Hémorragie du post-partum

Elle constitue 70 % des hémorragies du post-partum[4].

Un utérus atone est un utérus qui ne se rétracte pas bien après l'accouchement : à la palpation abdominale, on retrouve un gros utérus mou au lieu d'un globe utérin ferme. L'atonie entraîne une mauvaise hémostase mécanique et un saignement prolongé des vaisseaux utérins. Elle peut être causée par un travail trop prolongé ayant épuisé le myomètre (ou au contraire un travail très rapide), une distension utérine pendant la grossesse (grossesse multiple, hydramnios, macrosomie, volumineux fibromes ), un nombre de grossesse élevé (multiparité), l'âge maternel avancé, une anesthésie profonde par halogénés.

Elles constituent 20 % des hémorragies du post-partum[4].

Les saignements provenant des lésions des parties molles (vagin et col de l'utérus) peuvent perturber le diagnostic de l'hémorragie du post-partum. Il convient donc de vérifier devant tout saignement anormal l'absence de lésions à l'aide d'un examen sous valves et le cas échéant de procéder à la suture des lésions.

La rétention placentaire constitue 10 % des hémorragies du post-partum[4].

L'utérus ne peut se rétracter s’il n'est pas totalement vide. C'est le cas lorsque la délivrance naturelle ne s'est pas faite, ou lorsque la délivrance est incomplète (présence de fragments de placenta ou de membranes dans l'utérus malgré la délivrance). Celle-ci est diagnostiquée par l'examen systématique du délivre par la sage-femme ou l'obstétricien à la recherche d'un cotylédon manquant ou de membranes non intègres. Au moindre doute, on effectue une révision utérine (la main est introduite dans l'utérus et l'explore intégralement, sous asepsie stricte et parfois anesthésie générale s'il n'existe pas d'analgésie avant la naissance). Elle peut être aidée par une échographie pelvienne[5]. Si la délivrance ne s'est pas effectuée, on procède à une délivrance artificielle de la même façon que la révision utérine dans le but de décoller manuellement le placenta et de l'extraire de l'utérus.

Certaines anomalies placentaires sont à hauts risques de complication hémorragique : placenta praevia, placenta accreta...

Ils sont dominés par la coagulation intra vasculaire disséminée et la fibrinolyse. Ils peuvent entraîner à eux seuls une hémorragie de la délivrance.

Il existe une prédisposition génétique[6].

La présence d'un trouble de la coagulation ou la prise d'un médicament jouant sur la coagulation peut augmenter les saignements.

La prise d'un antidépresseur peu avant l'accouchement peut majorer le risque d'hémorragie du post-partum[7].

Un accouchement prolongé semble augmenter le risque hémorragique[8].

L'hémorragie de la délivrance est une urgence thérapeutique, la rapidité de la mise en place d'un traitement efficace conditionne le pronostic vital. Dans tous les cas, la mise en place de deux voies veineuses doit être faite.

• Si la délivrance est faite, il faut faire une révision utérine à la recherche d'un cotylédon (résidu placentaire) aberrant. Cette révision utérine permet aussi d'enlever les caillots sanguins qui peuvent entraver une bonne rétraction utérine.
• Si la délivrance n'a pas eu lieu, il faut procéder à une délivrance artificielle puis une révision utérine avec ou sans anesthésie[9]. Dans le cas d'une délivrance naturelle, la vérification de l'intégralité du placenta ainsi qu'une révision utérine systématique, toujours sous anesthésie, doit être effectuée.
• Examen de la filière génitale sous valves à la recherche d'une plaie cervicale, vaginale, ou périnéale. Suture de toute plaie, même minime.
• Perfusion d'ocytocine afin de favoriser la rétraction utérine, associée à un massage utérin.
• Mesures de réanimation :
  • pose d'une deuxième voie veineuse de bon calibre ;
  • bilan biologique : hémogramme, bilan d'hémostase, groupe sanguin, groupe Rhésus, RAI ;
  • recherche de signes de mauvaise tolérance hémodynamique pouvant conduire à une transfusion (signes de choc hypovolémique), mise en place d'une surveillance scopique des constantes vitales (pouls, pression artérielle, électrocardiogramme) ;
  • oxygénothérapie nasale, perfusion de macromolécules, colloïdes plasma frais congelé et culot globulaire en cas de trouble de la coagulation.
• Surveillance du saignement, du globe utérin, de la tolérance maternelle.

Un massage utérin peut être fait à titre préventif, permettant, en théorie, de favoriser la contraction utérine. Son efficacité n'est cependant pas démontrée[10].

D'autres médicaments (ou combinaison de médicaments) que l'ocytocine peuvent être utilisés, comme l'ergométrine avec l'oxytocine, la carbétocine, ou l'association misoprostol-oxytocine[11].

Après 30 minutes on peut proposer une perfusion de prostaglandines, molécules vasoconstrictrices, ou une injection d' acide tranexamique, permettant une diminution de la perte sanguine et des complications résultantes[12]. Une autre possibililité est l'ulisation de maléate de méthylergonovine[13].

La recherche d'une anomalie de la coagulation est nécessaire afin de mettre en route un traitement spécifique.

Un tamponnement utérin par ballonnet peut éviter parfois le recours à une chirurgie ou à une radiologie interventionnelle[14]. Il consiste à introduire un ballon dans la cavité utérine et de le gonfler avec un liquide et de le laisser en place une journée, ce qui va comprimer les artérioles et stopper théoriquement l'hémorragie[15]. Son efficacité réelle reste discuté[16].

Dans les hémorragies cataclysmiques résistantes au traitement, une sanction chirurgicale ou radio-interventionnelle doit être envisagée : ligature chirurgicale des artères utérines (voire ligature des artères hypogastriques), capitonnage utérin[17] consistant en une suture large de l'utérus permettant sa compression, avec, cependant un risque d'adhérence (synéchie) pouvant rendre une grossese ultérieure plus compliquée[4].

Une embolisation des artères utérines par micro-particules pendant une artériographie peut être proposé dans les centres disposants du matériel et des compétences.

L'hystérectomie d'hémostase (ablation de l'utérus) n'est proposée qu'en ultime intention, lorsque toutes les autres méthodes possibles ont échoué.

Chaque maternité de France doit élaborer un protocole de prise en charge. Ce protocole doit être discuté avec toute l'équipe médicale. Il prend en compte les disponibilités techniques et les compétences professionnelles du réseau de périnatalité. Le protocole fera l'objet d'un document écrit disponible pour tout le monde et dans toutes les salles d’accouchement. Il sera fortement encouragé d’apprendre par cœur les doses et les modalités thérapeutiques d'administration des différents substances utilisées.

Prise en charge et traitement fondés sur les références de la Haute Autorité de santé de 2004 (HAS)[18] :

En cas de césarienne, l’ocytocine (par voie IV ou IM) est l’utérotonique recommandée en prévention de l’HPP[19]. La traction contrôlée du cordon est la méthode recommandée pour l’extraction du placenta[19].

Mesures de prévention, selon le Collège national des gynécologues et obstétriciens français[20] :

• délivrance dirigée par injection intraveineuse d'ocytocique soit au dégagement de l'épaule antérieure de l'enfant, soit après l'expulsion du placenta. (5 voire 10 UI selon les protocoles) ;
• délivrance artificielle si la délivrance n'a pas eu lieu 30 minutes après l'accouchement ;
• vérification de l'intégrité du placenta et des membranes.

• Dans les milieux où l’ocytocine n’est pas disponible, l’utilisation d’autres utérotoniques injectables (l’ergométrine/la méthylergométrine) ou du misoprostol par voie orale (600 µg) est recommandée[19].

• Dans les milieux où il n’y a pas d’accoucheuse qualifiée ni d’ocytocine, l’administration de misoprostol (600 µg par voie orale) par les agents de santé communautaires et le personnel non médical est recommandée en prévention de l’HPP[19].
• Dans les milieux où des accoucheuses qualifiées sont disponibles, la traction contrôlée du cordon est recommandée dans les accouchements par voie basse si le prestataire de soins et la parturiente considèrent une légère réduction de la perte sanguine et de la durée de la délivrance comme importantes[19].
• Dans les milieux ne disposant pas d’accoucheuses qualifiées, la traction contrôlée du cordon n’est pas recommandée[19].