Infertilidad femenina

Factores de estilo de vida: de acuerdo con el American Society for Reproductive Medicine (ASRM, por sus siglas en inglés), la organización de fertilidad de los médicos, son cuatro factores de estilo de vida los que afectan la fertilidad femenina (con más exactitud la fecundidad—la capacidad de concebir):la edad, fumar, peso corporal (por encima como por debajo) y sexo seguro.

Las mujeres se vuelven menos fértiles a medida que envejecen. Una mujer es más fértil entre las edades de 22 a 26, después de lo cual la fertilidad comienza a declinar, con esta caída se aceleró después de 35 años de edad. Sin embargo, las estimaciones exactas de las probabilidades de una mujer para concebir después de cierta edad no están claras, los estudios muestran da resultados diferentes. Las posibilidades que una pareja de edad avanzada de concebir dependen de muchos factores, tales como la salud general de la mujer, pero también la fertilidad de la pareja masculina.

Según National|Institute for Health and Clinical Excellence (el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica), para las mujeres de 35 años, alrededor del 94 de 100 que tienen relaciones sexuales regularmente sin protección quedan embarazadas después de 3 años de tratando. Para las mujeres de 38 años, sin embargo, sólo 77 de 100 lo harán.[1]

En 1957, se realizó un estudio sobre una población que nunca utilizaron anticonceptivos. Los investigadores midieron la relación entre la edad de la mujer y la fertilidad.

Este 1957 estudio encontró que:[2]

• A la edad de 30 años, 7% de las parejas eran infértiles
• A la edad de 35 años, 11% de las parejas eran infértiles
• A la edad de 40 años, 33% de las parejas eran infértiles
• A la edad de 45 años, 87% de las parejas eran infértiles

Según Henri Leridon, PhD, un epidemiólogo del Institut national de la sante et de la recherche medicale (French Institute of Health and Medical Research/Instituto francés de Salud e Investigación Médica), de las mujeres que tienen relaciones sexuales regularmente sin protección con el objetivo de quedar embarazada:[3][4]

• A los 30 años:
  • el 75% tendrán un embarazo que resulta en un nacimiento vivo dentro de un año
  • el 91% tendrán un embarazo que resulta en un nacimiento vivo dentro de cuatro años.
• A los 35 años
  • el 66% tendrán un embarazo que resulta en un nacimiento vivo dentro de un año
  • el 84% tendrán un embarazo que resulta en un nacimiento vivo dentro de cuatro años.
• A los 40 años
  • el 44% tendrán un embarazo que resulta en un nacimiento vivo dentro de un año,
  • el 64% tendrán un embarazo que resulta en un nacimiento vivo dentro de cuatro años.

Algunos expertos afirman que una mujer es más fértil a la edad de 24 años.[5]

Los temas de la edad deben ser tomadas con un especialista en fertilidad, por ejemplo un endocrinólogo especialista en reproducción.

Las mujeres mayores de 35 años que están tratando de concebir deberían buscar el consejo de un especialista en fertilidad después de seis meses de relaciones sexuales sin protección, o después de un año si es menor de 35 años.[6]

• Enfermedades significativas del hígado y los riñones y trombofilia afectar la fertilidad.

En estos factores englobamos conductas como el consumo de tabaco y alcohol, mantener relaciones de riesgo o tener un peso corporal adecuado. Se ha demostrado cómo presentar un peso tanto por debajo como por encima del recomendado está asociado a un mayor riesgo de efectos negativos para la fertilidad como cambios en los niveles hormonales de estrógenos.

En cuanto al tabaco, se ha demostrado una relación sustancial entre infertilidad y la exposición al humo de los cigarrillos. Estos contendrán componentes tóxicos como el cadmio o la cotinina que pueden producir daños oxidativos en el interior de los folículos del ovario, dando lugar a alteraciones en el ADN de las células foliculares. No obstante, este efecto nocivo, además de ser dosis-dependiente, es reversible; esto quiere decir que será esencial cesar el consumo de tabaco para tener una mejor oportunidad de lograr un embarazo viable.

Por su parte, el consumo de alcohol afecta sobre todo a nivel de la regulación hormonal, pues un consumo elevado y crónico de bebidas alcohólicas elevan los niveles basales de estrógenos, traduciéndose en una menor secreción de FSH por la hipófisis (feedback negativo). De esta forma, si se reducen los niveles de la hormona folículo-estimulante (FSH), habrá una foliculogénesis reducida en el ovario.

También la exposición a la radiación presenta un alto riesgo de infertilidad, dependiendo de la frecuencia, potencia y duración de la exposición, por ejemplo la radioterapia[8]. La cantidad de radiación absorbida por los ovarios determinará la infertilidad. Las dosis altas pueden destruir algunos o muchos óvulos, causando infertilidad o menopausia temprana.

Por último, las enfermedades de transmisión sexual pueden causar graves problemas en la fertilidad aunque no se muestren síntomas de la enfermedad en primer lugar.

• Síndrome poliquístico ovárico
• Anovulación
• Disminución de la reserva ovárica, ver también Pobre Reserva Ovárica
• Menopausia prematura
• Menopausia
• Disfunción luteal
• Síndrome de Turner
• Cáncer ovárico

La reserva ovárica es un fenómeno clínico complejo influenciado por diversos factores tales como la edad, la genética o el ambiente. Este término se ha empleado tradicionalmente para describir, de forma específica, el potencial reproductivo de una mujer, el número y la calidad de los ovocitos que posee. Sin embargo, el mismo término acuñado actualmente solamente se refiere a la cantidad de ovocitos restantes (a la calidad no, pues se considera que la reserva ovárica como tal es mal predictor de este parámetro referido a los ovocitos).

Una mujer nace aproximadamente con dos millones de folículos primordiales, aunque al momento de la menarquia o primera regla solamente llega con 400.000.
En torno a los 30 años, la depleción de ovocitos deja una cifra restante de 25.000, lo cual correlaciona con el aumento en la probabilidad de aborto.
Esta reserva ovárica disminuida (DOR, por sus siglas en inglés), es irreversible y de velocidad variable, describe a mujeres en edad reproductiva y con menstruación cuya fecundidad ovárica se reduce en comparación con otras mujeres de la misma edad (no confundir con menopausia o fallo ovárico prematuro).

Se sabe que la única situación que frena la pérdida de la reserva ovárica, es mediante el embarazo, ya que durante él se suprime la ovulación. Este efecto no se alcanza con pastillas anticonceptivas, ni con la lactancia, ni con la amenorrea ni con cualquier otra condición.

Aunque es difícil predecir esa tasa de disminución de la reserva ovárica, es muy frecuente en las parejas pedir consejo sobre el potencial fértil de la mujer y las opciones de tratamientos de fertilidad. Así nacen los tests de reserva ovárica, en 1980, para predecir tanto la sensibilidad a fármacos estimulantes de la ovulación como la probabilidad de embarazo.

El primer test, introducido en 1988, fue la hormona estimulante del folículo del día 3 (FSH), seguido del test de citrato de clomifeno, agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), inhibina B, conteo de folículo antral (AFC) y hormona antimülleriana (AMH). A día de hoy, los más utilizados en la práctica clínica son FSH, AFC y AMH. Los demás se han abandonado por costes y requisitos más exigentes.

El propósito de realizar un test para evaluar la reserva ovárica es identificar pacientes con riesgo de infertilidad por DOR, ya que estas presentan una respuesta pobre a la estimulación hormonal y, por tanto, son las que ofrecen más dificultades para quedar embarazadas por técnicas de reproducción asistida.

El test de reserva ovárica ideal debería ser:

• No invasivo
• Económico
• De rápida interpretación
• Reproducible e invariable entre distintos ciclos o dentro del mismo ciclo menstrual.
• Capaz de detectar la DOR en un estadio temprano, lo suficiente como para poder realizar intervenciones adecuadas.
• Sensible (capaz de identificar a todas las mujeres con DOR).
• Específico (así, se minimizaría el número de pacientes con reserva ovárica normal mal clasificadas, además de que se evitarían tratamientos innecesarios y recomendaciones para donación de ovocitos o adopción en aquellas pacientes con plenas facultades para concebir por sí mismas).

• Endometriosis
• Adhesión pelvica
• Enfermedad inflamatoria pélvica (PID, usualmente causada por la clamidia)
• Oclusión ectópica
• Disfunción ectópica

• Infección pélvica. Este tipo de infección puede estar originada en el aparato reproductor, en sitios cercanos como el apéndice o por otras infecciones, por ejemplo, la tuberculosis. Entre los microorganismos responsables, se encuentran Chlamydia trachomatis (clamidia) y Neisseria gonorrhoeae (gonorrea), ambos causantes de enfermedades de transmisión sexual (ETS). Si estas infecciones por microorganismos no se tratan de manera adecuada y a tiempo, el proceso inflamatorio (enfermedad inflamatoria pélvica o EIP) desencadenará la aparición de adherencias formadas por tejido cicatricial que afectarán a la funcionalidad tubárica.
• Endometriosis. Enfermedad en la que el tejido endometrial sale fuera de la cavidad uterina y se implanta en otras localizaciones como, por ejemplo, las trompas de Falopio o los ovarios. Puede causar obstrucciones tubáricas y, además, adherencias pélvicas que dificulten la movilidad de las trompas de Falopio.

• Hidrosalpinx (acumulación de líquido en la trompa de Falopio). Provoca que la trompa se dilate y, además, que se encuentre obstruida. Esta afectación, además de provocar obstrucción tubárica, puede afectar a la tasa de embarazo tras fecundación in vitro (FIV), ya que el líquido que se acumula en el hidrosalpinx puede llegar hasta el útero y afectar a la implantación embrionaria.
• Otras: cirugías pélvicas previas, malformaciones congénitas, ligadura de trompas, etc.

• Malformaciones uterinas
• Fibromas uterinos (leiomioma). Hay 3 tipos de miomas dependiendo la capa del útero en la que se encuentre: superficie (capa más externa), capa muscular (capa intermedia) o endometrio (capa interna).
  • Cuando el mioma se encuentra en la capa superficial, no es necesario su extracción normalmente, a no ser que sea muy grande.
  • Cuando el mioma está en la capa muscular la necesidad de extracción depende de su tamaño, número de miomas, y tasa de crecimiento.
  • Si tenemos un mioma en el endometrio que afecte a su función normal, tenemos que extraerlo casi en todos los casos.
• Síndrome de Asherman

El cérvix o cuello del útero es el primer obstáculo que deben atravesar los espermatozoides tras la eyaculación para llegar al óvulo. Alteraciones de este cérvix pueden provocar infertilidad en la mujer al impedir la llegada de los espermatozoides a las trompas de Falopio. Entre los principales problemas de este tipo encontramos:

• Pólipos o miomas que dificulten la fecundación
• Mucosa cervical no receptiva que dificulte el desplazamiento de los espermatozoides
• Otros factores como las inflamaciones, infecciones, cambios de pH del cérvix o anticuerpos antiesperma.

• Estenosis cervical: estrechamiento del cuello uterino que no suele producir síntomas.

• Vaginismo
• Obstrucción vaginal

• Varias condiciones de intersexualidad, como la insensibilidad a los andrógenos