Maladie de Willebrand

Trois types congénitaux sont décrits[7] :

La plus fréquente, 75 % des Willebrand, correspondent à un déficit quantitatif partiel. Le facteur Von Willebrand fonctionne normalement, mais se trouve en quantité insuffisante.

20 % des Willebrand, correspondent à un déficit qualitatif (la quantité dans le sang des personnes atteintes est souvent normale). Le problème est que le facteur Von Willebrand ne fonctionne pas normalement. Il existe plusieurs sous-types dont la distinction est importante entraînant des traitements différents.

Ce type représente (10 à 15 % des Willebrand et 75 % des maladies de Willebrand de type II). Le facteur von Willebrand ne possède pas une structure normale lui permettant d’interagir normalement avec les plaquettes sanguines et les vaisseaux sanguins.

Il peut être acquis chez les patients souffrant d'un rétrécissement aortique.

Le facteur von Willebrand se fixe avec trop d’affinité aux plaquettes sanguines. Le taux de plaquettes sanguines peut être abaissé.

Le facteur von Willebrand présente une affinité réduite pour les plaquettes.

Il y a un nombre suffisant d'antigènes mais l'activité du cofacteur de la ristocétine est diminuée.

Le facteur von Willebrand ne se lie pas normalement au facteur VIII de la coagulation sanguine, sa mutation manque d'affinité, il ne protège plus les plaquettes. La concentration en facteur Willebrand est normale alors que celle facteur 8 est sévèrement abaissée, ce qui fait souvent confondre ce type avec une hémophilie A. Cette forme se dénomme ainsi ("N") car le premier cas recensé était Normand.

Elle est rare. Elle affecte environ une personne sur 500 000. Elle correspond à un déficit quantitatif complet : il n'y a pas de synthèse de facteur Willebrand.

Il est beaucoup plus rare que le déficit congénital. Il est décrit dans certains myélomes ou certaines gammapathies monoclonales[8]. Il peut être associé à une angiodysplasie du tube digestif pouvant se compliquer d'hémorragie[9]. C'est le cas, en particulier, lors d'un syndrome de Heyde associant rétrécissement aortique, angiodysplasies coliques et déficit en facteur Willebrand[10]. Dans ce cas, le déficit serait due à la destruction du facteur qui est élongué par les turbulences sanguines secondaires à l'atteinte valvulaire, facilitant l'action d'une protéase[11].

Le temps de saignement, habituellement réalisé par les méthodes de Duke et d’Ivy, est peu reproductible. Il n'est actuellement plus utilisé pour explorer l'hémostase primaire, on lui préférera le temps d'occlusion plaquettaire qui permet l’exploration de l'hémostase primaire.

Un temps de céphaline activé normal n’exclut pas le diagnostic de la maladie de Willebrand car dépend du type de Willebrand. Utile pour le diagnostic différentiel des autres maladies hémorragiques.

Le nombre de plaquettes est normal dans la maladie de Willebrand à l'exception de celle de type IIb.

La concentration en facteur VIII est constamment diminué dans le type 3.

Il repose sur le dosage du facteur de Von Willebrand. Son interprétation dépend du groupe sanguin. Il varie en cas d’inflammation, selon l’âge, la grossesse ou la prise de contraception. Il permet la détection de la plupart des types 1, une partie des types 2 et tous les types 3.

Le dosage de l’activité cofacteur de la ristocétine permet d'apprécier l'activité fonctionnelle du facteur Willebrand. Il est presque toujours diminué (excepté le type 2 N). L'étude de l’agrégation à faible doses de ristocétine permet de diagnostiquer certains types de maladie de Willebrand.

L'étude de la distribution des multimères ne se pratique que dans des laboratoires de références de l’exploration de l’hémostase.

• Desmopressine[12] (Le patient doit vérifier s'il est répondeur)
• Concentré de facteur VIII avec facteur de Von Willebrand[12]
• Acide tranexamique
• Acide aminocaproïque

Le traitement de choix est la desmopressine.

Le traitement fait appel aux concentrés de facteur VIII avec facteur de Von Willebrand.

En cas de chirurgie, le facteur VIII doit impérativement être dosé, de même que parfois le facteur Willebrand selon la forme de la maladie. Du facteur Willebrand en association avec du facteur VIII (Wilstart) doit être perfusé une heure avant la chirurgie, son acheminement est assuré par la banque du sang. La dose dépend du pourcentage de facteur VIII dosé chez le patient. Le facteur VIII du patient va ainsi réaugmenter, et le facteur Willebrand non muté apporté va éviter la dégradation précoce de ce même facteur VIII.

Après la chirurgie, du facteur Willebrand seul doit être apporté (Wilfactin) pour éviter la surcharge en facteur VIII, la dose dépendant du pourcentage de facteur Willebrand dosé chez le patient. Ce facteur Willebrand non muté va ainsi prévenir la destruction du facteur VIII exogène et endogène. L'administration de ces produits ainsi que leur dose dépend de la forme de la maladie du patient ainsi que de son taux de facteur VIII et de facteur Willebrand.

Le patient doit porter sur lui un papier ou une carte indiquant sa maladie et son type, ainsi qu'un numéro de téléphone joignable 24 h/24 permettant de contacter le centre d'hémopathie du CHU le plus proche, où un spécialiste pourra détailler toute la marche à suivre.