Avortement thérapeutique

Le cadre légal français concernant l'interruption médicale de grossesse a été encore modifié en 1999 par la création des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (49 répartis sur le territoire national), et par la loi du 4 juillet 2001 qui définit deux indications :

• pour une interruption médicale de grossesse pour raison fœtale : elle ne peut se faire qu'à la demande de la femme enceinte, après avis d'un Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal (CPDP, agréé par l'Agence de la Biomédecine) et si deux médecins de ce Centre attestent qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection de particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic. Hors urgence médicale, la femme se voit proposer un délai de réflexion d'au moins une semaine avant de décider d'interrompre ou de poursuivre sa grossesse ;
• pour une interruption médicale de grossesse pour raison maternelle : elle ne peut s'envisager que si la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme. Dans ce cas, l'équipe pluridisciplinaire chargée d'examiner la demande de la femme comprend au moins quatre personnes dont un médecin qualifié en gynécologie-obstétrique et membre d'un Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal[7]

Dans tous les cas, la possibilité d'une IMG relève d'une option dans les choix qui existent pour la femme enceinte. Ainsi, le CPDP ne "propose" pas l'IMG mais informe la patiente que la situation clinique ou la pathologie diagnostiquée est suffisamment grave pour qu'une interruption de grossesse soit possible si la patiente en fait la demande.

Un dépistage prénatal systématique de la trisomie 21 chez les femmes d'un certain âge, est proposé dans un grand nombre de pays occidentaux (France, Royaume-Uni...) dans un contexte social d'acceptabilité croissante de l'IMG, tant pour les professionnels de santé que pour la population générale[8].

Elle varie en fonction du terme de la grossesse au moment de l'interruption. Avant 22 semaines d'aménorrhée, l'IMG est effectuée en provoquant l'accouchement par prise de mifépristone par voie orale 36 heures avant la date prévue, suivi de prises de prostaglandines (voie orale ou vaginale) pour déclencher les contractions[6].

Exceptionnellement, en cas d’échec de la technique médicamenteuse, une technique chirurgicale peut être envisagée similaire à celle de l'IVG jusqu'à la quatorzième semaine d'aménorrhée[9].

Dans la grande majorité des cas, pour les IMG se déroulant après 22 semaines d'aménorrhée, une injection est nécessaire pour interrompre l'activité cardiaque du fœtus avant l'accouchement[6]. Ce geste nécessite au préalable l'injection foetale (dans le cordon ombilical (cordocentèse ou directement dans le foetus) d'un médicament anesthésiant et/ou sédatif. L'arrêt de l'activité cardiaque est obtenu par l'injection d'un médicament arythmogène (lidocaïne ou chlorure de potassium) [9].

Le déclenchement du travail est ensuite obtenu par l'administration de prostaglandines ou d'oxytocine, avec éventuellement rupture de la poche des eaux, sous la forme d'un accouchement dirigé, sous anesthésie péridurale si la patiente le souhaite.

La limite de 22 semaines est essentielle puisqu'au-delà de ce terme l'enfant est considéré comme tel. Pour les grossesses de plus de 22 semaines ou pour les fœtus pesant plus de 500 g, une déclaration à l’état civil est obligatoire lorsque l’enfant est né vivant[9]. L’inhumation ou la crémation sont également obligatoires même en cas d'enfant nés sans vie[9].

Le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal doit apprécier en conscience si l'indication est conforme à la législation : forte probabilité que l'enfant à naître ait une affection de particulière gravité incurable au moment du diagnostic (indication fœtale) ou poursuite de la grossesse mettant en péril grave la santé de la mère (indication maternelle).

Pour limiter les possibilités de dérives, les conditions pour accorder une IMG doivent être très strictes ; cela varie selon le pays.^[évasif]

En décembre 2019, l'ONU publie un rapport consacré aux droits des personnes handicapées, citant les « dispositions législatives qui allongent les délais légaux d’avortement ou qui, à titre exceptionnel, autorisent l’avortement en cas de malformation du fœtus », comme révélateurs de droits humains réduits pour les personnes handicapées par comparaison aux personnes non-handicapées[12]. Pour le professeur d'éthique français Gregory Katz-Bénichou, « Théoriquement, le choix [d'une IMG] reste individuel, mais dans les faits, il tend à devenir collectif et systématique », du fait que la loi française prévoie des incitations et des exceptions légales permettant d'éviter de donner naissance à des enfants malformés ou présumés handicapés[13]. Un questionnement éthique repose sur les critères qui définissent le « normal » et le « pathologique[14]^,[15] » :

« Le droit français entend limiter l'eugénisme en n'appliquant le tri des naissances qu'aux seuls embryons atteints de « maladies graves ». Or qu'est-ce qu'une « maladie grave » ? Comment hiérarchiser le caractère invalidant d'une pathologie ? En réservant les pratiques eugéniques aux seules « maladies d'une particulière gravité », la loi française pense introduire une restriction ferme aux dérives normatives. Mais n'introduit-elle pas au contraire un concept élastique que le temps et les mœurs sauront un jour distendre ? »

— Gregory Katz-Bénichou, L'inepte et l'inapte[16]

Une dérive dans les critères d'application de l'IMG est ainsi observée, des fœtus étant avortés pour des motifs qui ne constituent pas une maladie grave et incurable, tels qu'un bec de lièvre[17] ou des membres plus courts que la normale, potentiellement annonciateurs d'une forme de nanisme[18]. Il existe aussi une dérive à travers la recherche d'une possibilité de recourir à l'IMG en cas de maladies curables, telles que la phénylcétonurie[17]. Ces observations s'inscrivent dans un contexte de rejet social des individus considérés comme « anormaux »[19].

La trisomie 21 fait partie des raisons médicales acceptées par la loi pour recourir à une interruption médicale de grossesse (IMG), qui peut intervenir après le délai de l'IVG ; l'IMG peut-être pratiquée durant toute la grossesse jusqu'au jour de l'accouchement[20]. Certaines femmes ou familles la choisiront, d'autres non[20].

La trisomie 21 concerne en moyenne 27 grossesses sur 10 000, sa fréquence augmentant au fur et à mesure que la mère potentielle gagne en âge[21].

En France, la femme enceinte à la possibilité de choisir un dépistage de la trisomie 21 concernant le fœtus[21]^,[22] — qui est proposé systématiquement depuis 1997[23] — ; ce dépistage peut avoir lieu à un certain stade de la grossesse avec une prise de sang et une échographie, il y a alors un calcul du risque en lien avec l'âge maternel ; si le risque calculé est supérieur à un certain seuil, il est possible d'avoir une amniocentèse (ou une choriocentèse[21]) afin d'en savoir plus sur le caryotype du fœtus[24]^,[25].

Courant 2017, se préparait la mise en place dans le pays d'un nouveau test ADN pour dépister la trisomie 21 — avec pour avantages notables moins de besoin de recours à des amniocentèses, dont certaines ont le risque de provoquer une fausse couche, et un dépistage plus efficace[25]^,[21]. Les tests permettent de détecter la majorité des fœtus ayant une trisomie 21, mais ils ne les détectent pas tous[23]. En 2014, sur 18 500 femmes qui avaient fait faire un caryotype fœtal, la trisomie avait été repérée dans environ 750 cas[21]. 75 %[23] (voire un peu plus[23]) des femmes enceintes choisissent de faire le test de dépistage, soit environ 600 000 sur 800 000 chaque année[20] ; à la suite de cela, ce sont environ 2 000 fœtus avec trisomie 21 qui sont identifiés par an[25]. Selon différentes sources, il y a environ 1500 fœtus avec trisomie 21 sur 2000[25].

Plusieurs études conduites aux États-Unis ou au Royaume-Uni ont montré que 90 à 93 % des grossesses ayant donné lieu au diagnostic de trisomie 21 ont été interrompues[26]^,[27]. En France, le taux d’interruption de grossesse à la suite d'un diagnostic prénatal de trisomie 21 est de 96 % en 2009, ce qui en fait le taux le plus élevé d'Europe[28].

Des débats qui soulèvent des questions éthiques peuvent avoir lieu autour du dépistage prénatal, qui peut mener à une décision parentale de garder ou non le fœtus la présentant[23]. Certaines personnes s'opposent à la pratique de l'interruption médicale de grossesse lorsque le fœtus est porteur de trisomie 21[25]. Ces chiffres donnent parfois lieu à des accusations d'eugénisme[29]. Le 18 octobre 1996, Jean-François Mattei signale dans son rapport d'étape, Le dépistage de la trisomie 21 à l'aide des marqueurs sériques maternels, que les femmes enceintes dépistées pour la T21 peuvent entrer dans un parcours médical dont elle ignorent ou comprennent mal les tenants et aboutissants : sans leur accord clair et explicite pour une interruption de grossesse, la procédure prend une « essence eugénique, même sous le couvert pour le médecin du désir de bien faire[30] ». Le médecin Jacques Milliez postule une continuité entre les écrits du médecin eugéniste Charles Richet demandant « l'élimination des anormaux », et les arguments justifiant l'interruption médicale de grossesse pour handicap ou maladie, malgré une différence d'intentionnalité[31]. Certaines associations de défense des personnes handicapées (Collectif les Amis d'Éléonore, Fondation Jérôme-Lejeune, etc.) font valoir que ces avortements envoient un message dévalorisant aux personnes concernées : « il est préférable de ne pas exister que d'avoir un handicap[32]. » Selon le magistrat et essayiste Jean-Marie Le Méné, président de la Fondation Jérôme-Lejeune, qui poursuit les travaux du généticien découvreur de la trisomie 21 dont elle porte le nom et soutient notamment la recherche médicale, c'est de l'eugénisme[23].

Pour le Comité consultatif national d'éthique (CCNE) français pour les sciences de la vie et de la santé, « le critère qui permet de distinguer le dépistage de la trisomie 21 d’une politique eugénique est qu’aucune des étapes n’est obligatoire »[23].Lorsque la future mère est correctement informée du caractère non-obligatoire du dépistage et de l'interruption de grossesse, ce dépistage de la T21 est considéré comme n'ayant pas d'objectif eugéniste[33]. Les futurs parents qui ont recours à l'IMG ne le font pas dans un objectif eugénique, mais en fonction de leur capacité et de leur volonté d'accueillir un enfant handicapé ou malade[34]. La question eugénique se pose à travers les critères qui poussent ces futurs parents à recourir à l'IMG, ce choix d'IMG étant motivé sur la base de l'intérêt des parents (ainsi que de leurs conditions économiques et sociales), et non de celui de l'enfant à naître[17]. Pour la juriste Catherine Bachelard-Jobard, la question de la nature eugénique, ou non, de l'IMG, « semble insoluble[35] ». Elle estime que les questions impliquées relèvent davantage d'un éclaircissement des notions de normalité, de gravité (de la maladie ou du handicap), de qualité de vie, d'exclusion et de discrimination, de la place des personnes handicapées, de la possibilité de donner naissance à un enfant handicapé, enfin de la protection de l'embryon[35].

Face au diagnostic prénatal de maladie réputée létale pour leur enfant, des parents peuvent faire le choix de poursuivre néanmoins la grossesse. Dans ce cas, ils peuvent bénéficier de soins palliatifs pour l'enfant et d'accompagnement en maternité.