Trastorno depresivo mayor

La depresión mayor puede aparecer junto con otros problemas psiquiátricos. Entre 1990 y 1992, la Encuesta Nacional de Comorbilidad de los Estados Unidos reportó que el 51% de aquellos pacientes con depresión mayor sufren también de una vida con ansiedad.[19] Los síntomas de ansiedad pueden tener un fuerte impacto en el transcurso del trastorno, con una recuperación temprana, un incremento en el riesgo de una recaída, mayor incapacidad y un aumento en los intentos de suicidio.[20] El neuroendocrinólogo americano Robert Sapolsky argumenta que la relación entre el estrés, la ansiedad y la depresión puede ser medida y demostrada biológicamente.[21] Hay altos índices de abuso de alcohol y abuso de drogas y dependencia particular,[22] y cerca de la tercera parte de los individuos diagnosticados con TDAH desarrollan depresión comórbida.[22] El Trastorno por estrés postraumático y la depresión ocurren ocasionalmente.[23][6]

La depresión y el dolor usualmente ocurren al mismo tiempo. Uno o más síntomas de dolor están presentes en el 65% de los pacientes deprimidos, y entre el 75% y el 85% de los pacientes con dolor sufrirán también de depresión, dependiendo de los alrededores; hay una menor prevalencia en la práctica general, y una mayor prevalencia en clínicas especializadas. El diagnóstico de depresión es comúnmente retrasado o malinterpretado, y el desenlace empeora. El desenlace también puede empeorar si la depresión es notada pero completamente malentendida.[24]

La depresión también está asociada con un incremento entre 1.5 y 2 veces el riesgo de enfermedades cardiovasculares, independientemente de otros factores de riesgo conocidos, y está ligado directa o indirectamente a otros factores de riesgo como fumar u obesidad. Las personas con depresión mayor tienden a no seguir instrucciones médicas para su tratamiento y para prevenir trastornos cardiovasculares, los cuales pueden incrementar su riesgo de complicaciones médicas.[25] Además, los cardiólogos pueden no reconocer una depresión que se esconde detrás del problema cardiovascular, complicando así el padecimiento.[26]

De los aproximadamente 30 neurotransmisores que han sido identificados, los investigadores han descubierto asociaciones entre la depresión clínica y la función de tres importantes neuroquímicos. Estas sustancias son serotonina, norepinefrina (o noradrenalina) y dopamina. Los antidepresivos influyen en el balance general de estos tres neurotransmisores dentro de las estructuras del cerebro que regulan la emoción, las reacciones al estrés (o tensión) y las unidades físicas del sueño, el apetito y la sexualidad.

La mayoría de los medicamentos antidepresivos aumentan los niveles de una o más monoaminas cerebrales, los neurotransmisores serotonina, noradrenalina y dopamina, en la hendidura sináptica entre neuronas en el cerebro. Algunos medicamentos afectan directamente a los receptores de monoaminas.

Se concluyó por hipótesis que la serotonina regula otros sistemas de neurotransmisores. La disminución de la actividad de la serotonina puede dar lugar a que estos sistemas actúen de forma inusual e irregular.[37] De acuerdo con esta “hipótesis permisiva” la depresión surge cuando niveles bajos de serotonina promueven bajos niveles de norepinefrina, otro neurotransmisor monoamina.[38] Algunos antidepresivos aumentan directamente los niveles de norepinefrina, mientras que otros elevan los niveles de dopamina, un tercer neurotransmisor monoamina. Estas observaciones dieron lugar a la hipótesis de la monoamina en la depresión. En su formulación actual, la hipótesis de la monoamina postula que una deficiencia de ciertos neurotransmisores es la responsable de las características asociadas a la depresión: “La norepinefrina puede estar relacionada con el estado de alerta y la energía, así como con la ansiedad, la atención y el interés por la vida; (la falta de) serotonina puede estar relacionada con la ansiedad, las obsesiones y las compulsiones; y la dopamina puede estar relacionada con la atención, motivación, el placer, la recompensa y el interés en la vida”.[39] Los defensores de esta teoría recomiendan la elección de un antidepresivo que tenga un mecanismo de acción que afecte a la mayoría de los síntomas más prominentes. Los pacientes ansiosos e irritables deben ser tratados con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina, y aquellos que experimentan una pérdida de energía y disfrute de la vida deben ser tratados con fármacos que eleven los niveles de norepinefrina y dopamina.[39]

Además de los seguimientos clínicos que indican, que los fármacos que incrementan la cantidad de monoaminas disponibles son antidepresivos eficaces, recientes avances en la genética psiquiátrica muestran que la variación fenotípica en la función de la monoamina central puede estar ligeramente asociado con la vulnerabilidad a la depresión. A pesar de estos resultados, la causa de la depresión no es simplemente la deficiencia de monoamina.[40] En las últimas dos décadas, la investigación ha puesto de manifiesto varias limitaciones de la hipótesis de la monoamina y dentro de la comunidad psiquiátrica se ha subrayado la falta de explicaciones convincentes.[41] Otro argumento en contra se basa en que el efecto potenciador del estado de ánimo de los inhibidores MAO (inhibidores de la monoaminooxidasa) e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) lleva semanas de tratamiento para desarrollarse, a pesar de que el estímulo en las monoaminas disponibles se produce en cuestión de horas. Otro argumento en contra se basa en experimentos con agentes farmacológicos que causan un proceso de agotamiento de las monoaminas; mientras que la reducción deliberada de la concentración de monoaminas disponibles de acción centralizada puede disminuir ligeramente el estado de ánimo de los pacientes deprimidos no medicados, esta reducción no afecta al estado de ánimo de las personas sanas.[40] La hipótesis de la monoamina, ya limitada, se ha simplificado aún más cuando se le presenta al público en general como una herramienta de marketing masivo, generalmente expresado como un “desequilibrio químico”.[42]

En 2003 se planteó la hipótesis de una interacción entre genes y medio ambiente (GxE) para explicar por qué el estrés de la vida es un vaticinador de episodios depresivos en algunas personas, y en otras no, en función de una variación alélica de la región promotora ligada al gen del transportador de serotonina (5-HTTLPR).[43] Un [metaanálisis] en 2009 mostró que los eventos estresantes de la vida se asociaban con la depresión, pero no se encontró evidencia de una asociación entre el genotipo 5-HTTLPR y la depresión.[44] Otro metaanálisis en 2009 coincidió con este último hallazgo.[45] Una revisión de 2010 de los estudios realizados en esta área encontró una relación sistemática entre el método utilizado para evaluar la adversidad del medio ambiente y los resultados obtenidos de los estudios; esta revisión encontró también que ambos metaanálisis de 2009 fueron significativamente distorsionados hacia estudios negativos, que utilizaron medidas de autoinforme de la adversidad.[46]

Imagen por resonancia magnética de pacientes con depresión han revelado una serie de diferencias en la estructura cerebral en comparación con las imágenes de personas que no están deprimidas. Un reciente metaanálisis de estudios de neuroimagen en pacientes afectados de depresión mayor informó que, en comparación con los controles, los pacientes con depresión habían incrementado el volumen de los ventrículos laterales y la glándula suprarrenal y los volúmenes más pequeños de los ganglios basales, el tálamo (SNC), el hipocampo y el lóbulo frontal (incluyendo la corteza orbitofrontal y el giro recto).[47][48] Las hiperintensidades se han asociado con pacientes de edad de inicio tardía y han conducido al desarrollo de la teoría de la depresión vascular.[49]

Puede haber una conexión entre la depresión y la neurogénesis adulta del hipocampo,[50] un centro tanto para el estado de ánimo como para la memoria.[51][52] En algunos individuos con depresión se ha encontrado pérdida de las neuronas del hipocampo y esto se correlaciona con el deterioro de la memoria y el estado de ánimo distímico. Los medicamentos pueden aumentar los niveles de serotonina en el cerebro, estimulando la neurogénesis e incrementando así la masa total del hipocampo. Este incremento puede ayudar a restablecer el estado de ánimo y la memoria. Se han observado relaciones similares entre la depresión y un área de la corteza cingulada anterior implicada en la modulación del comportamiento emocional.[53] Una de las neurotrofinas responsable de la neurogénesis es el factor neurotrófico derivado del cerebro (conocido como BDNF en inglés). El nivel de BDNF en el plasma sanguíneo en sujetos deprimidos se reduce drásticamente (más de tres veces) en comparación con la norma. El tratamiento antidepresivo incrementa el nivel en sangre de BDNF. Aunque se han encontrado niveles reducidos en plasma del BDNF en muchos otros trastornos, existe alguna evidencia de que el BDNF está implicado en la causa de la depresión y en el mecanismo de acción de los antidepresivos.[54]

Existe alguna evidencia de que la depresión mayor puede ser causada en parte por una hiperactividad del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (eje HPA en inglés), que se traduce en un efecto similar a la respuesta neuroendocrina al estrés. Las investigaciones indican un aumento en los niveles de la hormona cortisol, y agrandamiento de las glándulas pituitaria y adrenal, lo que sugiere que las alteraciones del sistema endocrino pueden desempeñar un papel en algunos trastornos psiquiátricos, incluyendo la depresión.[55] La hipersecreción de la hormona liberadora de hormona adrenocorticotropa por parte del hipotálamo se cree que conduce a esto, y está relacionada con los síntomas cognitivos y la excitación. La hormona estrógeno se ha implicado en los trastornos depresivos debido al aumento en el riesgo de episodios depresivos después de la pubertad, el período prenatal, y se reducen las tasas después de la menopausia.[56] Por el contrario, los períodos premenstruales y de postparto, de bajos niveles de estrógeno, están también asociados con un mayor riesgo.[56] El retiro repentino, las fluctuaciones o los periodos de bajos niveles sostenidos de estrógeno se han relacionado con una significativa disminución del ánimo. La recuperación clínica de la depresión postparto, la perimenopausia y la postmenopausia demostró ser efectiva después de que se estabilizaron o restauraron los niveles de estrógeno.[57][58]

Otras investigaciones han examinado las posibles funciones de moléculas necesarias para el funcionamiento de la biología celular: las citocinas. Los síntomas del trastorno depresivo mayor son casi idénticos a los del comportamiento de una enfermedad, la respuesta del cuerpo cuando el sistema inmunológico está luchando contra una infección. Esto plantea la posibilidad de que la depresión pueda ser consecuencia de una manifestación desadaptada del comportamiento de la enfermedad como consecuencia de anomalías en las citocinas circulantes.[59] La participación de las citocinas proinflamatorias en la depresión está fuertemente sugerida por un metaanálisis de la bibliografía clínica que muestra una mayor concentración en sangre de IL-6 y TNF-@ en sujetos deprimidos en comparación con los controles.[60] Estas anormalidades inmunológicas pueden causar una producción excesiva de prostaglandina E₂ y probablemente una excesiva expresión de COX-2 (ciclooxigenasa 2). Las anomalías, como en la enzima indolamina 2,3-dioxigenasa activa así como en el metabolismo del triptófano por vía de la quinurenina, pueden conducir a un exceso de metabolismo del triptófano vía quinurenina y dar lugar a un aumento en la producción de la neurotoxina ácido quinolínico, que contribuye a la depresión mayor. También puede contribuir la activación de receptores NMDA que conduzcan a un exceso en la neurotransmisión glutamatérgica.[61]

Varios aspectos de la personalidad y de su desarrollo parecen ser parte integrante de la aparición y persistencia de la depresión,[62] con la emocionalidad negativa[63] y elevado neuroticismo como un precursor común.[64] A pesar de que los episodios depresivos están muy relacionados con los eventos adversos, la forma característica de un individuo de hacer frente a la situación puede estar relacionada con su poder de recuperación.[65] Además, la baja autoestima y los pensamientos autoderrotistas o distorsionados están relacionados con la depresión. La depresión es menos probable que se produzca, y remite más rápidamente, entre las personas que son religiosas o espirituales.[66][67][68] No siempre está claro qué factores son las causas y cuáles son los efectos de la depresión, sin embargo, las personas deprimidas que son capaces de reflexionar y cuestionar sus patrones de pensamiento a menudo muestran un mejor estado de ánimo y autoestima.[69]

El psiquiatra estadounidense Aaron T. Beck, siguiendo los trabajos anteriores de George Kelly y Albert Ellis, desarrolló en la década de 1960 lo que hoy se conoce como un modelo cognitivo de la depresión. Propuso que tres conceptos están implicados en la depresión: una tríada de pensamientos negativos integrada por errores cognitivos del sujeto acerca de sí mismo, de su mundo y de su futuro; patrones recurrentes de pensamientos negativos, o esquemas; y procesamiento cognitivo de la información distorsionado.[70] A partir de estos principios desarrolló la técnica estructurada de las terapias cognitivo-conductuales (TCC).[71] Según el psicólogo estadounidense Martin Seligman, la depresión en seres humanos es similar a la indefensión aprendida con animales de laboratorio, que permanecen en situaciones desagradables cuando son capaces de escapar, pero no lo hacen porque al principio (o inicialmente) aprendieron que no tenían control alguno.[72]

La teoría del apego, que fue desarrollada por el psiquiatra inglés John Bowlby en la década de 1960, predice una relación entre el trastorno depresivo en la edad adulta y la calidad del vínculo temprano entre el infante y el cuidador adulto. En particular se cree que “las experiencias de pérdida precoz, de separación y rechazo por parte de los padres o del cuidador (trasmitiendo el mensaje de que el niño no es digno de ser amado) pueden conducir modelos internos de trabajo inseguros [...] Representaciones cognitivas internas del yo como indigno de ser amado y de figuras de apego no queridas o no confiables sería coherente con partes de la tríada cognitiva de Beck.[73] Mientras que una amplia variedad de estudios ha apoyado (defendido) los principios básicos de la teoría del apego, la investigación no ha sido concluyente en cuanto a si se puede comprobar que existe una relación entre el apego temprano por atribución y la depresión posterior.[73]

Los individuos con depresión a menudo se culpan por los acontecimientos negativos,[74] y como se muestra en un estudio de 1993 de adolescentes hospitalizados con depresión por atribución, los que se culpan a sí mismos por los sucesos negativos no pueden tomar el crédito por los resultados positivos.[75] Esta tendencia es característica de una depresión de atribución o estilo explicativo pesimista.[74] Según Albert Bandura, un psicólogo social canadiense que se asocia con la teoría cognitiva social, las personas deprimidas tienen creencias negativas sobre sí mismos, basados en las experiencias de fracaso, observando el fracaso de los modelos sociales, la falta de persuasión social de que pueden tener éxito, y sus propios estados somáticos y emocionales que incluyen la tensión y el estrés. Estas influencias pueden dar lugar a un concepto negativo de sí mismo y a una percepción de falta de autoeficacia; es decir, no creen que puedan influir en los acontecimientos o lograr metas personales.[76][77]

Un examen de la depresión en las mujeres indica que los factores de vulnerabilidad, tales como la pérdida temprana de la madre, la falta de una relación de confianza, la responsabilidad del cuidado de varios niños pequeños en casa, y el desempleo, pueden actuar como eventos estresantes de la vida que aumentan el riesgo de padecer depresión.[78] Para los adultos mayores, los factores de vulnerabilidad son a menudo problemas de salud, cambios en las relaciones con el cónyuge o con los hijos adultos debido a la transición ser prestador de cuidados a necesitar cuidados, la muerte de un ser querido, o un cambio en la disponibilidad o la calidad de las relaciones sociales con amigos mayores a causa de sus propios cambios de vida por motivos de salud.[79]

La comprensión de la depresión ha recibido también contribuciones de las ramas del psicoanálisis y de la psicología humanista. Desde la perspectiva psicoanalítica clásica del psiquiatra austriaco Sigmund Freud, la depresión, o melancolía, puede estar relacionada con pérdidas interpersonales[80][81] y experiencias tempranas de la vida.[82] Los terapistas existenciales han relacionado la depresión con la falta de sentido tanto en el presente[83] como en la visión del futuro.[84][85]

En general, la pobreza y el aislamiento social se asocian con un mayor riesgo de problemas de salud mental.[62] El maltrato infantil (físico, emocional, sexual o por negligencia) también se asocia con un mayor riesgo de desarrollar trastornos depresivos en el futuro.[86] Tal vínculo parece ser válido dado que es durante los años de desarrollo que el niño aprende cómo llegar a ser un ser social. El abuso del niño por parte del cuidador provoca un cambio en el desarrollo de la personalidad, creando un mayor riesgo de depresión y muchos otros estados mentales y emocionales debilitantes. Las perturbaciones en el ambiente familiar, tales como depresión de los padres (particularmente de la madre), conflictos maritales graves o el divorcio, el fallecimiento de uno de los padres y otras alteraciones en la crianza de los hijos, son factores de riesgo adicionales. En la edad adulta, los acontecimientos estresantes de la vida están estrechamente asociados con el inicio de episodios depresivos mayores.[62] En este contexto, los acontecimientos ligados al rechazo social parecen estar particularmente ligados a la depresión.[87] En este contexto, vida y eventos sociales como el rechazo aparecen como particularmente vinculados a la depresión.[88][89] La evidencia de que un primer episodio de depresión es muy probable que vaya precedido por acontecimientos vitales estresantes recurrentes concuerda con la hipótesis de que las personas pueden llegar a estar cada vez más sensibilizadas frente al estrés de la vida a causa de periodos de depresión recurrentes.[90][91]

La relación entre los eventos estresantes de la vida y el apoyo social ha sido objeto de cierto debate. La falta de apoyo social puede aumentar la probabilidad de que el estrés de la vida lleve a la depresión, o la falta de apoyo social puede constituir una forma de tensión que conduce directamente a la depresión.[92] Hay evidencias de que los desórdenes sociales en los barrios, debidos por ejemplo a la delincuencia o al tráfico de drogas ilícitas, es un factor de riesgo, y que un barrio de alto nivel socioeconómico, con mejores servicios, es un factor de protección.[93] Las condiciones adversas en el trabajo, en particular en trabajos demandantes con poco margen para la toma de decisiones, están asociadas con la depresión, aunque la diversidad y algunos factores de confusión hacen difícil el confirmar que exista una relación causal.[94]

El prejuicio puede causar depresión a nivel social. Esto puede ocurrir cuando las personas tienen autoestereotipos negativos acerca de sí mismos. Esta depresión causada por prejuicio (“deprejudice”) puede estar relacionada con una membresía de grupo (por ejemplo, Me-Gay-Bad) o no (Me-Bad). Si alguien tiene creencias perjudiciales sobre un grupo estigmatizado y luego se convierte en un miembro de ese grupo, pueden interiorizar (internalizar) sus prejuicios y desarrollar depresión. Por ejemplo, un niño puede aprender el estereotipo negativo que los homosexuales (hombres gay) son inmorales. Cuando es mayor y se da cuenta de que es homosexual, puede interiorizar o hacer propio este prejuicio y deprimirse. Las personas también pueden mostrar internalización de los prejuicios a través de autoestereotipos debido a experiencias negativas en la infancia como el abuso verbal y físico.[95]

Desde el punto de vista de la teoría evolutiva, la depresión mayor concluye por hipótesis, que en algunos casos, aumenta la aptitud reproductiva de un individuo. Enfoques evolutivos de la depresión y la psicología evolutiva postulan mecanismos específicos por los cuales la depresión puede haber sido incorporada genéticamente a la reserva de genes humanos, lo que explicaría la alta heredabilidad y prevalencia de la depresión, proponiendo que ciertos componentes de la depresión son adaptaciones[96] como los comportamientos relacionados con el apego y la clase social.[97] Los comportamientos actuales pueden explicarse como adaptaciones para regular las relaciones o los recursos, aunque el resultado puede ser maladaptativo en tiempos modernos.[98]

Desde otro punto de vista, un terapeuta de consejería puede ver la depresión no como una enfermedad o trastorno bioquímico, sino como un “conjunto de amplia variedad de programas de desarrollo emocional que se activan en su mayoría por una percepción, casi siempre negativa, de una importante disminución de la utilidad personal, que a veces puede ser vinculado a la culpa, la vergüenza o a un rechazo percibido”.[99] Este conjunto puede haberse manifestado en los cazadores primitivos envejecidos que iban en busca de alimento y que eran posteriormente marginados por sus menguadas habilidades, y puede seguir apareciendo en miembros marginados de la sociedad actual. Los sentimientos de inutilidad generados por dicha marginación podrían, en teoría, incitar el apoyo de amigos y familiares. Además, en una forma análoga a aquella en la que el dolor físico ha evolucionado para obstaculizar las acciones que pueden causar una lesión mayor, la “miseria psíquica” puede haber evolucionado para prevenir reacciones precipitadas y desadaptativas a situaciones angustiantes.[100]

El abuso de sustancias en la población psiquiátrica es muy elevado especialmente el abuso del alcohol, sedantes y cannabis. La depresión y otros problemas de salud mental pueden ser inducidos por estas sustancias, el hacer un diagnóstico diferencial o dual con respecto a si la enfermedad mental está relacionada con las sustancias o no, o acontecen en forma simultánea, es una parte importante de la evaluación siquiátrica.[101] Según el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición), no se puede hacer el diagnóstico de trastorno del estado de ánimo si se cree que la causa es debida a “los efectos fisiológicos directos de una sustancia”; cuando se cree que un síndrome que se asemeja a la depresión mayor, es causado por abuso de sustancias o por una reacción adversa a un medicamento, se habla de un “alteración del estado de ánimo inducido por sustancias”. El alcoholismo o el consumo excesivo de alcohol aumenta significativamente el riesgo de desarrollar depresión mayor.[102][103] Al igual que el alcohol, las benzodiazepinas son depresores del sistema nervioso central; esta clase de medicamentos se utilizan generalmente para tratar el insomnio, la ansiedad y espasmo muscular. Del mismo modo que el alcohol, las benzodiacepinas aumentan el riesgo de desarrollar depresión mayor. Este aumento del riesgo de la depresión puede ser debido en parte a los efectos adversos o tóxicos de los fármacos hipnótico-sedantes incluyendo el alcohol en la neuroquímica,[103] como la disminución de los niveles de serotonina y norepinefrina,[36] o la activación de vías inflamatorias mediadas por el sistema inmune en el cerebro.[104] La depresión puede desarrollarse o empeorar como resultado del uso crónico de benzodiacepinas[105] o como parte de un síndrome de abstinencia prolongada.[106][107] Alrededor de una cuarta parte de las personas que se recuperan de alcoholismo sufren de ansiedad y depresión, situación que puede perdurar hasta dos años.[108] El abuso de metanfetamina se asocia también comúnmente a la depresión.[109]

Actualmente, el tratamiento base con antidepresivos es poco efectivo para la mayoría de los pacientes con TDM, y por tanto, la identificación de variantes de riesgo asociadas a la enfermedad podría resultar en un gran avance para el conocimiento de la enfermedad y para el desarrollo de nuevas drogas que resulten más eficaces. Recientemente se ha descubierto que la genética influye en este tipo de desorden perteneciente al campo de las enfermedades mentales, ya que, hasta el momento se habían realizado diversos estudios de asociación para convertir a las enfermedades mentales en multifactoriales o de herencia compleja,[110] y se había fracasado en el intento debido en parte a la heterogeneidad etiológica, que reduce el poder de los estudios de asociación genética, y a la diversidad de subtipos de enfermedades mentales. Por ello, la idea de estudiar este desorden controlando el máximo de características fenotípicas y genotípicas para evitar efectos negativos por diversidad, obtuvo un resultado favorable, dando lugar a una posible relación de la enfermedad con dos genes situados en el cromosoma 10, SIRT1[111] y LHPP,[112][113] gracias a estudios de asociación a nivel del genoma completo (GWAS).[114]

En un GWAS de la depresión mayor con un total de 135,438 sujetos y 344,901 controles ―de Estados Unidos y Europa mayoritariamente― se encuentran 44 loci estadísticamente significantes. Hay asociados 153 genes con distintas funciones como participación en la señalización de calcio de las neuronas (CACNA1E y CACNA2D1), neurotransmisión dopaminérgica (DRD2), neurotransmisión glutamínica (GRIK5 y GRM5) y transporte de vesículas presinápticas (PCLO). Hay 4 genes especialmente significativos:

·        OLFM4: asociación con índice de masa corporal y obesidad.

·        NEGR1: asociación con índice de masa corporal y obesidad.

·        RBFOX1: funcionalidad en la regulación del splicing.

·        LRFN5: participa en la diferenciación presináptica y en la neuroinflamación.

Además, algunos loci son compartidos con la esquizofrenia, como el gen TCF4, que también está relacionado con el autismo.

En 17 genes, los SNPs asociados a la depresión mayor influencian la expresión génica. También se han encontrado asociaciones importantes con NEGR1 y SOX5.[115]

A pesar de que estos estudios pueden mostrar un futuro prometedor, actualmente se sabe que este trastorno puede deberse a infinidad de motivos. No tiene por qué haber un origen genético, sino situaciones de estrés elevado o cualquier otra situación que provoque un malestar psicológico. Por tanto, debido a esta complejidad motivada por la sociedad actual, no se puede afirmar que con estos resultados se pueda atacar al trastorno por la vía del DNA.[116]

Una evaluación de diagnóstico puede ser realizada por un médico de cabecera o por un psiquiatra o psicólogo,[6] que registra las circunstancias actuales del paciente, su historia biográfica, los síntomas presentes y los antecedentes familiares. El objetivo clínico es formular los factores biológicos, psicológicos y sociales pertinentes que puedan tener un impacto en el estado de ánimo de la persona. El asesor puede también hablar de los procedimientos actuales que la persona está utilizando para regular su estado de ánimo como el consumo alcohol o drogas. La evaluación también incluye un examen del estado mental, que es una evaluación del estado de ánimo actual de la persona y el contenido del pensamiento, en particular, la presencia de temas de desesperanza o pesimismo, las autolesiones o el suicidio, y la ausencia de pensamientos o planes positivos.[6] Los servicios especializados de salud mental son poco frecuentes en las zonas rurales, y por esta razón se deja el diagnóstico y el tratamiento en manos de los médicos de atención primaria.[117] Este problema es aún más marcado en los países en desarrollo.[118] El examen de salud mental puede incluir el uso de una escala de calificación como la Escala de Hamilton para la Depresión[119] o el Inventario de Depresión de Beck.[120] La puntuación obtenida en una sola escala de clasificación es insuficiente para diagnosticar la depresión, según los criterios definidos por la DSM o ICD (siglas en inglés para Clasificación Internacional de Enfermedades), pero proporciona una indicación de la gravedad de los síntomas durante un periodo de tiempo, por lo que una persona que obtiene una puntuación por encima de un punto dado de corte puede ser evaluada más a fondo para un diagnóstico de trastorno depresivo.[121] Para este propósito se utilizan varias escalas de calificación.[121] Programas selectivos, (screening (medicina)) han sido recomendados para mejorar la detección de la depresión, sin embargo hay evidencia de que no han mejorado las tasas de detección, el tratamiento o los resultados.[122]

Los médicos de atención primaria y otros médicos que no son psiquiatras tienen dificultades para diagnosticar la depresión, en parte debido a que han sido adiestrados para reconocer y tratar los síntomas físicos, sin embargo la depresión puede causar un gran número de síntomas psicosomáticos que se relacionan con la esfera psicológica del individuo. Los médicos que no son psiquiatras se equivocan en su diagnóstico en dos tercios de los casos que se les presentan y tratan a otros pacientes de forma superflua.[123][124]

Antes de diagnosticar un trastorno depresivo mayor, generalmente un doctor realiza un examen médico y estudios determinados para descartar otras posibles causas de los síntomas. Estos estudios incluyen: análisis de sangre para medir la TSH y la tiroxina para excluir hipotiroidismo; electrolitos básicos y calcio sérico para descartar una alteración metabólica; y un conteo sanguíneo completo que incluya tasa de sedimentación eritrocítica o tasa de ESR (ESR siglas en inglés) para descartar una infección sistémica o una enfermedad crónica.[124][125] También deben descartarse el abuso del alcohol y las reacciones adversas a medicamentos. Los niveles de testosterona pueden ser evaluados para el diagnóstico de hipogonadismo, una de las causas de la depresión en los hombres.[126]

Quejas cognitivas subjetivas aparecen en personas mayores con depresión, pero también pueden ser indicativas del inicio de un trastorno de demencia, como la enfermedad de Alzheimer.[127][128] Las pruebas cognitivas y de imagen cerebral pueden ayudar a distinguir la depresión de la demencia.[129] Una tomografía axial computarizada TC puede excluir patología cerebral en pacientes con síntomas de psicosis, de inicio rápido o inusuales.[130] Los estudios generalmente no se repiten por un episodio posterior a menos que haya una indicación médica.

No hay pruebas biológicas que confirmen la depresión mayor.[131] Se han buscado biomarcadores de la depresión para poder proporcionar un método objetivo de diagnóstico. Hay varios biomarcadores potenciales, que incluyen el factor neurotrófico derivado del cerebro y varias técnicas de imagen de resonancia magnética funcional. Un estudio desarrolló un modelo de árbol de decisión de interpretar una serie de resonancias magnéticas tomadas durante diferentes actividades. Los autores de ese estudio fueron capaces de lograr una sensibilidad del 80% y una especificidad del 87%, que corresponde a un valor predictivo negativo del 98% y un valor predictivo positivo del 32% (cocientes de probabilidad positivo y negativo de 6.15, 0.23 respectivamente). Sin embargo se necesita mucha más investigación antes de que estas pruebas puedan ser utilizadas para el diagnóstico clínico.[132]

Los criterios más utilizados para el diagnóstico de estados depresivos se encuentran en el Manual Diagnóstico y Estadístico de trastornos mentales (DSM-IV-TR) establecido por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría y que se encuentra en su cuarta versión revisada, y la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud décima versión (CIE-10) desarrollado por la Organización Mundial de la Salud, que utiliza el nombre de episodio depresivo para el caso de un solo episodio y el de trastorno depresivo recurrente para episodios repetidos.[133] Este último sistema se utiliza normalmente en los países europeos, mientras que el primero se utiliza en los EE. UU. y muchas otras naciones no europeas.[134] Los autores de ambos han trabajado para buscar una convergencia de criterios.[135]

Tanto el DSM-IV-TR como el CIE-10 muestran los síntomas depresivos principales.[136] El CIE-10 define tres síntomas típicos de la depresión (estado de ánimo depresivo, anhedonia y pérdida de energía) dos de los cuales deben estar presentes para determinar un diagnóstico de trastorno depresivo.[137][138] Según el DSM-IV-TR, hay dos síntomas principales de depresión, estado de ánimo depresivo y anhedonia. Por lo menos uno de los dos debe estar presente para hacer un diagnóstico de episodio depresivo mayor.[139]

El trastorno depresivo mayor se clasifica como un trastorno del estado de ánimo según el DSM-IV-TR.[140] El diagnóstico depende de la presencia de episodios depresivos mayores únicos o recurrentes.[8] Otros calificadores se utilizan para calificar tanto el episodio mismo como la evolución del trastorno. La categoría de trastorno depresivo no especificado se diagnostica si la manifestación del episodio depresivo no cumple con los criterios para un episodio depresivo mayor. El sistema de la CIE-10 no utiliza el término trastorno depresivo mayor, pero pone una lista de criterios muy similares para el diagnóstico de un episodio depresivo (leve, moderado o severo); el término recurrente puede añadirse si se han producido varios episodios sin manía.[133]

Un episodio depresivo mayor se caracteriza por la presencia de un estado de ánimo muy deprimido que persiste durante al menos dos semanas.[8] Los episodios pueden ser aislados o recurrentes y se clasifican como leves (pocos síntomas por encima de criterios mínimos), moderados, o severos (impacto notable en la actividad laboral o social). Un episodio con características psicóticas, comúnmente conocida como depresión psicótica, está clasificado automáticamente como grave. Si el paciente ha tenido un episodio de manía o estado de ánimo notablemente elevado, se realiza en su lugar un diagnóstico de trastorno bipolar. La depresión sin periodos de manía se refiere a veces como depresión unipolar debido a que el estado de ánimo se mantiene en un estado emocional o “polo”.[141]

El DSM-IV-TR excluye los casos en que los síntomas provienen del duelo (psicología), aunque es posible que el duelo normal evolucione hacia un episodio depresivo si el estado de ánimo persiste y se desarrollan los rasgos característicos de un episodio depresivo mayor.[142] Los criterios han sido criticados porque no tienen en cuenta otros aspectos del contexto personal y social en donde se puede producir la depresión.[143] Además, algunos estudios han encontrado poco apoyo empírico a los criterios de exclusión establecidos por el DSM-IV, indicando que son un diagnóstico por convenio que se basa engañosamente en la aparición de una secuencia continua de síntomas depresivos de diversa gravedad y duración.[144] Se excluye una gama de diagnósticos relacionados, incluyendo la distimia, que implica un trastorno crónico pero suave del estado depresivo menor;[145] depresión breve recurrente, que consiste en episodios depresivos menores;[146][147] desorden depresivo menor; por lo cual están presentes solo algunos de los síntomas de la depresión mayor;[148] y trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo, que implica bajo estado de ánimo resultante de una respuesta psicológica a un acontecimiento identificable o estresante.[149]

El DSM-IV-TR reconoce otros cinco subtipos de trastorno depresivo mayor, denominados especificadores, además de señalar la duración, la gravedad y la presencia de síntomas psicóticos:

• La depresión melancólica se caracteriza por una pérdida de placer en la mayoría o en todas las actividades, una falta de reactividad a los estímulos placenteros, un estado de ánimo deprimido más pronunciado que el del duelo (psicología) o la pérdida, un empeoramiento de los síntomas en las mañanas, despertar de madrugada, retraso psicomotor, pérdida excesiva de peso (que no debe confundirse con la anorexia nerviosa), o culpa excesiva.[150]
• La depresión atípica se caracteriza por la reactividad del estado de ánimo (anhedonia paradójica) y la positividad, la ganancia significativa de peso o aumento del apetito (comer en exceso), exceso de sueño o somnolencia (hipersomnia), una sensación de pesadez en las extremidades conocida como parálisis pesada, y una importante discapacidad social como consecuencia de hipersensibilidad a la percepción de rechazo social.[151]
• La depresión catatónica es una forma rara y severa de la depresión mayor que incluye trastornos de la conducta motora y otros síntomas. En este caso la persona no habla y se encuentra casi en un estado de estupor, y o bien permanece inmóvil o presenta movimientos aleatorios o incluso extraños. Los síntomas catatónicos se presentan también en la esquizofrenia o en los episodios maniacos, o pueden ser causados por el síndrome neuroléptico maligno.[152]
• La depresión postparto, o los trastornos mentales y del comportamiento asociados con el puerperio, no clasificados en alguna otra parte,[133] se refiere a la intensa, sostenida y a veces incapacitante depresión que experimentan las mujeres después del parto. La depresión postparto tiene una tasa de incidencia de 10 a 15% entre las madres primerizas. El DSM-IV dispone que, con el fin de calificar la depresión postparto se toma como inicio un mes a partir de la fecha de parto. Se dice que la depresión postparto puede durar hasta tres meses.[153]
• El trastorno afectivo estacional (siglas en inglés SAD) es una forma de depresión en la que los episodios depresivos comienzan en el otoño o el invierno y desaparecen en primavera. El diagnóstico se realiza si se han producido al menos dos episodios en los meses más fríos y ninguno más , durante un periodo de dos años o más.[154]

Para conferir como diagnóstico más probable el diagnóstico de trastorno depresivo mayor, deben ser considerados otros posibles diagnósticos diferenciales como la distimia, el trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo, o el trastorno bipolar. La distimia es un trastorno afectivo crónico de carácter depresivo leve en el cual la persona reporta un estado de ánimo deprimido durante prácticamente todo el día durante al menos dos años. Los síntomas no son tan severos como los de la depresión mayor, aunque las personas con distimia son vulnerables a padecer una depresión mayor (a veces referido como depresión doble).[145] El trastorno de adaptación con estado de ánimo depresivo es un trastorno del estado de ánimo que aparece como una respuesta psicológica a un evento estresor identificable, en el que los síntomas emocionales o de comportamiento resultantes son importantes, pero no cumplen los criterios de un episodio depresivo mayor.[149] El trastorno bipolar, también conocido como trastorno maniaco-depresivo, es una condición en la que las fases depresivas alternan con periodos de manía o hipomanía. Aunque actualmente la depresión se encuentra clasificada como un trastorno separado, existe un debate en curso debido a que los individuos diagnosticados con depresión mayor a menudo experimentan algunos síntomas hipomaníacos, lo que indica un continuo trastorno del estado de ánimo.[155]

Antes de diagnosticar el trastorno depresivo mayor deben descartarse otros trastornos. Estos incluyen depresiones debido a enfermedades físicas, medicamentos y el abuso de sustancias. La depresión debida a una enfermedad física es diagnosticada como parte de los trastornos del estado de ánimo debido a una enfermedad médica. Esta condición se determina sobre la base de la historia clínica, los hallazgos de laboratorio y la exploración física. Cuando la depresión es causada por el abuso de una sustancia incluyendo drogas de abuso, un medicamento, o la exposición a una toxina, entonces se diagnostica como un trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias.[156]

La psicoterapia puede ser impartida a individuos, grupos o familias por profesionales de salud mental como psicoterapeutas, psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales clínicos, consejeros y enfermeras psiquiátricas debidamente capacitadas. En los casos de formas más complejas y crónicas de depresión, se puede utilizar una combinación de medicamentos y psicoterapia.[169][170] Un estudio de 2012 determinó que la psicoterapia es mejor que ningún tratamiento pero no mejor que otros tratamientos.[171]

Actualmente las terapias cognitivo-conductuales (TCC) son, según un estudio de investigaciones compiladas, el tratamiento más útil y eficaz en depresión infantil y en adolescentes, y la TCC en combinación con la psicoterapia interpersonal (TIP) son terapias preferenciales para depresión en adolescentes.[172] En pacientes menores de 18 años, según el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica, la medicación debe darse solo en combinación con una terapia psicológica como terapias cognitivo-conductuales (TCC), terapia interpersonal (TIP) o terapia familiar.[173]

La psicoterapia ha demostrado ser eficaz en las personas mayores.[174][175] La psicoterapia exitosa parece reducir la recurrencia de la depresión incluso después de haber sido finalizada o sustituida por sesiones de refuerzo ocasionales.

La forma más ampliamente estudiada de psicoterapia para la depresión es la terapia de la conducta cognitiva TCC, que enseña a los pacientes a desafiar sus pesimistas formas perdurables de pensamiento (cogniciones) y cambio de comportamientos contraproducentes. Una investigación iniciada a mediados de la década de 1990 sugirió que la TCC podría funcionar tan bien o incluso mejor que los antidepresivos en pacientes con depresión de moderada a severa.[176][177] La TCC puede ser eficaz en adolescentes deprimidos,[178] aunque sus efectos en los episodios severos no se conocen de manera definitiva.[179] Distintas variables predicen el éxito de la terapia cognitivo conductual en adolescentes: niveles más altos de pensamientos racionales, menos desesperanza, menos pensamientos negativos y menos distorsiones cognitivas.[180] CBT is particularly beneficial in preventing relapse.[181][182] La TCC es particularmente beneficiosa para la prevención de recaídas. Diversas variantes de la terapia cognitivo conductual se han utilizado en pacientes con depresión, la más notable es la terapia racional emotiva conductual[183] y la terapia cognitiva basada en la conciencia plena.[184] Programas de reducción de estrés basados en la conciencia plena pueden reducir los síntomas de la depresión.[185][186] Programas basados en la conciencia plena parecen ser también una intervención prometedora en los jóvenes.[187]

El psicoanálisis es una escuela de pensamiento fundada por Sigmund Freud, que hace hincapié en la resolución de los conflictos mentales del inconsciente.[188] Algunos médicos utilizan técnicas psicoanalíticas para tratar a los pacientes que presentan depresión mayor.[189] Una psicoterapia más ampliamente practicada es la terapia psicodinámica, técnica ecléctica que se basa poco en el psicoanálisis y tiene un enfoque social e interpersonal adicional.[190] En un metaanálisis de tres ensayos controlados de psicoterapia psicodinámica de apoyo a corto plazo, se encontró que esta modificación era tan eficaz como la medicación para la depresión leve a moderada.[191]

La logoterapia, una forma de psicoterapia existencial desarrollada por el psiquiatra austriaco Viktor Frankl, aborda el relleno de un “vacío existencial” asociado con sentimientos de inutilidad y falta de sentido. Se postula que este tipo de psicoterapia puede ser útil para el tratamiento de la depresión en los adolescentes mayores.[192]

La sertralina (Zoloft) se utiliza principalmente para tratar la depresión mayor en pacientes adultos ambulatorios. En 2007 fue el antidepresivo más recetado en el mercado minorista de Estados Unidos con 29.652.000 recetas.[193]

Han surgido resultados contradictorios en estudios que analizan la eficacia de los antidepresivos en personas con depresión aguda leve a moderada. Evidencia más relevante apoya la utilidad de los antidepresivos en el tratamiento de la depresión crónica (distimia) o severa.

Los investigadores Irving Kirsch y Thomas Moore han puesto en duda la actividad farmacológica de los antidepresivos en el alivio de la depresión y afirman que la eficacia de esta medicación es semejante a la sustancia placebo.[194] En una publicación posterior, Kirsch concluyó que el efecto general de los medicamentos antidepresivos de nueva generación está por debajo de los criterios recomendados para un significado clínico.[195] Resultados similares se obtuvieron en un metaanálisis por Fournier.[196]

En 2014 la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA siglas en inglés) publicó una revisión sistemática de todos los ensayos de mantenimiento con antidepresivos presentados a la agencia entre 1985 y 2012. Los autores concluyeron que el tratamiento de mantenimiento redujo el riesgo de recaída en un 52% en comparación con el placebo, y que este efecto se debió principalmente a la depresión recurrente en el grupo placebo antes que a un efecto por la retirada del fármaco.[196]

Para encontrar el medicamento antidepresivo más eficaz y con mínimos efectos secundarios, se pueden ajustar las dosis y, si es necesario, se pueden probar combinaciones de diferentes clases de antidepresivos. Las tasas de respuesta al primer antidepresivo administrado serían del 50 al 75%, y se pueden necesitar al menos de 6 a 8 semanas desde el inicio de la medicación para la remisión (medicina).[197] El tratamiento con medicamentos antidepresivos generalmente se continúa durante 16 a 20 semanas después de la remisión para minimizar el riesgo de recurrencia,[197] e incluso se recomienda prolongarlo hasta por un año.[198] Las personas con depresión crónica pueden necesitar tomar los medicamentos de forma indefinida para evitar una recaída.[6]

En 2009 se publicó una revisión sistemática de la eficacia en el trastorno depresivo mayor de 12 antidepresivos de nueva generación, llegando a la conclusión que la mirtazapina, escitalopram, venlafaxina y sertralina fueron significativamente más eficaces respecto al resto de antidepresivos (duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y reboxetina. Además se reseñó que escitalopram y sertralina mostraron el mejor perfil de aceptabilidad, tolerancia y una menor tasa de abandono respecto a duloxetina, fluvoxamina, paroxetina, reboxetina y venlafaxina.[199] En niños, los datos aportados por otros trabajos, indican que fluoxetina, sertralina y escitalopram son eficaces y bien tolerados y suelen ser los más recomendados.[200]

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son de los primeros medicamentos que se prescriben, debido a que presentan efectos secundarios relativamente leves y también a que son menos tóxicos en caso de sobredosis que otros antidepresivos.[201] Los pacientes que no responden a un ISRS puedes ser tratados con otro antidepresivo y esto se traduce en una mejoría en casi el 50% de los casos.[202] Otra opción es cambiar al antidepresivo atípico bupropion.[203]

Un estudio encargado por el Instituto Nacional de la Salud y Cuidados de Excelencia concluyó que existe una marcada evidencia de que los Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) (SSRIS por sus siglas en inglés) tienen una mayor eficacia en el logro de la reducción de un 50% en los registros de depresión en el caso de depresión mayor moderada y severa, y existen algunas evidencias de un efecto similar en la depresión leve.[204] Del mismo modo, una revisión sistemática Cochrane de ensayos clínicos del antidepresivo genérico amitriptilina concluyó que existe una firme evidencia de que su eficacia es superior al placebo.[205]

Para la depresión en adolescentes se recomienda la fluoxetina.[206] Los antidepresivos parecen tener solo un ligero beneficio en los niños.[207] También existen pruebas insuficientes para determinar la eficacia en aquellos pacientes con depresión complicada por una demencia.[208] Cualquier antidepresivo puede causar niveles bajos de sodio sérico (hiponatremia);[209] sin embargo esto ocurre con mayor frecuencia con los ISRS.[201] No es raro que los ISRS causen o empeoren el insomnio, por lo que en estos casos se puede utilizar mirtazapina, un antidepresivo tetracíclico de acción ansiolítica e hipnótica.[210][211]

La venlafaxina, un antidepresivo inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) con un mecanismo de acción diferente, podría ser moderadamente más eficaz que los ISRS.[212] Sin embargo, en el Reino Unido no se recomienda el uso de la venlafaxina como tratamiento de primera línea, debido a que hay pruebas que sugieren que los riesgos pueden ser mayores a los beneficios,[213] y específicamente no se aconseja su uso en niños y adolescentes.[206][214]

Los inhibidores de la monoamino oxidasa de tipo irreversibles, una clase más antigua de antidepresivos, pueden interaccionar con algunos alimentos y medicamentos y causar reacciones peligrosas incluso potencialmente mortales. Todavía se utilizan solo en raras ocasiones a pesar de que se han desarrollado nuevos agentes de mayor tolerancia de esta clase.[215] El perfil de seguridad es diferente en el caso de los inhibidores reversibles de la monoamino oxidasa, como la moclobemida, donde el riego de interacciones alimentarias graves es insignificante y las restricciones dietéticas son menos estrictas.[216]

Para los niños, adolescentes y probablemente también para los adultos jóvenes entre 18 y 24 años, existe un riesgo de ideas suicidas y comportamiento suicida en aquellos tratados con ISRS.[217][218] En el caso de los adultos, no está claro si los ISRS afectan o no el riesgo de suicidio.[218] Un estudio no encontró conexión,[219] otro encontró un aumento en el riesgo[220] y un tercero no encontró riesgo alguno en pacientes entre 25 y 65 años y sí una disminución en el riesgo en aquellos mayores de 65 años.[221] En 2007 se lanzó en Estados Unidos una advertencia de recuadro negro sobre el uso de los ISRS y otros medicamentos antidepresivos, debido al aumento del riesgo de suicidio en pacientes menores de 24 años.[222] Avisos similares de modificaciones preventivas fueron implementados por el Ministerio de Salud de Japón.[223]

Hay alguna evidencia de que los suplementos de aceite de pescado que contienen altos niveles de ácido eicosapentaenoico (EPA) y Ácido docosahexaenoico (DHA) pueden ser eficaces en el tratamiento de la depresión mayor,[224] pero un metaanálisis de la investigación concluye que los efectos positivos pueden deberse al sesgo de publicación en literatura sobre antidepresivos.[225] Existe cierta evidencia preliminar de que los inhibidores selectivos de la COX-2 tienen un efecto beneficioso sobre la depresión mayor.[61] Las sales de litio en términos médicos, parecen ser efectivas para reducir el riesgo de suicidio, en los pacientes con trastorno bipolar y depresión unipolar, a casi los mismos niveles que la población general.[226] Hay un reducido rango de dosis efectivas y seguras de litio, por eso es necesaria una estrecha vigilancia.[227] Una baja dosis de hormona tiroidea puede añadirse a los antidepresivos existentes para el tratamiento los síntomas de depresión persistente en pacientes que han intentado ciclos múltiples de medicación.[228]

La terapia electroconvulsiva (TEC) es un tratamiento psiquiátrico estándar en el que las convulsiones son inducidas eléctricamente en los pacientes para proporcionar alivio para la depresión y otras trastornos mentales.[229]^: 1880 La TEC se aplica con el consentimiento informado del paciente[230] como una última línea de intervención para el trastorno depresivo mayor.[231]

Una ronda de TEC es efectiva para aproximadamente el 50% de las personas con trastorno depresivo mayor resistente a tratamiento, ya sea unipolar o bipolar.[232] El tratamiento de seguimiento está todavía poco estudiado, pero alrededor de la mitad de los pacientes que responden recaen a los doce meses.[233]

Aparte de los efectos en el cerebro, los riesgos físicos generales de la TEC son similares a los de una anestesia general de breve duración.[234]^: 259 Inmediatamente después del tratamiento, los efectos secundarios adversos más comunes son confusión y pérdida de memoria.[231][235] La TEC es considerada una de las opciones de tratamiento menos perjudiciales para mujeres embarazadas con depresión severa.[236]

Una serie usual de la TEC implica múltiples administraciones, dadas normalmente dos o tres veces por semana hasta que el paciente ya no tenga los síntomas. La TEC se administra bajo anestesia con un relajante muscular.[237] La terapia electroconvulsiva puede diferir en su aplicación en tres formas: la colocación de electrodos, la frecuencia de los tratamientos y la forma de onda eléctrica del estímulo. Estas tres formas de aplicación tienen diferencias significativas tanto en los efectos secundarios adversos como en la remisión de los síntomas. Después del tratamiento se continúa con la terapia farmacológica y algunos pacientes reciben terapia electroconvulsiva de mantenimiento.[231]

La TEC parece funcionar en el corto plazo principalmente en lóbulo frontal vía un efecto antiepiléptico y a más largo plazo, ante todo en el lóbulo temporal, vía efectos neurotróficos.[238]

La fototerapia brillante reduce la severidad de los síntomas de depresión. Se ha demostrado que es beneficiosa tanto para el trastorno afectivo estacional como para la depresión no estacional, y tiene un efecto similar al de los antidepresivos convencionales. En la depresión no estacional, no resultó efectiva la combinación de la terapia de luz con el tratamiento estándar de antidepresivos.[239] Sin embargo, en la depresión no estacional, donde se utilizó la terapia de luz principalmente en combinación con antidepresivos o terapia de privación de sueño, se encontró una eficacia moderada con una respuesta mejor que el tratamiento de control en estudios de alta calidad, en estudios que aplicaron el tratamiento de luz de la mañana y con pacientes que responden a una privación total o parcial de sueño.[240] Ambos análisis indicaron mala calidad, corta duración y pequeño volumen de la mayoría de los estudios revisados.

Hay algunas pruebas que indican que una noche de privación total de sueño puede ayudar.[241] El ejercicio físico es recomendado para el manejo de la depresión leve[242] y tiene un efecto moderado en los síntomas.[243] Es equivalente, en la mayoría de las personas, a la utilización de medicamentos o terapias psicológicas.[243] En pacientes de edad avanzada el ejercicio físico parece disminuir la depresión.[244] En estudios clínicos abiertos observacionales no aleatorios, la cesación tabáquica se asocia con mejoras en la depresión igual o más que ocurre con los medicamentos.[245]

El tratamiento de depresión mediante la psicoterapia asistida por psilocibina está siendo examinado.[246][247] En 2018 la Food and Drug Administration (FDA) designó como Breakthrough Therapy a esta terapia con psilocibina para depresiónes resistentes a los tratamientos.[248]

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