Vitiligo

Le diagnostic du vitiligo se fait généralement chez un dermatologue. Il repose essentiellement sur la constatation de lésions caractéristiques sur la peau. En effet, le vitiligo se caractérise par des « taches blanches » sur la peau. Le caractère symétrique ou non des taches est aussi étudié. L'utilisation d'une lampe de Wood peut être utile pour aider à dépister les taches pâles ou un début de maladie. Cela permet aussi d'observer l'évolution de la maladie d'une consultation à l'autre. La forme segmentaire est un peu plus fréquente chez l'enfant, surtout au niveau du visage, avec une progression plus rapide[10].

Ce genre d'examen clinique suffit dans la plupart des cas. Cependant, il peut être utile d'effectuer un bilan biologique complémentaire. En effet, le vitiligo peut être associé à des maladies auto-immunes notamment des problèmes de thyroïde (dont la thyroïdite d'Hashimoto[11]). On le trouve notamment dans la polyendocrinopathie auto-immune de type II. Il associe : insuffisance surrénale chronique par rétraction auto-immune corticale, dysthyroïdie, vitiligo, diabète de type 1, connectivites (notamment polyarthrite rhumatoïde et lupus érythémateux disséminé).

On peut classifier la maladie selon trois grands stades évolutifs :

• Stade 1 : dépigmentation incomplète de l'épiderme qui n'est pas blanc mais bistre, avec persistance des poils noirs ;
• Stade 2 : peau franchement blanche avec persistance de poils noirs ;
• Stade 3 : peau très blanche, poils blancs ou peau très blanche avec absence de poils.

Des taches aux stades 1 et 2 pourront être repigmentées grâce à un traitement médical, contrairement aux taches de stade 3. Le seul traitement possible pour celles-ci sera la greffe.

La première consultation a pour but l'explication de la maladie au patient. Un examen clinique complet se doit d'être mené. Les possibilités et les limites des traitements sont expliquées au patient. Après un premier examen, un deuxième plus approfondi doit être mené, permettant d'évaluer la réserve de mélanocytes épidermiques et pilaires. La décision de la mise en place ou non d'un traitement sera alors prise.

Le choix du traitement est déterminé après un examen soigneux. La mise en place d'un traitement n'est pas une chose facile. En effet, les taches présentes sur le corps d'une personne malade ne sont pas forcément toutes au même stade évolutif. De plus, les taches présentes sur le visage, le tronc et les membres sont facilement repigmentables. Ce qui n'est pas le cas des taches présentes sur les extrémités.

Il existe différents types de traitement du vitiligo. Certains traitements sont plus adaptés à certaines formes de la maladie, cependant, l'efficacité des traitements est étroitement liée à l'état psychologique du malade (état dépressif ou de stress permanent) et aux frictions mécaniques sur la peau. D'où la prise en charge psychologique nécessaire.

Le but des traitements médicaux est de stimuler la multiplication des mélanocytes encore présents au niveau de l'épiderme. Ainsi, une repigmentation de la peau pourrait avoir lieu. Lorsqu'un patient ne répond à aucun de ces traitement et que le vitiligo est stable depuis au moins un an, un traitement chirurgical est envisageable.

Les différents traitements envisageables sont les suivants. Le traitement du vitiligo se fait très souvent par combinaison de différents traitements[8]^,[12].

Traitement de première intention, faible coût, efficacité plutôt importante et facilité d'utilisation. Participe à la stabilisation de la dépigmentation et favorise la repigmentation de zones localisées. Taux d'amélioration variant de 20 à 90 %.

Effets supplémentaires : effets immunosuppresseurs et anti-inflammatoires.

Effets indésirables : atrophie cutanée et dilatation des petits vaisseaux sanguins situés près de la surface de la peau. Formation de lésions de couleurs rouges et violettes. Possibilité d'insomnies, agitation, prise de poids. Le traitement aux corticoïdes de classe 3 ou 4 doit être limité à une durée d'utilisation de deux à quatre mois, en alternance avec des corticoïdes plus faibles d'action[12].

Deux immunosuppresseurs : Tacrolimus 0,1 % et Pimercrolimus 1 %.

Pas d'atrophie cutanée, moins d'effets indésirables, durée d'utilisation longue possible. Le Tacrolimus en pommade est aussi efficace que les corticoïdes pour la repigmentation, avec une grande efficacité dans les zones du visage et du cou. Ces inhibiteurs de la calcineurine empêchent la diminution de l'inflammation et de la réponse immune, en réduisant la synthèse de lymphocytes T, donc en réduisant la synthèse de molécules proinflammatoires. On constate de bons résultats et taux de réponse entre 60 et 90 %[12].

Inhibe la prolifération de lymphocytes T et stimule la formation des mélanocytes. Du fait des trop nombreux effets indésirables liés à la prise de vitamine D, ce sont des analogues à la vitamine D qui sont prescrits. Leur action est moins importante sur le métabolisme du calcium. Ils peuvent être utilisés en association avec des corticoïdes ou de la photothérapie. Ces analogues de la vitamine D ne présentent que très peu d'effets indésirables et sont très bien tolérés[12].

Traitement de référence du vitiligo, mais il faut prendre des précautions. Par exemple, s'assurer que le patient présente une réserve suffisante en mélanocytes, car la technique repose sur la stimulation du développement et de la migration des mélanocytes. Différents traitements de photothérapie :

• La photothérapie ultraviolets A : augmentation du nombre de mélanocytes dans la peau, stimulation de la formation des mélanosomes et de leur transfert vers les kératinocytes. Effet immunosuppresseur également possible.

La photothérapie UVA est indiqué lorsque le vitiligo localisé touche plus de 20 % de la surface corporelle. Elle peut entraîner des réactions de photosensibilité. Cette technique n'est recommandé que pour les patients qui résistent aux autres traitements. Elle n'est pas recommandé pour le vitiligo chez l'enfant. Risque de vieillissement cutané précoce et de cancer de la peau. Effets indésirables : nausées et irritations gastriques. Taux de repigmentation très faible (10 %)[12].

• La photothérapie ultraviolets B à spectre étroit : stimulation de la production d'hormones mélanotropes, prolifération des mélanocytes et de la mélanogenèse. Utilisation de rayons UV à spectre étroit qui contribue à limiter la survenue de brûlures. Utilisation pour les vitiligos sévères et modérés. Nombre de séance : de 20 à 50. Aucun effets indésirables reportés. Aspect de la peau repigmentée et plus esthétique qu'avec la photothérapie UVA.[12]
• Le laser excimer : traitement ciblé uniquement sur la zone dépigmentée. Laser xénon/chlore 308 nm qui induit une stimulation des mélanocytes résiduels et une mort des lymphocytes. Taux de réponse jusqu'à 95 % avec de meilleurs résultats au niveau du visage et du cou.

Efficacité : 50-60 % de repigmentation. Effets indésirables rares et bénins, méthode plus efficace que les deux précédentes[12].

Traitements proposés pour tout type de vitiligo stable, c'est-à-dire au moins 6 mois / 1 an sans progression ni apparition de lésion, ne répondant pas aux traitements médicamenteux. La cause probable d'échec de cette thérapie est l'effet de Koebner. C'est-à-dire l'apparition et développement de nouvelles lésions sur une peau saine qui vient de subir un traumatisme[12].

Il s'agit de greffes autologues. C'est-à-dire que les greffons sont prélevés sur le patient lui-même, dans des zones du corps qui ne sont pas atteintes par le vitiligo. Ceci permet d'éviter les rejets de greffe et la prise de médicaments immunosuppresseurs. Taux de réussite variable entre 20 et 70 %. Technique coûteuse[12].

Les mélanocytes du patient lui-même sont prélevées sur des zones normalement pigmentées. Elles sont ensuite greffées sur les zones dépigmentées. Ce type de greffe ne peut se faire que sur des vitiligos peu étendus et stables. Les résultats sont plus intéressants chez des sujets jeunes atteints de vitiligo segmentaire. Comme pour les greffes tissulaires, les résultats obtenus ne sont pas toujours satisfaisants. En effet, la repigmentation obtenue n'est pas toujours homogène[12].

Pour les personnes présentant un vitiligo très important, c'est-à-dire recouvrant plus de 50 % du corps, la dépigmentation des zones saines est parfois proposée. La dépigmentation peut être longue (parfois plus d'un an). Elle se fait grâce à une crème à monobenzone[13], pour enlever la pigmentation des parties saines. Bien qu'améliorant l'aspect de la peau et un confort social accru, il ne reste qu'une peau extrêmement sensible aux UV[12].