Emponzoñamiento crotálico

El emponzoñamiento crotálico es el envenenamiento producido por la mordedura de una serpiente del género Crotalus. Este tipo de emponzoñamiento representa un problema médico común en América Central y partes de América del Sur, siendo la segunda más frecuente que se registran en la región después del emponzoñamiento bothrópico. El emponzoñamiento se caracteriza por escasas patologías del tejido que rodea la zona de la mordedura, siendo evidente un edema importante pero sin llegar a la necrosis. Sin embargo, debido a la naturaleza neurotóxica y hemolítica del veneno de las cascabel, las manifestaciones generales suelen ser tórpidas con afectación neurológica y hematológica.

Inflamación y enrojecimiento característico de mordedura de víbora, paciente masculino: tres días posterior a la morderdura, sin tratamiento.

Epidemiología

Los accidentes por serpientes venenosas en América Latina son, en general, sub-notificados, estimándose que se producen unos 150.000 accidentes al año, de los cuales ~65% son hospitalizados. Brasil, Ecuador y Venezuela son los países más afectados, con una incidencia variable ente 45 a 1000 casos por 100.000 habitantes, la mayoría producidos por serpientes del género Bothrops, Crotalus y con menor frecuencia Lachesis y Micrurus (coral).[1] En México cerca del 10% de las mordeduras de serpientes acaban con la vida del paciente, siendo las mordeduras de cascabel y Bothrops atrox las más frecuentes, especialmente en el estado de Veracrúz.[2]

Los crótalos no están presentes en España ni Europa de manera que no son de interés epidemiológico en esos países.[3]

Patogenia

El veneno de las cascabel contiene una variedad de péptidos, enzimas y toxinas, de los cuales la crotoxina es la más importante representando cerca del 50% de la ponzoña.[4] Se ha observado que los accidentes en la cabeza y en el tronco tienden a ser más serios. Los niños suelen complicarse con mayor frecuencia, ya que su reducido volumen de distribución hace que el veneno actúe con mayor rapidez a nivel sistémico.[5]

Cuadro clínico
Sitio de mordedura de cascabel en el tobillo izquierdo de una escolar femenina de 9 años de edad, tres horas de evolución.

El envenenamiento por serpientes cascabel inducen muy pocas alteraciones en el sitio de la inyección de veneno, sin conducir a daño permanente al tejido circundante a la herida ni a la discapacidad o amputación del miembro afectado. El edema es la manifestación local más importante y común en el emponzoñamiento por Crotalus.

Ocasionalmente se han reportado un conjunto de signos y síntomas cardiotóxicos, tales como taquicardia, bradicardia y otros trastornos del ritmo cardíaco.[6]

Afectación neurológica

Los emponzoñamiento de todas las cascabel causan fundamentalmente alteraciones sistémicas como trastornos neurológicos y hematológicos y, en los casos más graves, una insuficiencia renal aguda que puede llevar a la muerte del paciente.[4] Los primeros síntomas suelen ser oculares, especialmente la ptosis palpebral que puede aparecer una hora después de la mordedura. También pueden aparecer complicaciones como estrabismo convergente o divergente, trastornos visuales debido a una oftalmoplejia externa y ocasionalmente interna con visión borrosa pero sin que los reflejos a la luz ya sean directos o no, sufren alteración.

Se han reportado mareos, dolor de cabeza, calambres en todo el cuerpo y especialmente en la extremidad afectada, temblores, angustia, sudoración, náuseas y vómitos ocasionales.[7]

Afectación hematológica

Hay dos efectos hemotóxicos principales causados por el veneno de cascabel. Primero está la acción de las metaloproteasas que contienen zinc y fosfolipasas sobre las células del endotelio capilares.[6] Este efecto puede causar la agregación plaquetaria y hemorragia.[8] El segundo es la acción del antagonista de plaquetas llamado crotoxina; una toxina que crea un efecto de sangrado intenso, ya que se une a la superficie las proteínas que bloquean la agregación plaquetaria.[9]

Estos dos efectos completamente diferentes puede parecer contraproducente, sin embargo, el efecto es aditivo. En primer lugar, si se rompen las células endoteliales causará un efecto de lisis y hemorragia interna, entonces como estas hemorragias aumentan la respuesta natural de la trombina que se ve obstaculizada por el efecto de la crotoxina incrementando el efecto tóxico. La respuesta de pánico ante una mordedura de cascabel acelera el ritmo cardíaco y aumenta la presión arterial, acelerando la velocidad del efecto tóxico, así como la difusión del efecto hemolítico y hemorrágico del veneno.

Tratamiento

Aunque la inmovilización de la extremidad mordida puede ser útil para los elápidos, incluyendo las cobras, las serpientes de coral, las mambas y las serpientes marinas,[10][11][12] no es un procedimiento adecuado para el emponzoñamiento por víboras como los Bothorps.[13][14][15]

El suero antiofídico polivalente es el adecuado para los emponzoñamientos por todas las especies de Crotalus, una solución de inmunoglobulinas específicas purificadas por digestión enzimática, por lo general del caballo.[16] Cada mililitro del antiofídico polivalente—el cual viene en frascos de 10 ml—neutraliza a 2 mg de veneno.[16] Anterior a la administración del antiofídico se debe realizar una prueba de sensibilidad por razón de que suele causar reacciones alérgicas. Para ello se administra 0,1 ml de una solución preparada con 1 ml de suero antiofídico diluido en 9 ml de solución salina. Si la prueba de sensibilidad resulta positivo el personal de atención médica realiza una desensibilización con hidrocortisona previo al suero antiofídico.

Véase también

Referencias
  1. Patricia Neira O., Leonor Jofré M., David Oschilewski L., Benjamín Subercaseaux S. y Nelson Muñoz S. Mordedura por Philodryas chamissonis. Presentación de un caso y revisión de la literatura (artículo completo disponible en español). Rev Chil Infect 2007; 24 (3): 236-241. ISSN 0716-1018; doi: 10.4067/S0716-10182007000300012
  2. Emiliano Luna-Bauza Manuel; Gerardo Martínez-Ponce y Antonio Calixto Salazar Hernández (julio-agosto 2004). «Mordeduras por serpiente. Panorama epidemiológico de la zona de Córdoba, Veracruz». Rev Fac Med UNAM 47 (4): e150. Consultado el 17 de octubre de 2009.
  3. Pera Blanco-Morales, Cristóbal (199). Cirugía: fundamentos, indicaciones y opciones técnicas. Elsevier, España. p. 24. ISBN 8445803751.
  4. Botero, David (2006). Parasitosis humanas. Corporación para Investigaciones Biológicas. pp. 445-446. ISBN 9589400647.
  5. AVILA-AGUERO, María L. Nuevos conceptos en el manejo de los pacientes pediátricos mordidos por serpientes venenosas (en español). Acta pediátr. costarric. [online]. 1999, vol.13, no.3 [citado 7 de noviembre de 2009], p.107-109. ISSN 1409-0090.
  6. HERNANDEZ, M, FINOL, HJ, LOPEZ, JC et al. Alteraciones ultraestructurales de tejido cardíaco tratado con veneno crudo de serpiente de cascabel (Crotalus durissus cumanensis) (artículo completo disponible en español). RFM. [online]. 2005, vol.28, no.1 [citado 26 de octubre de 2009], p.12-16. ISSN 0798-0469.
  7. por MedlinePlus (febrero de 2008). «Mordeduras de serpientes». Enciclopedia médica en español. Consultado el 26 de octubre de 2009.
  8. Chang, Mei-Chi. Antithormbotic Effect of Crotalin, a Platelet Membrane Glycoprotein Ib Antagonist From Venom of Crotalus atrox. Blood, Volume 91 No. 5, March 1, 1998; pg.1582-1589
  9. Hati, Rathanath. Snake Venom Hemorrhagins. Critical Reviews in Toxicology. Volume 29 Issue 1. 1999; pg. 1-19
  10. Rogers I, Winkel K (2005). «Struan Sutherland's "Rationalisation of first-aid measures for elapid snakebite"--a commentary». Wilderness Environ Med 16 (3): 160-3. PMID 16209471. Consultado el 25 de junio de 2006.
  11. Sutherland S. «Deaths from snake bite in Australia, 1981-1991». Med J Aust 157 (11-12): 740-6. PMID 1453996.
  12. Sutherland S, Leonard R. «Snakebite deaths in Australia 1992-1994 and a management update». Med J Aust 163 (11-12): 616-8. PMID 8538559.
  13. Rogers I, Celenza T (2002). «Simulated field experience in the use of the Sam splint for pressure immobilization of snakebite». Wilderness Environ Med 13 (2): 184-5. PMID 12092977.
  14. Bush S, Green S, Laack T, Hayes W, Cardwell M, Tanen D (2004). «Pressure immobilization delays mortality and increases intracompartmental pressure after artificial intramuscular rattlesnake envenomation in a porcine model» (PDF). Ann Emerg Med 44 (6): 599-604. PMID 15573035. doi:10.1016/j.annemergmed.2004.06.007. Archivado desde el original el 30 de diciembre de 2008. Consultado el 25 de junio de 2006.
  15. Sutherland S, Coulter A (1981). «Early management of bites by the eastern diamondback rattlesnake (Crotalus adamanteus): studies in monkeys (Macaca fascicularis)». Am J Trop Med Hyg 30 (2): 497-500. PMID 7235137. Consultado el 25 de junio de 2005.
  16. Globovisión (24 de octubre de 2005). «Universidad Central de Venezuela produce suero antiofídico». Archivado desde el original el 24 de diciembre de 2005. Consultado el 13 de octubre de 2009.
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