Occlusion intestinale

Trois causes possibles[3] :

• obstruction par un obstacle pouvant être :
  • intra-luminal, par exemple un calcul, un aliment ou, au niveau rectal, une impaction fécale,
  • intra-mural, comme une tumeur bénigne ou maligne[4],
  • extra-luminal, la plus fréquente est la bride : cicatrice péritonéale tendue dans l'abdomen[5] ;
• strangulation par :
  • une hernie étranglée,
  • un volvulus, c'est-à-dire la torsion de l'intestin sur son mésentère ;

Lors d'une strangulation, la vascularisation est compromise, ce qui peut provoquer la nécrose puis la perforation de la paroi intestinale.

• invagination : un segment d'intestin s'invagine dans un segment plus en aval le plus souvent à la jonction intestin grêle/côlon. Il y a obstruction puisque le boudin d'invagination bouche la lumière intestinale, ainsi qu'un certain degré de strangulation, car les vaisseaux sont comprimés. C'est le cas le plus rare chez l'adulte (voir l'article sur l'invagination intestinale)[6].

Il y a deux mécanismes possibles[3] :

• occlusion inflammatoire, qui survient lors des épanchements inflammatoires de la cavité péritonéale (pus ou sang) comme une péritonite. La paralysie de l'intestin répond à la loi de Stockes (tout muscle sous-jacent à une séreuse enflammée se paralyse) ;
• occlusion réflexe dont la cause peut être :
  • rétropéritonéale dans les irritations du rétro-péritoine : hématome rétro-péritonéal, traumatisme du rachis,
  • dysmétabolique lors par exemple d'une hypokaliémie,
  • causes neurologiques, pneumologiques, médicamenteuses, etc.

Les symptômes de l’occlusion intestinale sont entre autres ceux-ci[7] :

• douleur : signe majeur, dont le siège varie avec le niveau de l'occlusion mais qui est péri-ombilicale le plus souvent et n'entraîne pas d'irradiation. Son installation est progressive et évolue vers l'aggravation. Elle est de type paroxystique, entraînant des vagues douloureuses et décrite comme une torsion. Mais parfois elle peut ne pas être évocatrice, juste ressentie comme une gêne intestinale assez vague.

• vomissements, d'autant plus précoces que l'occlusion est haute. Ils soulagent temporairement le sujet mais peuvent complètement manquer. Ils varient en fonction de l'ancienneté :
  • alimentaires,
  • biliaires,
  • fécaloïdes ;
• arrêt du transit, signe le plus spécifique de l'occlusion et le plus difficile à faire préciser. Il est d'autant plus précoce que l'occlusion est basse. Il peut parfois être précédé d'une diarrhée, trompeuse ;
• météorisme.

Les signes à rechercher sont[8] :

• pouls, tension, température, recherche de signes de choc ;
• recherche d'une défense abdominale signant la souffrance péritonéale ;
• évaluation du ballonnement abdominal, recherche d'un péristaltisme intestinal visible sous la peau ;
• auscultation à la recherche des bruits hydro-aériques ;
• recherche de cicatrices abdominales ;
• vérification des orifices herniaires ;
• toucher rectal à la recherche d'un fécalome ;
• examen pulmonaire, urinaire, etc., selon les signes fonctionnels associés.

Un syndrome occlusif est une urgence thérapeutique qui nécessite une hospitalisation dans un service de chirurgie digestive. Une prise en charge retardée aggrave le pronostic avec la survenue de lésions irréversibles.

Le degré de l'urgence est évaluée selon le mécanisme de l'occlusion (une occlusion fonctionnelle est moins grave qu'une strangulation) et en fonction des signes de gravité cliniques, biologiques et d'imagerie.

Dans le cas d'occlusion fonctionnelle, la priorité est au traitement médical de la cause avec prise en charge des symptômes. Dans le cas d'occlusion mécanique avec signes de gravité, une intervention chirurgicale urgente s'impose pour lever l'obstacle, après une courte phase de réanimation.

Dans tous les cas, le patient doit recevoir une information claire, objective et adaptée à son niveau de compréhension. Il doit être informé de la nécessité d'une opération, des différentes modalités thérapeutiques proposées, et des risques relatifs à l'anesthésie générale et à la chirurgie[10].

Un traitement conservateur (non chirurgical) est indiqué chez les patients en état stable, sans signes de gravité. Il comporte[11]^,[12] :

• correction des troubles hydro-électrolytiques sur la base de l'ionogramme sanguin ;
• mise en place d'une sonde nasogastrique pour aspiration digestive douce, à visée antalgique et thérapeutique (elle peut permettre une levée d'obstacle dans des cas non graves) ;
• antibiothérapie pour prévenir les risques d'infection.
• prise en charge de la douleur (antalgiques et antispasmodiques).

La surveillance est pluriquotidienne par examen de l'abdomen, du liquide d'aspiration gastrique, des constantes vitales, de la reprise du transit, et de l'évolution des douleurs. Cette phase de surveillance dure de deux à trois jours, sinon, en l'absence d'amélioration, l'intervention devient nécessaire[12]^,[13].

Il s'impose en présence de signes de gravité indiquant une instabilité clinique ou biologique, une péritonite, un sepsis abdominal, une ischémie ou une perforation intestinale[11].

Après bilan préropératoire, l'intervention d'urgence est aussi de règle en cas :

• d'étranglement de hernie ou d'éventration (réparation pariétale) ;
• de volvulus du grêle et de volvulus de cæcum (levée de l'occlusion, résection d'un segment de tube digestif selon la vitalité en cours d'opération).

Historiquement (jusqu'aux années 1970), l'exploration chirurgicale des occlusions intestinales aigües du grêle se faisait obligatoirement par laparotomie (grande incision de l'abdomen). Avec les progrès de la chirurgie mini-invasive, l'exploration et le traitement par cœlioscopie devient plus fréquente, à partir de patients sélectionnés (occlusion intestinale aigüe non compliquée)[11]^,[12].