerial footage after crash of PSA Flight 182 in North Park, San Diego in 1978 sur YouTube.
• (en) [vidéo] CBS 8 San Diego, News 8 report from PSA headquarters following Flight 182 plane crash in 1978 sur YouTube.
• (en) [vidéo] CBS 8 San Diego, October 1978: North Park, San Diego, one month after PSA Flight 182 crash sur YouTube.
• (en) [vidéo] CBS 8 San Diego, News 8 report on investigation following PSA Flight 182 crash in North Park, San Diego in 1978 sur YouTube.
• (en) [vidéo] The Weather Channel, Plane Crash Caught on Camera sur YouTube.
• (en) [vidéo] ABC 10 News, Families honor PSA 182 crash victims sur YouTube.
• (en) [vidéo] ABC 10 News, PSA Flight 182 crash witnesses recall tragedy sur YouTube.

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