Gastroenteritis

La gastroenteritis es una enfermedad caracterizada por la inflamación ("-itis") del tracto gastrointestinal, abarcando al estómago ("gastro"-) y el intestino delgado y grueso ("entero"-). Los síntomas principales son diarrea, vómito, dolor abdominal y calambres.[1]

Gastroenteritis

Virus de gastroenteritis Las partículas de los virus se muestran con el mismo nivel de aumento para permitir la comparación de tamaños.
Especialidad gastroenterología
Causas Virus, bacterias, parásitos, hongos

A nivel mundial, la mayoría de los casos en niños se debe al rotavirus.[2] En los adultos, las causas más comunes son el norovirus[3] y la Campylobacter.[4] Hay causas menos comunes, como otros tipos de bacterias (o sus toxinas) y parásitos. Su transmisión puede ocurrir mediante el consumo de alimentos inadecuadamente preparados, agua contaminada o a través del contacto físico con personas infectadas. La crisis celiaca es una complicación o presentación aguda y fulminante de la celiaquía, que puede ser mortal, y se confunde habitualmente con una gastroenteritis.[5][6]

Historia

La primera vez que se utilizó el término «gastroenteritis» fue en el año 1824.[7] Antes de esa fecha se conocía más específicamente como fiebre tifoidea o «cholera morbus», entre otros, además de algo menos específico como «apretón de vísceras», «exceso», «flujo», «queja del intestino» o cualquiera de una serie de otros nombres arcaicos para la diarrea aguda.[8]

Denominación

La gastroenteritis está asociada con muchos nombres coloquiales, incluyendo la «venganza de Moctezuma», «vientre de Delhi», «la turista», y «carrera de la puerta trasera», entre otros.[9] Ha jugado un papel importante en muchas campañas militares y se cree que es el origen del término en inglés «No guts, no glory» («sin tripas no hay gloria»).[9]

Epidemiología
Años de vida potencialmente perdidos por diarrea por cada 100 000 habitantes en el 2004.
     no hay datos      < menos de 500      500–1000      1000–1500      1500–2000      2000–2500      2500–3000
     3000–3500      3500–4000      4000–4500      4500–5000      5000–6000      más de 6000 >

Se calcula que en el mundo hay entre tres y cinco mil millones de casos de gastroenteritis al año,[10] que afectan principalmente a niños y aquellos en países en vías de desarrollo,[11] lo que resultó en aproximadamente 1,3 millones de muertes en niños menores de cinco años en el 2008.[12] De estas, la mayoría se produjeron en los países más pobres del mundo.[9] Más de 450 000 de estas muertes se deben al rotavirus en niños menores de 5 años.[13][14] El cólera causa entre tres y cinco millones de casos y mata a unas 100 000 personas al año.[15] En países en vías de desarrollo, los niños menores de dos años padecen con frecuencia seis o más infecciones al año lo que resulta en gastroenteritis clínicamente significativas.[9] Es menos común en adultos, en parte por el desarrollo de una inmunidad adquirida.[16]

En el año 1980, la gastroenteritis de todo tipo de causas ocasionó 4,6 millones de muertes en niños; la mayoría de ellas tuvieron lugar en países en vías de desarrollo.[17] Para el año 2000 la tasa de mortalidad ya se había reducido de manera considerable (a aproximadamente 1,5 millones de muertes anuales), en gran parte debido a la introducción y uso extendido de las sales de rehidratación oral.[18] En los EE. UU., las infecciones que causan la gastroenteritis son las segundas infecciones más comunes (después del resfriado común) y dan como resultado entre 200 y 375 millones de casos de diarrea aguda[16][9] y aproximadamente diez mil muertes anuales,[9] entre 150 y 300 de estos fallecimientos son niños menores de cinco años.[1]

La gastroenteritis es el motivo de 3,7 millones de visitas al médico al año en los Estados Unidos[1] y 3 millones de visitas en Francia.[19] En los Estados Unidos se cree que la gastroenteritis en conjunto tiene un costo de 23 000 millones USD al año[20] y la ocasionada solo por el rotavirus tiene un coste aproximado de 1 000 millones de USD al año.[1]

Etiología

Los virus (particularmente el rotavirus) y las bacterias de las especies Escherichia coli y Campylobacter son las causas principales de la gastroenteritis.[21][11] Sin embargo, hay muchos otros agentes infecciosos que pueden causar este síndrome.[9] Ocasionalmente se han visto causas no infecciosas, pero son menos probables que la etiología viral o bacteriana.[1] El riesgo de infección es más alto en los niños debido a su falta de inmunidad y su relativa poca higiene.[1]

Viral

Entre los virus conocidos como causantes de la gastroenteritis se incluyen el rotavirus, el norovirus, el adenovirus y el astrovirus.[16][22] El rotavirus es el causante más común de gastroenteritis en los niños,[21] y produce niveles de incidencia similares tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo.[23] Los virus causan alrededor del 70 % de los casos de diarrea infecciosa en el grupo de edad pediátrica.[24] El rotavirus es una causa menos común en los adultos debido a la inmunidad adquirida.[25]

El norovirus es la causa principal de la gastroenteritis entre los adultos en América ya que provoca más del 90 % de los brotes.[16] Estas epidemias localizadas normalmente ocurren cuando grupos de personas pasan tiempo en proximidad física unos de otros, como ocurre en los cruceros,[16] hospitales o restaurantes.[1] Las personas pueden seguir siendo contagiosas aún después de que se haya terminado su episodio de diarrea.[16] El norovirus es la causa de aproximadamente el 10 % de los casos en niños.[1]

Bacteriana
Salmonella enterica serovar Typhimurium (ATCC 14028), tal como se ve al microscopio con un aumento de mil veces su tamaño y después de una tinción de Gram.

En el mundo desarrollado, la bacteria Campylobacter jejuni es la causa principal de la gastroenteritis bacteriana. La mitad de dichos casos se relaciona con la exposición a la carne de aves.[26] En los niños, las bacterias son la causa de alrededor del 15 % de los casos. Las especies más comunes son Escherichia coli, Salmonella, Shigella, y Campylobacter.[24] Si los alimentos se contaminan con bacterias y se mantienen a temperatura ambiente durante varias horas, las bacterias se multiplican y aumenta el riesgo de infección en las personas que consuman dichos alimentos.[9] Entre los alimentos comúnmente asociados con esta enfermedad se incluyen: carne cruda o poco cocida, pollo, marisco y huevos, brotes crudos, leche sin pasteurizar, quesos frescos, y jugos de frutas y verduras.[27] En los países en vías de desarrollo, especialmente en África Subsahariana y Asia, el cólera es una causa común de gastroenteritis. Esta infección usualmente se transmite por medio del agua o alimentos contaminados.[15]

La especie toxigénica Clostridium difficile es una causa importante de diarrea que ocurre más a menudo en las personas mayores.[9] Los niños pueden ser portadores de estas bacterias sin desarrollar los síntomas.[9] Es una causa común de diarrea en las personas hospitalizadas y frecuentemente se asocia con el uso de antibióticos.[28] La diarrea infecciosa causada por estafilococo dorado también puede presentarse en quienes han utilizado antibióticos.[29] La "diarrea del viajero" es usualmente un tipo de gastroenteritis bacteriana. Los medicamentos supresores de ácidos parecen aumentar el riesgo de desarrollar una infección significativa después de exponerse a cierta cantidad de organismos, incluidas las especies Clostridium difficile, Salmonella, y Campylobacter.[30] El riesgo es mayor en aquellos que consumen inhibidores de la bomba de protones que en quienes toman antagonistas H2.[30]

Parasitarias

Cierta cantidad de protozoarios puede causar gastroenteritis, sobre todo los del tipo Giardia lamblia, aunque las especies Entamoeba histolytica y Cryptosporidium también han estado involucradas.[24] Como grupo, estos agentes conforman alrededor del 10 % de los casos en niños.[31] La especie Giardia se presenta más comúnmente en los países en vías de desarrollo, pero este agente etiológico, hasta cierto punto, causa este tipo de enfermedad en cualquier parte.[32] Ocurre más comúnmente en personas que han viajado a regiones con alta prevalencia, niños que asisten a guarderías, hombres que tienen relaciones anales y entre la población en general después de un desastre.[32]

No infecciosas

Existe un número de causas no infecciosas para la inflamación del tracto gastrointestinal.[1] Algunas de las más comunes incluyen los medicamentos (como los AINE) y el gluten (en aquellos que padecen celiaquía). La enfermedad de Crohn también es una causa no infecciosa de gastroenteritis (con frecuencia aguda).[1]

La crisis celíaca es una presentación o complicación fulminante de la celiaquía en personas no diagnosticadas ni tratadas, o en celíacos que no hacen la dieta sin gluten estricta. Puede ser mortal si no es tratada con rapidez y de forma adecuada. No está todavía incluida en los protocolos ni guías clínicas. Por todo ello, los médicos la confunden habitualmente con una gastroenteritis infecciosa.[5] Aunque se considera rara, está infradiagnosticada, especialmente en países en vías de desarrollo, donde es frecuente.[5][6]

Por otro lado, en contra de la extendida creencia popular, el consumo de productos lácteos por parte de personas con intolerancia a la lactosa no produce daños en el tracto gastrointestinal, sino que se limita a molestias digestivas transitorias.[33] De hecho, una gran parte de las persona que creen tener intolerancia a la lactosa no presentan en realidad malabsorción de lactosa, sino que sus síntomas se deben a la presencia de enfermedades no diagnosticadas, principalmente la enfermedad celíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal o el sobrecrecimiento bacteriano.[34]

También puede ocurrir una enfermedad secundaria debido a toxinas. Entre las intoxicaciones alimentarias asociadas con náuseas, vómitos y diarrea se encuentran: la intoxicación por ciguatera debido al consumo de pescados predadores contaminados, la escombroidosis asociada con el consumo de ciertos tipos de pescado en mal estado, el envenenamiento por tetradotoxina por el consumo del pez globo entre otros, y el botulismo debido a la conservación incorrecta de los alimentos.[35]

Fisiopatología

La gastroenteritis se define como vómitos o diarrea causados por una infección en el intestino delgado o en el intestino grueso.[9] Por lo general, los cambios en el intestino delgado no son inflamatorios, pero los cambios en el intestino grueso sí lo son.[9] El número de patógenos que se necesita para causar una infección varía de entre unos pocos a uno (para el Cryptosporidium) hasta tantos como 108 (para la Vibrio cholerae).[9]

Transmisión

La transmisión puede ocurrir a través del consumo de agua y alimentos contaminados (como los huevos de gallina contaminados por Salmonella) o cuando las personas comparten objetos personales.[11][36] En las zonas en las que hay estaciones lluviosas y secas, la calidad del agua generalmente empeora durante la estación lluviosa, lo que tiene correlación con el momento de los brotes.[11] En las zonas del mundo con estaciones, las infecciones son más comunes durante el invierno.[9] La alimentación a bebés por medio de biberones no desinfectados correctamente es una causa significativa a escala mundial.[11] Las tasas de transmisión también están relacionadas con una higiene deficiente, en especial entre los niños,[16] en hogares abarrotados,[37] y en aquellos con condiciones nutricionales deficientes preexistentes.[9] Después de desarrollar tolerancia, los adultos pueden portar ciertos organismos sin presentar señales o síntomas, y actuar así como reservorios naturales de contagio.[9] Si bien algunos agentes (como la Shigella) solo se presentan en primates, otros pueden presentarse en una amplia variedad de animales (como la Giardia).[9]

Cuadro clínico

La gastroenteritis normalmente ocasiona diarrea y vómito,[16] o, aunque de forma menos común, presenta solo uno de los dos.[1] El paciente también puede tener calambres abdominales.[1] Los síntomas suelen empezar a manifestarse de 12 a 72 horas después de contraer el agente infeccioso.[11] Cuando se debe a un agente viral, esta enfermedad normalmente desaparece en el transcurso de una semana.[16] Algunas causas virales también pueden estar relacionadas con fiebre, fatiga, dolor de cabeza y dolor muscular.[16] Si hay presencia de sangre en la deposición, es menos probable que la causa sea viral[16] y más probable que sea bacteriana.[26] Algunas infecciones bacterianas pueden estar asociadas a un dolor abdominal agudo y pueden persistir durante varias semanas.[26]

Los niños infectados con rotavirus usualmente se recuperan por completo en un período de tres a ocho días.[23] Sin embargo, en los países en vías de desarrollo, el tratamiento para infecciones agudas a menudo está fuera del alcance de la población y la diarrea crónica es común.[38] La deshidratación es una complicación común de la diarrea,[39] y un niño con un nivel significativo de deshidratación puede tener un llenado capilar prolongado, una turgencia cutánea pobre y una respiración anormal.[40] La presencia repetitiva de estas infecciones es común en áreas con saneamiento deficiente y desnutrición,[11] lo que puede provocar retraso del crecimiento y déficit cognitivo a largo plazo.[9]

La artritis reactiva ocurre en un 1 % de las personas después de sufrir infecciones por la especie Campylobacter y el síndrome de Guillain-Barré ocurre en el 0,1 %.[26] El Síndrome Urémico Hemolítico (SUH) puede presentarse como resultado de la infección con toxinas Shiga que producen las especies Escherichia coli o Shigella y provocan conteo bajo de plaquetas, funcionamiento deficiente de los riñones y conteo bajo de glóbulos rojos (debido a su descomposición).[31] Los niños tienen mayor predisposición a contraer SUH que los adultos.[9] Algunas infecciones virales pueden producir ataques infantiles benignos.[1]

Diagnóstico

Por lo general, la gastroenteritis se diagnostica clínicamente con base en las señales y síntomas de la persona.[16] No siempre es necesario determinar la causa exacta ya que eso no cambia el manejo de la enfermedad.[11] Sin embargo, se debería realizar un cultivo de materia fecal en aquellos que presentan sangre en las heces, aquellos que han estado expuestos a una intoxicación alimentaria y aquellos que viajaron recientemente a un país en vías de desarrollo.[16] También se pueden realizar exámenes de diagnóstico por control.[16] Ya que el 10 % de los bebés alimentados con leche materna y niños pequeños desarrollan hipoglucemia, se recomienda medir la glucosa sérica en esta población. Además se debería comprobar el nivel de[40] electrolitos y función renal cuando existe la preocupación de una deshidratación aguda.[24]

Deshidratación

Una parte importante de la evaluación es determinar si la persona sufre o no de deshidratación. Por lo general, la deshidratación se divide en leve (3–5 %), moderada (6–9 %), y aguda (≥10 %).[1] En los niños, las señales más precisas de deshidratación moderada o aguda son un llenado capilar prolongado, una turgencia cutánea deficiente y una respiración anormal.[40][41] Otros hallazgos útiles (cuando se utilizan en combinación) incluyen: ojos hundidos, disminución de la actividad, falta de lágrimas y boca seca.[1] La producción normal de orina y la ingestión oral de líquidos son síntomas tranquilizadores.[40] Los exámenes de laboratorio tienen poco beneficio clínico a la hora de determinar el grado de deshidratación.[1]

Diagnóstico diferencial

Se deben descartar otras causas potenciales de señales y síntomas que imitan a los que se ven en la gastroenteritis, incluyendo apendicitis, vólvulo, enfermedad inflamatoria intestinal, infección urinaria y diabetes mellitus.[24] También se deben tener en cuenta la insuficiencia pancreática, síndrome del intestino corto, enfermedad de Whipple, celiaquía y el abuso de laxantes.[42] El diagnóstico diferencial puede ser algo complicado si la persona presenta sólo vómitos o diarrea (en lugar de ambas cosas).[1]

La apendicitis puede presentar vómitos, dolor abdominal y una pequeña cantidad de diarrea en el 33 % de los casos.[1] En contraste con la gran cantidad de diarrea que es típica de la gastroenteritis.[1] Las infecciones en los pulmones o el tracto urinario en los niños también pueden causar vómitos o diarrea.[1] La clásica cetoacidosis diabética (CAD) se presenta con dolor abdominal, náusea y vómitos, pero no da diarrea.[1] Un estudio descubrió que al 17% de niños con CAD se les había diagnosticado inicialmente una gastroenteritis.[1]

Prevención
Porcentaje de la prueba del rotavirus con resultados positivos, por semana de control, Estados Unidos, julio de 2000 – junio de 2009.

Estilo de vida

Para reducir las tasas de infección y las gastroenteritis clínicamente significativas es importante tener fácil acceso a un suministro de agua no contaminada y buenas prácticas de saneamiento.[9] Se ha descubierto que las medidas personales (como el lavado de manos) reducen hasta un 30 % la incidencia y tasa de prevalencia de la gastroenteritis en los países desarrollados y en vías de desarrollo.[40] Los geles con alcohol también pueden ser eficaces.[40] La lactancia materna es importante, en especial en aquellos lugares con una higiene deficiente, así como la mejora de la higiene en general.[11] La leche materna reduce tanto la frecuencia de las infecciones como su duración.[1] Evitar los alimentos o bebidas contaminadas también debería ser efectivo.[43]

Vacunación

Gracias a su efectividad y seguridad, la Organización Mundial de la Salud recomendó en el año 2009 que la vacuna contra el rotavirus se ofrezca a todos los niños a nivel mundial.[44][21] En la actualidad existen dos vacunas comerciales contra el rotavirus y varias más están en desarrollo.[44] En África y Asia estas vacunas redujeron la enfermedad aguda entre los bebés alimentados con leche materna[44] y los países que han implementado programas nacionales de vacunación han visto una disminución en las tasas y en el nivel de gravedad de la enfermedad.[45][46] Esta vacuna también puede ayudar a prevenir la enfermedad en los niños no vacunados al reducir el número de infecciones en circulación.[47] Desde el año 2000, la implementación del programa de vacunación contra el rotavirus en Estados Unidos ha reducido considerablemente el número de casos de diarrea, hasta un 80 por ciento.[48][49][50] La primera dosis de la vacuna se debe dar a los bebés alimentados con leche materna entre las 6 y 15 semanas de edad.[21] Se ha descubierto que la vacuna oral contra el cólera tiene una efectividad de entre el 50 y el 60 % después de 2 años.[51]

Tratamiento

La gastroenteritis es, por lo general, una enfermedad aguda y autocontenida.[39] El tratamiento de preferencia para aquellos que sufren una deshidratación de leve a moderada son las sales de rehidratación oral (SRO).[31] La metoclopramida y/o el ondansetrón, sin embargo, pueden ser útiles en algunos niños,[52] y la butilescopolamina es útil para tratar el dolor abdominal.[53]

Rehidratación

El tratamiento principal de la gastroenteritis tanto en niños como en adultos es la rehidratación. Esto se logra preferiblemente administrando sales de rehidratación oral, si bien la intravenosa puede ser necesaria si existe una disminución en el nivel de conciencia o si la deshidratación es grave.[54][55] Los productos orales de reemplazo producidos con carbohidratos complejos (es decir, aquellos que contienen trigo o arroz) pueden ser mejores que aquellos que contienen azúcares simples.[56] Las bebidas especialmente altas en azúcares simples, como las gaseosas y los jugos de frutas, no son recomendables en niños menores de 5 años ya que pueden aumentar la diarrea.[39] Se puede utilizar agua pura si los preparados más específicos y eficaces de rehidratación oral no están disponibles o no son agradables.[39] En los niños pequeños se puede utilizar una sonda nasogástrica para administrar fluidos si las circunstancias así lo requiriesen.[24]

Alimentación

Se recomienda que los bebés alimentados con leche materna sigan siendo alimentados de la forma normal y que los infantes alimentados con biberón sigan con su leche de fórmula después de la rehidratación con SRO.[57] Por lo general, las leches de fórmula sin lactosa o bajas en lactosa no son necesarias.[57] Los niños deben seguir con su alimentación normal durante los episodios de diarrea, pero se deben evitar los alimentos altos en azúcares simples.[57] La dieta BRAT (plátanos, arroz, puré de manzana, tostadas y té) ya no se recomienda, ya que no contiene suficientes nutrientes y no muestra ningún beneficio sobre la alimentación normal.[57] Se ha demostrado que algunos probióticos son beneficiosos para reducir tanto la duración de la enfermedad como la frecuencia de las deposiciones.[58] Además, pueden ser útiles para prevenir y tratar la diarrea asociada con los antibióticos.[59] Los productos a base de leche fermentada (como el yogur) presentan un beneficio similar.[60] Los suplementos a base de zinc parecen ser eficaces en el tratamiento y la prevención de la diarrea entre los niños de países en vía de desarrollo.[61]

Antieméticos

Los medicamentos antieméticos pueden ser útiles para tratar los vómitos en los niños. El ondansetrón es de alguna utilidad, una dosis única se asocia con una disminución en la necesidad de fluidos intravenosos, menos hospitalizaciones y menos vómitos.[62][63][64] La metoclopramida también puede ser útil.[64] Sin embargo, el uso del ondansetrón puede estar conectado a un aumento en la tasa de regreso al hospital en niños.[65] El preparado intravenoso de ondansetrón se puede administrar oralmente si el juicio clínico lo justifica.[66] El dimenhidrinato, si bien reduce los vómitos, no parece presentar un beneficio clínico importante.[1]

Antibióticos

Por lo general, los antibióticos no suelen utilizarse para la gastroenteritis, si bien algunas veces se recomiendan si los síntomas son especialmente graves[67] o si se aísla o se sospecha de una posible causa bacteriana.[68] Si se han de emplear antibióticos, un macrólido (como la azitromicina) es más preferible que una fluoroquinolona debido a unas tasas de resistencia más altas a esta última.[26] La colitis pseudomembranosa, cuya causa más habitual es el uso de antibióticos, se maneja discontinuando el agente causante y tratándola con metronidazol o vancomicina.[17] Las bacterias y protozoos que son susceptibles a tratamiento incluye la shigella,[69] la salmonella typhi,[70] y las especies de Giardia.[32] En aquellos que tengan Giardia o Entamoeba histolytica, se recomienda tratar con tinidazol ya que es mejor que el metronidazol.[71][32] La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso de antibióticos en niños pequeños que presentan diarrea sanguinolenta y fiebre.[1]

Antiespasmódicos

Los antiespasmódicos presentan un riesgo teórico de causar complicaciones y, si bien la experiencia clínica ha demostrado que es poco probable,[42] se desaconseja utilizar estos medicamentos en gente con diarrea sanguinolenta o diarrea que se complica con fiebre.[72] La loperamida, un opioide análogo, se usa comúnmente para el tratamiento sintomático de la diarrea.[73] La loperamida, sin embargo, no se recomienda en niños, ya que puede cruzar la barrera sangre/cerebro inmadura y causar toxicidad. El subsalicilato de bismuto, un complejo insoluble de bismuto trivalente y salicilato, puede utilizarse en casos leves o moderados,[42] pero el envenenamiento por ácido salicílico es teóricamente posible.[1]

Investigación

Hay varias vacunas contra la gastroenteritis en desarrollo. Por ejemplo, vacunas contra la Shigella y la «Escherichia coli» enterotoxigénica (ETEC), dos de las principales causas bacterianas de la gastroenteritis en todo el mundo.[74][75]

En animales

La gastroenteritis en perros y gatos está causada por muchos de los mismos agentes que la causan en los humanos. Los organismos más comunes son: Campylobacter, Clostridium difficile, Clostridium perfringens, y Salmonella.[76] Un gran número de plantas tóxicas pueden causar síntomas también.[77] Algunos agentes son más específicos a una especie determinada. La gastroenteritis porcina transmisible (GPT) se presenta en cerdos y ocasiona vómitos, diarrea y deshidratación.[78] Se cree que las aves silvestres la introdujeron en los cerdos y no hay ningún tratamiento específico disponible.[79] No se transmite a humanos.[80]

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Notas
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