Médiastin

Cœur et vaisseaux du médiastin vus de face, en position anatomique[1].

Le cœur est un organe musculaire qui assure la circulation sanguine. Il est posé sur le diaphragme et situé contre la paroi antérieure de la cage thoracique, en arrière de celle-ci. Il est situé en position médiale et contenu dans un sac fibreux peu extensible, le péricarde. Le cœur est constitué de deux parties séparées par un septum :

• Le cœur droit qui reçoit le sang désoxygéné des deux veines caves en haut et en bas et qui l'expulse dans le tronc pulmonaire en haut.
• Le cœur gauche qui reçoit le sang oxygéné des quatre veines pulmonaires en arrière et l'expédie dans l'aorte en haut.

L'aorte ascendante part du ventricule gauche du cœur. Elle débute par une portion dilatée, le sinus de Valsalva. À ce niveau naissent les artères coronaires qui vascularisent le cœur. La portion ascendante de l'aorte est courte et se termine par l'horizontalisation de l'aorte, qui forme alors la crosse aortique, une qui se dirige vers l'arrière et vers la gauche de manière à surplomber la bronche souche gauche. La crosse est le point de départ des troncs supra-aortiques (tronc artériel brachiocéphalique, artère carotide commune gauche et artère sous-clavière gauche) qui cheminent dans le médiastin jusqu'à son orifice supérieur. Les troncs supra-aortiques sont le siège de nombreuses variations anatomiques non pathologiques dont l'arteria lusoria est la plus fréquente. Après la crosse, la partie descendante de l'aorte thoracique progresse dans le médiastin postérieur.

Le tronc de l'artère pulmonaire sort du ventricule droit du cœur et se dirige vers le haut et la gauche (passant devant l'aorte). Ce tronc se divise en deux artères pulmonaires (une artère pulmonaire droite et une artère pulmonaire gauche) s'orientant chacune vers le dehors pour rejoindre les hiles pulmonaires. L'artère pulmonaire droite passe sous la crosse de l'aorte. La division du tronc de l'artère pulmonaire est attachée à l'aorte par un ligament artériel (reliquat du canal artériel). Les artères pulmonaires gauche et droite se dirigent respectivement vers les poumons droit et gauche. Les deux artères se divisent en ramification parallèlement à l'arbre bronchique avant de rentrer dans le hile pulmonaire.

Les troncs veineux brachiocéphaliques droit et gauche réunissent respectivement les veines sous-clavières et veines jugulaires internes droite et gauche. Le tronc veineux brachiocéphalique gauche est plus long et étroit que le TVBC droit qui est davantage dans le prolongement de la veine cave supérieure.

Trachée et arbre bronchique vus de face.

La trachée est le conduit cartilagineux menant l'air depuis le larynx jusqu'à la bronche souche de chaque poumon. La carène est la bifurcation de la trachée en bronches souches droite et gauche. Elle correspond à une saillie cartilagineuse à la bifurcation trachéale en forme de Y à l'envers séparant le flux aérien en deux et donnant naissance aux bronches souches droite et gauche. Cette division se fait au niveau de la 5^e vertèbre thoracique. La face postérieure de la trachée, fine et souple, est appelée la membraneuse, tandis que la partie antérieure, en U, rigide et constituée d'anneaux de cartilage, est appelée la cartilagineuse. La trachée est située à l'avant de l'œsophage ; la membraneuse trachéale et la face antérieure de l'œsophage partagent d'ailleurs leur vascularisation capillaire. Cette proximité avec l'œsophage est à l'origine de l'inclusion de ce dernier dans le médiastin moyen, alors appelé « compartiment viscéral », dans certaines nomenclatures.

Les bronches souches ou bronches principales sont issues de la subdivision de la trachée. La bronche souche droite est plus courte, plus large et plus verticale que la bronche souche gauche. Elles possèdent la même structure que la trachée, avec une cartilagineuse antérieure en U et une membraneuse postérieure apportant la vascularisation.

Radiographie thoracique de face.

La radiographie thoracique est une des radiographies les plus pratiquées. Elle ne se contente pas d'explorer le parenchyme pulmonaire : les parties molles, les os et l'ensemble du médiastin y sont étudiés.

Les parties sombres de la radiographie correspondent à des structures radiotransparentes c'est-à-dire que les rayons X les traversent facilement, et sont appelées « clarté ». Une zone anormalement transparente est désignée sous le nom d'« hyperclarté. » Ces images de clarté correspondant souvent à de l'air. Au contraire, les parties blanches de la radiographie correspondent à des structures opaques aux rayons X. On les désignes sous le nom d'« opacités. »

Le médiastin, dense, est visualisé comme une opacité située entre les poumons. En son milieu, la trachée et les bronches souches se projettent comme une clarté médiane en Y inversé. Ce sont particulièrement les limites du médiastin qui sont étudiées à la radiographie thoracique : une tumeur bombera d'un côté ou de l'autre, ou, au moins, le médiastin apparaîtra simplement élargi.

La tomodensitométrie, ou scanner, permet une étude bien plus approfondie du médiastin que la radiographie pulmonaire.

Afin de limiter le flou dû aux mouvements ventilatoires, le scanner thoracique nécessite au moins deux apnées[6], mais supérieure à celle d'une radiographie, que le patient doit être capable de tenir. L'injection de produit de contraste iodé permet d'opacifier les vaisseaux pour mieux les visualiser, et de rechercher un rehaussement anormal d'une éventuelle tumeur médiastinale ou adénopathie médiastinale.

Il est également possible de réaliser des biopsies sous scanner de masses médiastinales afin d'en préciser le diagnostic.

Le TEP scanner permet de visualiser l'activité métabolique des éléments du médiastin. Le cœur est le seul élément anatomique du médiastin présentant une hyperfixation intense de manière normale.

L'échographie est peu utilisée dans l'exploration du médiastin, en raison du sternum qui empêche le passage des ultrasons. Toutefois, en ce qui concerne le cœur, l'échographie cardiaque est l'examen d'imagerie de référence. Afin d'éviter l'obstacle du sternum, plusieurs fenêtres différentes sont utilisées.

L'imagerie par résonance magnétique est peu utilisée en dehors de certaines tumeurs médiastinales afin de mieux caractériser la densité des tissus.

La médiastinoscopie est une intervention chirurgicale permettant de réaliser des biopsies du contenu du médiastin, principalement des ganglions qu'il contient. Elle peut être complétée par l'échoendoscopie bronchique et l'échoendoscopie œsophagienne.