Utérus

L'utérus est un organe appartenant à l'appareil génital féminin et de la plupart des mammifères. C'est une poche dont l'intérieur est très vascularisé, qui ouvre vers le col utérin à l'extérieur et qui du côté postérieur, vers l'abdomen, possède deux parties séparées appelées cornes (en) qui débouchent sur les tubes utérins conduisant aux ovaires. Ces cornes et le corps proprement dit de l'utérus sont plus ou moins marqués selon les espèces. Il est innervé somatiquement par les branches L5-S1-S2, sympathiquement par T12-L1-L2 et para-sympathiquement par le plexus sacral.

Schéma en coupe des différentes parties de l'utérus.

Type d'utérus

Suivant les espèces, la séparation entre la partie postérieure gauche ou droite de l'utérus est plus ou moins grande. Chez les rongeurs et les marsupiaux l'utérus forme deux cornes, deux corps, on parle d'utérus duplex. Les Lagomorpha, la rate, le cobaye, contrairement aux hamsters par exemple, disposent même de deux cols utérins. Lorsque les cornes et le corps sont de longueur équivalente, on parle d'utérus bicorne, c'est le cas chez les juments, les Carnivora et les suidés. Certaines malformations de l'utérus de la femme conduisent à des utérus de ce type. Lorsque les cornes sont beaucoup plus longues que le corps comme chez les Cetartiodactyla, l'utérus est qualifié de biparti. Les utérus ne possédant qu'une corne, qu'un corps et un col mais toujours avec deux trompes sont appelés utérus simplex, c'est le cas des primates.

Anatomie humaine

Chez la femme, l'utérus est un organe creux, impair, médian, siégeant dans la partie moyenne du petit bassin (ou pelvis). Sa forme est globalement celle d'une poire. Il est composé de trois parties : le fond utérin, le corps utérin et le col utérin, séparés par l'isthme, rétrécissement entre la cavité corporéale et le canal endocervical.

En dehors d'une fécondation, l'endomètre est éliminé au cours des menstruations, qui marquent le début d'un nouveau cycle (durée habituelle de 28 jours, mais très variable d'une femme à l'autre).

Dans le cas d'une grossesse, la croissance de l'embryon entraîne la distension de l'utérus. Sa taille va ainsi passer de 8 cm de long (une orange) à 35 cm. Lors de l'accouchement, les contractions de l'utérus, intenses et régulières, marquent le début du travail qui aboutira à la naissance, le col utérin se dilate pour laisser passer l'enfant. Puis, une fois l'accouchement terminé (bébé et placenta) la musculature utérine se rétracte très vite et l'utérus retrouve ses dimensions habituelles au bout de deux mois[1].

Morphologie externe

Ses dimensions sont de 6 à 8 cm de long par 4 cm environ de large au niveau du corps et son épaisseur varie de 2 à 3 cm. Il est aplati d'avant en arrière. Le corps est grossièrement triangulaire. La partie la plus postérieure du corps reçoit l'implantation des trompes utérines. Le corps utérin est séparé du col par un isthme. Le col est un cylindre où s'insère le vagin (la partie qui fait saillie est souvent appelée museau de tanche).

L'utérus dispose d'un système d'attache permettant de le suspendre et de le soutenir afin d'éviter le prolapsus, et de lui donner sa position et son orientation.

Dans sa position normale, l'utérus est antéfléchi : le corps utérin dessine un angle d'environ 120° avec le col. Il est également en antéversion : le corps utérin forme un angle d'environ 30° avec l'axe ombilico-coccygien. Cette position est maintenue grâce aux ligaments ronds qui maintiennent le fond de l'utérus vers l'avant et grâce aux utéro-sacrés (segment des lames sacro-recto-génito-pubiennes) qui tire le col utérin vers l'arrière.

Le système de suspension est formé par deux paires de ligaments, les lames sacro-recto-génito-pubiennes qui relient le pubis au sacrum, et, par le ligament de Mackenrodt autour de l'artère utérine, qui attache l'utérus aux parois du pelvis, de telle sorte que le col utérin se trouve au centre d'une croix ligamentaire.

Enfin le dernier système d'attache est constitué par les muscles releveurs et les muscles du plancher du périnée.

Morphologie interne

À son extrémité inférieure, le col utérin est traversé par le canal cervical permettant la communication entre le vagin et l'intérieur du corps utérin. À chaque extrémité le canal cervical est ouvert par un ostium interne et un externe.

L'utérus possède, au niveau des cornes utérines, deux orifices qui relient la cavité utérine aux trompes : les ostium utérin de la trompe. C'est par ces orifices que remontent les spermatozoïdes dans le but de rencontrer l'ovocyte au niveau de l'ampoule tubaire.

La paroi utérine est faite d'une muqueuse, l’endomètre. Cette muqueuse, fortement vascularisée et riche en glandes, varie en épaisseur au cours du cycle menstruel. La couche intermédiaire est un muscle lisse appelé myomètre (à commande involontaire ; à la différence des muscles striés : à commande consciente). La partie la plus externe, la séreuse (ou encore périmètre qui n'est pas très usité), est recouverte pour la partie la plus supérieure par le péritoine.

Rapports aux organes voisins
Coupe sagittale d'un bassin de femme

En avant de l'utérus, on trouve la vessie et le pubis ; en arrière, le rectum ; latéralement, les ovaires ; en haut, le péritoine.

L'utérus est normalement antéfléchi et antéversé, il se redresse progressivement lorsque la vessie se remplit.

Les variations de position de l'utérus ne sont pas rares : il peut être aligné avec la cavité vaginale, voire fléchi en arrière (utérus rétroversé). Ces dispositions exposent à la descente d'organes et à la dyspareunie.

Vascularisation

L'artère utérine assure l'essentiel des apports en nutriments et en oxygène de l'utérus, elle provient de la division antérieure de l'artère iliaque interne. Il est accessoirement vascularisé par l'artère ovarienne et l'artère du ligament rond[2].

Le plexus veineux utérin draine le sang dans les veines utérines qui se jette dans la veine iliaque interne.

Fonctions
L'utérus est le siège de la nidation de l'embryon et du développement du fœtus tout au long de la grossesse. Gravure tirée de The Anatomy of the Human Gravid Uterus', William Hunter, 1774.

L'endomètre utérin (c'est-à-dire la muqueuse qui tapisse l'intérieur de la cavité utérine) est sensible aux hormones ovariennes. Ainsi, la première partie du cycle menstruel est consacrée à l'épaississement de la muqueuse utérine en vue d'une grossesse. S'il y a fécondation, la cellule-œuf va migrer depuis les trompes de Fallope et effectuer sa nidation dans les couches superficielles de l'endomètre afin d'entamer son développement embryonnaire. Pour s'implanter, dans les jours qui suivent sa fixation, le blastomère va produire des enzymes qui vont attaquer les cellules de l'endomètre et lui permettre de pénétrer en profondeur dans la muqueuse.

Moyens d'exploration de l'utérus
  • échographie : L'examen de base de l'exploration de l'utérus. Permet le diagnostic des fibromes, des kystes de l'ovaire et des cancers de l'ovaire. Le cancer de l'endomètre bénéficie aussi de l'échographie, surtout lorsqu'elle est pratiquée par voie endovaginale (en mettant une sonde spéciale directement dans le vagin). Indolore et non irradiante, elle est particulièrement utile pendant la grossesse, pour surveiller la croissance, la morphologie, la présentation du bébé.
  • IRM : Moins disponible que l'échographie, l'IRM donne des images de grande qualité, utiles pour une forme particulière d’endométriose, l'adénomyose ou endométriose interne, et pour faire le bilan d'extension des cancers gynécologiques.
  • Hystérographie : examen peu irradiant, plus ou moins douloureux selon les femmes, permettant d'étudier la cavité utérine (de moins en moins utilisé, parfois encore dans les cancers de l'endomètre). L'hystérographie est surtout utile pour explorer la perméabilité des trompes.
  • Scanner : irradiant, indolore et rapide, il étudie les pathologies générales, ou en cas d'incertitude diagnostique.
  • Hystéroscopie diagnostique : consiste à introduire une fibre optique par le col de l'utérus et permet de voir directement la cavité utérine et l'endomètre (paroi interne de l'utérus) pour le diagnostic de polype, fibrome, cancer de l'endomètre, de synéchies, d'hyperplasie, voire d'adénomyose. Examen peu douloureux, fiable, qui s'effectue au cabinet de consultation du gynécologue, sans préparation particulière.

Examen considéré en 2006 comme l'examen le plus performant pour le diagnostic de la pathologie endocavitaire. Il existe deux types d'appareils : les souples (fibroscopes) et les rigides. Pour distendre la cavité utérine, il convient d'utiliser soit du sérum physiologique soit du CO2.

Maladies de l'utérus

développement anormal de l'endomètre à l’intérieur de l’utérus, voire à l’intérieur de la paroi utérine. Souvent associé à la maladie endométriose.

Traitement spécifique

Greffe d'utérus

La première tentative de greffe réussie a eu lieu en 1931 en Allemagne mais la patiente est morte de complications trois mois plus tard. Plusieurs tentatives ont eu lieu depuis, en Arabie Saoudite[3], en Turquie[4] et en Suède[5] mais sans que cela mène à des grossesses réussies. Le est annoncée la première naissance d'un enfant dont la mère a subi une greffe d'utérus ayant abouti (en Suède). La donneuse étant vivante et ménopausée, l'expérience a mis en avant de nombreuses découvertes[6]. La première transplantation d'utérus, avec donneuse décédée, ayant conduit à une grossesse menée à terme, a été publiée par une équipe brésilienne en 2018[7]. En France, la première greffe a eu lieu en 2019[8].

Notes et références
  1. Larousse médicale édition 2004, article « utérus »)
  2. « Dictionnaire médical de l'Académie de Médecine », sur dictionnaire.academie-medecine.fr (consulté le )
  3. Fageeh W, Raffa H, Jabbad H, Marzouki A, Transplantation of the human uterus, Int J Gynaecol Obstet, 2002;76:245–251
  4. (en) « Turkish woman has world's first womb transplant », sur timesofmalta.com, (consulté le )
  5. Brannstrom M, Johannesson L, Dahm-Kahler P et al. First clinical uterus transplantation trial: a six-month report, Fertil Steril, 2014;101:1228–1236
  6. (en) Mats Brännström, Liza Johannesson, Hans Bokström, Niclas Kvarnström, Johan Mölne, Pernilla Dahm-Kähler, Anders Enskog, Milan Milenkovic, Jana Ekberg, Cesar Diaz-Garcia, Markus Gäbel, Ash Hanafy, Henrik Hagberg, Michael Olausson, Lars Nilsson, « Livebirth after uterus transplantation », Lancet,‎ (DOI 10.1016/S0140-6736(14)61728-1, résumé)
  7. Ejzenberg D, Andraus W, Baratelli Carelli Mendes LR et al. Livebirth after uterus transplantation from a deceased donor in a recipient with uterine infertility, Lancet, 2018;392:2697-2704
  8. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2468784718303520

Voir aussi

Articles connexes
  • Ecca Association européenne de prévention contre le cancer de l'utérus

Liens externes
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