Carcinome à cellules de Merkel

C'est une affection qui touche essentiellement les sujets âgés (95 % des cas après 50 ans) à peau claire avec une répartition équivalente dans les deux sexes ; sa fréquence est inférieure à 1/200 000 mais son incidence a été multiplié par 4, aux États-Unis, en 1986 et 2011[2]. Il est le plus souvent observé dans les zones du revêtement cutané les plus photo-exposées[3] ; un autre facteur de risque est le déficit immunitaire (immuno-suppression chez les greffés d'organe ou secondaire à une infection par VIH)[4].

En 2008, a été mis en évidence l'existence de séquences virales au sein des cellules de ce cancer[5] (Merkel cell polyomavirus (en)) ; d'autres chercheurs ont confirmé cette découverte[6]. Ce polyomavirus exprime des antigènes qui peuvent être recherchés et constituent un marqueur de l'extension de la maladie[7].

Les formes sans polyomavirus sont essentiellement dues à l'exposition solaire et les cellules concernées comportent alors de nombreuses mutations qui ne sont pas retrouvées dans les formes avec virus[8]. Elles constituent à peu près la moitié des carcinomes à cellules de Merkel[9].

Le carcinome à cellules de Merkel à son origine est une tumeur du derme qui se présente sous la forme d'un nodule dur, isolé, le plus fréquemment aux extrémités, et dans près de la moitié des cas, au niveau de la tête et du cou[10].

Le diagnostic n'est pas aisé : le nodule est souvent mobile, non adhérent aux tissus avoisinants, non douloureux et de forme harmonieuse. Il est discrètement érythémateux, puis deviendra violacé. Sa croissance est rapide, souvent de 1 cm par mois et la tumeur atteindra rapidement les tissus sous-jacents (fascia, muscle)[11]. Le diagnostic n'est réellement fait que par l'anatomo-pathologiste en immunohistochimie. On retrouve des marqueurs neuro-endocrines (énolase neuronale spécifique, synaptophysine et chromogranine A), de la cytokératine 20 et des neurofilaments.

Le Professeur Paul Nghiem de l'université de Washington a créé un acronyme en anglais pour permettre aux médecins de se souvenir des caractéristiques propres à ce carcinome. AEIOU A car c'est une lésion asymptomatique, E car elle s'étend rapidement, I pour immunodéprimé, O pour older than 50 years (plus âgé que 50 ans) et finalement U pour l'exposition aux UV et les peaux claires[12].

C'est un cancer lymphophile.

Le pronostic de ce cancer est assez sombre : il est actuellement considéré comme plus réservé que dans le cas du mélanome. On distingue 4 stades dans l'évolution de la maladie (classification AJCC) :

• stade I : lésion primitive inférieure à 2 cm,
• stade II : lésion primitive supérieure à 2 cm,
• stade III: présence d'un ganglion métastatique,
• stade IV : présence de métastase à distance.

Les malades indemnes de lésion ganglionnaire ont un taux de survie à cinq ans supérieur à 80 %, mais ce taux est inférieur à 50 % en cas d'atteinte ganglionnaire. La présence de métastases ganglionnaires, pouvant être mises en évidence par la technique du repérage du ganglion sentinelle[13], assombrit ce pronostic : le risque de rechute est de 60 % dans les trois ans en cas de présence de micrométastases lymphatiques, alors qu'il n'est que de 20 % en l'absence de micro-métastase. De rares cas de régression spontanée par apoptose des cellules tumorales ont été décrits[14].

Si le carcinome est une forme à polyomavirus, la négativation sous traitement des anticorps contre une protéine de ce virus (oncoprotéine MCPyV) pourrait être un indice de bon pronostic[9].

La prise en charge thérapeutique dépend du stade de l'évolution du cancer au moment du diagnostic. Il convient donc de pratiquer un bilan de l'extension de la maladie. Ce bilan, outre un examen clinique complet comportera une échographie des aires ganglionnaires, une scanner thoraco-abdomino-pelvien et un scanner cérébral. Selon les cas, on pourra discuter une scintigraphie osseuse, voire un petscan.

• Aux stades I et II, on pratique une exérèse chirurgicale de la lésion en passant très "au large", soit avec des marges de 3 cm (supérieures aux marges pratiquées en cas de mélanome). La radiothérapie locale diminue l'incidence des récidives locales[15], et semble même aussi efficace seule qu'associée à la chirurgie[16]. On y associe classiquement une radiothérapie des gites ganglionnaires en cas de micro-métastase à l'examen du ganglion sentinelle, mais les preuves en termes d'amélioration de la survie font défaut.

• Au stade III avec atteinte ganglionnaire avérée, on pratique l'exérèse de la lésion et on y associe un curage ganglionnaire. Cette chirurgie est complétée par une radiothérapie du site ganglionnaire. S'il s'agit d'un récidive, la chimiothérapie se discute, selon l'état général du patient. Le pembrolizumab, un inhibiteur du PD1 semble donner des résultats prometteurs[17] et l'avélumab serait efficace dans les formes réfractaires[18].

• Au stade IV, on peut retrouver des métastases au niveau du foie, des os, du poumon, du cerveau ou de la peau. Le traitement est alors palliatif associant radio et chimiothérapie. Une exérèse chirurgicale d'une métastase unique est envisageable.

Compte tenu du vieillissement de la population, son incidence devrait augmenter et afin d'optimiser sa prise en charge, des centres de référence ont été créés[19].

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