Esclerosis múltiple

Mapa de prevalencia e incremento al separarse del ecuador.     Alto riesgo.     Riesgo alto probable.     Riesgo bajo.      Riesgo bajo probable.     Gradiente de riesgo de norte a sur.      Otros riesgos.

La esclerosis múltiple está ampliamente extendida en Europa septentrional donde su mayor prevalencia (200 por cada 100 000 habitantes) se ha relacionado con la falta de vitamina D. En Europa Central su prevalencia es de 80 por cada 100 000 habitantes; en Estados Unidos 8,3 por cada 100 000; en el Sudeste asiático 2,8 por cada 100 000; en África es de menos de 0,5 por cada 100 000.[9]

En los migrantes, si la migración ocurre antes de los 15 años, el inmigrante adquiere la susceptibilidad a la esclerosis de la región a la que se ha desplazado. Si el desplazamiento ocurre después de los 15 años, la persona mantiene la susceptibilidad de su país de origen.[9]

En cambio, en la península arábiga, Asia, América Central y América del Sur continental la frecuencia es mucho menor. En el África Subsahariana es extremadamente rara. Con excepciones importantes, hay un gradiente norte-sur en el hemisferio norte y sur-norte en el hemisferio sur, con las menores frecuencias en las zonas ecuatoriales. En España este gradiente norte-sur se mantiene, la prevalencia media de la península ibérica se puede cifrar en 45 casos por cada 100 000 habitantes.

La esclerosis múltiple, salvo notables excepciones, es más frecuente en latitudes externas, incluyendo América del Norte, Europa, Australia y Argentina. Sin embargo, la frecuencia de la esclerosis múltiple está aumentando en otras regiones y grupos que antes se consideraban de bajo riesgo, tales como hispanos, asiáticos, afroamericanos, y en otros países de América Latina. En México, la prevalencia se incrementó de 1,6 a 12 pacientes por cada 100 000 habitantes los últimos años.[42][18]

La probabilidad de enfermar es tanto menor cuanto más tiempo se haya convivido con los hermanos. Más de cinco años de contacto reduce el riesgo. La explicación sería que la exposición a temprana edad a infecciones regula hacia abajo la respuesta inmune.[43]

• Japón: la prevalencia era de 16.2 cada 100 000 habitantes en 2011. La relación mujer:hombre es de 3,38:1 en 2011. La edad de comienzo promedio es 28.3 años en 2011.[44]
• China: la prevalencia era de 1,39 cada 100 000 habitantes. La relación mujer:hombre es de 3,38:1. La edad de comienzo promedio es 32.6 años en 2006.[44]
• Corea: la prevalencia era de 2,4 a 3,6 cada 100 000 habitantes en 2005. La relación mujer:hombre es de 2:1. La edad de comienzo promedio es 30.4 años.[44]
• Hong Kong: la prevalencia era de 0,77 a 4,8 cada 100 000 habitantes. La relación mujer:hombre es de 3:1 en 2001. La edad de comienzo promedio es 25.9 años.[44]
• Taiwán: la prevalencia era de 2,96 cada 100 000 habitantes el 2005. La relación mujer:hombre es de 2.5:1. La edad de comienzo promedio es entre 30 y 41.88 años.[44]

• Malasia: la prevalencia era de 2 cada 100 000 habitantes el 2005. Afecta más a mujeres que hombres. La edad de comienzo promedio es entre 28.6 años.[44]
• Tailandia: la prevalencia era de 2 cada 100 000 habitantes el 1993. La relación mujer:hombre es de 6.2:1. La edad de comienzo promedio es entre 33 años.[44]

• India: la prevalencia es de 8,35 cada 100 000 habitantes. La relación mujer:hombre es de 1.6:1. La edad de comienzo promedio es entre 38.3 años.[44]
• Pakistán: La relación mujer:hombre es de 1,45:1. La edad de comienzo promedio es entre 27 años.[44]
• Irán: la prevalencia era de 54.5 cada 100 000 habitantes el 2013. La relación mujer:hombre es de 1.6:1. La edad de comienzo promedio es entre 38.3 años.[44]

La prevalencia de la esclerosis múltiple presenta una agregación familiar; comparado con el 0,1 % a 0,3 % de la prevalencia en la población general, los hermanos de individuos afectados por la enfermedad presentan un riesgo de presentarla entre 10 a 20 veces mayor (2 % a 4 %); padres e hijos de afectados por la enfermedad tienen riesgo de un 2 %, y parientes de segundo y tercer grado un 1 %. Los gemelos monocigóticos presentan un riesgo aun mayor (25 % a 30 %).[10][48]

Otro factor que apoya la heredabilidad de la esclerosis múltiple es la distribución mundial de su prevalencia. Las personas que viven en Europa del Norte y Norteamérica presentan una mayor incidencia al compararlos con los europeos del sur. Además, la esclerosis múltiple es rara en ciertos grupos étnicos tales como uzbecos, saamis, turcos, kirguís, kazajos, nativos de Siberia, indígenas de América, japoneses, chinos, negros africanos, y maoríes de Nueva Zelanda. Aunque parte de esta situación puede ser explicada por factores ambientales, la existencia de grupos raciales ancestrales resistentes a la esclerosis múltiple sugiere que la arquitectura del ADN influye en el riesgo de padecer la enfermedad.[10]

La esclerosis múltiple aparece principalmente en caucásicos. Es 20 veces menos frecuente entre los inuit de Canadá que entre los demás canadienses que viven en la misma región. Estos ejemplos señalan que la genética tiene un papel importante en el desarrollo de la enfermedad.

Las observaciones epidemiológicas, especialmente la relación no linear entre la distancia genética de un probando y el riesgo de por vida de desarrollar la esclerosis múltiple, sugieren una herencia poligénica de la enfermedad, siguiendo el paradigma «enfermedad común-variante común» de la genética y la herencia. De acuerdo con este modelo, el riesgo total de padecer la esclerosis múltiple es el resultado de la contribución de múltiples genes polimórficos con alelos de riesgo comunes, cada uno determinando una porción del riesgo total. Este patrón de transmisión no medeliano no es exclusivo de la esclerosis múltiple sino que se puede observar en otras enfermedades autoimunes y crónicas tales como la diabetes tipo II y la obesidad, denominadas en conjunto «enfermedades genéticas complejas» que se caracterizan por el riesgo poligénico y la interacción gen-ambiente multifacético.[10]

Se han encontrado nuevos factores genéticos que causan la esclerosis, como son la mutación R92Q en el gen TNFRSF1A y el síndrome auto inflamatorio TRAPS. También se ha demostrado que el gen IL7RA que codifica a la proteína IL7RA-alfa puede ser un factor que esté relacionado con la esclerosis múltiple. El factor HLA-DRB1 que se encuentra en la región del cromosoma 6, contiene muchos genes que están relacionados con el reconocimiento de los antígenos del sistema inmune, siendo un factor posible relacionado con la esclerosis múltiple.

La asociación entre el complejo mayor de histocompatibilidad y los antígenos leucocitarios humanos con la esclerosis múltiple se ha observado desde hace décadas. La asociación más fuerte se da en el locus HLA-DRB1.[49]

Genes específicos que se han relacionado con esclerosis múltiple incluyen diferencias en el sistema HLA (human leukocyte antigen), un grupo de genes del cromosoma 6 equivalentes al sistema mayor de histocompatibilidad (MHC). El descubrimiento más importante en la asociación entre la esclerosis múltiple y los alelos del sistema MHC fueron DR15 y DQ6; existen otros loci a los que se les ha asociado un efecto protector, tales como HLA-C554 y HLA-DRB1* 11. Nuevos métodos genéticos han demostrado que al menos existen doce genes fuera del sistema HLA capaces de aumentar la probabilidad de padecer esclerosis múltiple.

Se considera que la esclerosis múltiple aparece cuando se da una combinación de factores ambientales en personas genéticamente predispuestas a adquirirla. El clima, la dieta, toxinas, la luz solar y/o enfermedades infecciosas son algunos de los factores planteados como desencadenantes de la enfermedad.

Diversos virus han sido propuestos como agentes generadores de la esclerosis múltiple, como el virus de Epstein-Barr (EBV), de la varicela o del herpes zóster.[9][13] Un estudio longitudinal publicado en 2022 en el que se realizó un seguimiento de militares estadounidenses activos entre 1993 y 2013 revela que el riesgo de desarrollar esclerosis múltiple aumenta 32 veces después de una infección por el virus de Epstein-Barr.[50]

La presencia de rasgos de autoinmunidad y defectos en la producción de enzimas antioxidantes son factores de riesgo para padecer la enfermedad.[51]

Esquema de la pared del intestino con permeabilidad aumentada. Los dos factores más potentes que la provocan son ciertas bacterias intestinales y el gluten,[16] en cualquier persona que lo come (tanto en celíacos como en no celíacos).[17][52][47] Esto permite el paso sin control de sustancias al torrente sanguíneo, con el consiguiente posible desarrollo enfermedades autoinmunes como la esclerosis múltiple, cánceres (tanto intestinales como en otros órganos), enfermedades inflamatorias, infecciones o alergias.[16][15]

Entre los factores ambientales, diversos componentes dietéticos parecen desempeñar un papel en el desarrollo y progreso de la esclerosis múltiple y otras enfermedades autoinmunes, tales como la carencia de vitamina D, la presencia del gluten y las proteínas de la leche, entre otros.[53]

La esclerosis múltiple es una de las diversas enfermedades que pueden desarrollarse o agravarse como consecuencia de una permeabilidad intestinal aumentada o "intestino permeable". Cuando hay un aumento excesivo de la permeabilidad intestinal, se produce un paso incontrolado de todo tipo de sustancias a la sangre (virus, bacterias, toxinas, alimentos no digeridos...), lo que puede provocar respuestas inmunitarias locales y sistémicas (en cualquier parte del organismo).[15][47] Los dos factores más potentes que causan el aumento de la permeabilidad intestinal son ciertas bacterias intestinales y la gliadina, que es la principal fracción tóxica del gluten,[16] en cualquier persona que lo come e independientemente de la predisposición genética, es decir, tanto en celíacos como en no celíacos.[17][52][47] El descubrimiento del papel de la permeabilidad intestinal en el desarrollo de estas enfermedades desbarata las teorías tradicionales y sugiere que estos procesos pueden ser detenidos si se impide la interacción entre los genes y los factores ambientales desencadenantes, a través del restablecimiento de la función de la barrera intestinal.[16]

Los individuos que migran a regiones de alta prevalencia antes de los 15 años tiene mayor riesgo de desarrollar la enfermedad; este fenómeno ha sido atribuido al grado de exposición a los rayos UV, ya que en latitudes de 40° al norte o sur, donde es más frecuente la enfermedad, la exposición a los rayos solares y el índice de radiación UV es menor.[54] Por otro lado, la forma activa de la vitamina D o 1,25-hydroxyvitamin D3, se sintetiza en la piel gracias a la exposición de luz solar. Los niveles bajos en sangre de esta hormona esteroidea ha sido asociada al incremento en el riesgo de padecer esclerosis múltiple atribuido por un efecto en la inmunidad.[55]

El tabaquismo, la exposición a metales (mercurio, plata, oro, solventes orgánicos, pegamento), están estrechamente asociados a la aparición o empeoramiento de las lesiones desmielinizantes.[56][57][58] Además de todo esto también se han propuesto otras causas como el estrés, aunque hay pruebas que sustentan que es débilmente relacionado. La vacunación fue estudiada también como un factor causal, sin embargo, no se encontró ninguna relación.

También se ha determinado la hipótesis de la higiene que propone que la exposición a ciertos agentes infecciosos en las primeras etapas de la vida es protectora para esclerosis múltiple, y si existen condiciones higiénicas en extremo, como los países desarrollados, donde se evita este contacto, entonces no se cuenta con esta profilaxis y se desarrolla la enfermedad. Este supuesto no se ha demostrado, por lo que no existe una recomendación para someterse a una exposición innecesaria a agentes infecciosos.

En pacientes con esclerosis múltiple la gota aparece con menos frecuencia y los niveles de ácido úrico son inferiores de lo que cabría esperar. Esto ha llevado a la teoría de que el ácido úrico es protector, aunque su importancia exacta sigue siendo desconocida.^{[cita requerida]}

En 2009 se propuso la relación con una enfermedad vascular conocida como insuficiencia venosa cerebroespinal crónica. No obstante, actualmente las evidencias demuestran que se trata de una hipótesis equivocada.[59]

Los linfocitos T, llamados células CD4-Th1-T, tienen una función clave en el desarrollo de la enfermedad. Bajo circunstancias normales, estos linfocitos pueden distinguir entre células propias y ajenas. En una persona con esclerosis múltiple, sin embargo, las células reconocen partes sanas del sistema central como ajenas y las atacan como lo harían con un virus. En la esclerosis múltiple, la parte atacada es la mielina, una sustancia grasa que cubre los axones de las células nerviosas y que es importante para una transmisión nerviosa adecuada.

En estado normal, existe una barrera entre el sistema nervioso central y la sangre llamada barrera hematoencefálica, que está formada por células endoteliales tapizando las paredes de los vasos sanguíneos. Por causas desconocidas, en los pacientes de esclerosis múltiple esta barrera no funciona bien, y las células T autorreactivas la cruzan. A partir de este momento, estas células T van a atacar la mielina del sistema nervioso, produciendo desmielinización. La inflamación es facilitada por otras células inmunitarias y elementos solubles, como la citocinas y los anticuerpos. A causa de este comportamiento anormal del sistema inmunitario, la esclerosis múltiple es considerada una enfermedad autoinmunitaria.

La inflamación finalmente lleva al daño de la barrera hematoencefálica, lo que puede acarrear problemas como inflamación (edema). También causa la activación de macrófagos, de metaloproteinasas y otras proteasas y citocinas. Finalmente llevará a la destrucción de la mielina, proceso llamado desmielinización.

Las células involucradas en el daño inflamatorio de origen autoinmune en esclerosis múltiple son principalmente linfocitos (linfocitos T y linfocitos B), macrófagos y microglia. Se han descrito linfocitos T auxiliares (CD4 +) y citotóxicos (CD8 +) en lesiones de esclerosis múltiple: las células T CD4 + están más concentradas en el manguito perivascular, mientras que las células T CD8 + están ampliamente distribuidas dentro del parénquima. A medida que avanza la enfermedad, aumenta la proporción relativa de linfocitos B y las células plasmáticas. El papel de las linfocitos B en esclerosis múltiple también se demuestra al detectar anticuerpos de producción intratecal (bandas oligoclonales). Otras funciones de los linfocitos B son: la presentación de antígenos a los linfocitos T y la producción de citocinas.

La microglia y los macrófagos mantienen un estado crónico de activación en el transcurso de la enfermedad, formando placas que lesionan la mielina y los oligodendrocitos. También los oligodendrocitos pueden volverse disfuncionales y morir, causando daño tisular por pérdida del soporte metabólico a los axones. Entonces, de manera secundaria, hay muerte neuronal y pérdida de tejido (atrofia cerebral). Dicho proceso se autoperpetúa llevando a discapacidad irreversible (Jarius 2017). En las lesiones crónicamente desmielinizadas, los axones desnudos permanecen vulnerables y pueden degenerarse lentamente; posibles mecanismos incluyen el transporte axonal alterado, la disfunción mitocondrial y el aumento de la demanda de energía relacionada con los canales iónicos.

La esclerosis múltiple en su evolución conduce a la pérdida gradual neuroaxonal que se correlaciona con la discapacidad del paciente, atrofia cerebral y múltiples cicatrices gliales escleróticas en la sustancia blanca. La desmielinización también afecta sustancia gris de la corteza, los núcleos de la base y la médula espinal. La neuroplasticidad se encarga de remielinización aunque generalmente de manera incompleta.

La inflamación está presente en todas las etapas de la esclerosis múltiple, pero es más pronunciada en las fases agudas que en las crónicas. A medida que la enfermedad progresa, la inflamación se focaliza dentro del SNC. Se pueden formar estructuras linfáticas terciarias en las meninges,[62] y hay evidencia creciente de que la inflamación meníngea desempeña un papel importante en la patología de la corteza en etapas progresivas.[63]

La National Multiple Sclerosis Society (de Estados Unidos) ha lanzado un proyecto llamado The Lesion Project[64] para catalogar todos los tipos de lesiones posibles y desarrollar un modelo más preciso de cómo ocurren las cosas. Se han encontrado cuatro familias de lesiones diferentes pero no hay un consenso en cuanto al significado de este hecho. Unos piensan que esto significa que la esclerosis múltiple es realmente una familia de enfermedades. Otros piensan que las lesiones pueden cambiar de un tipo a otro con el tiempo o según el individuo. Las cuatro familias o "patrones" son los siguientes:

• Patrón I: La lesión presenta células T y macrófagos alrededor de vasos capilares. Los oligodendrocitos están más o menos intactos y no hay signos de activación del sistema inmune complementario (anticuerpos).
• Patrón II: La lesión también presenta células T y macrófagos alrededor de los capilares. Los oligodendrocitos también se preservan, pero aparecen signos de activación del complemento.
• Patrón III: Las lesiones son difusas y presentan inflamación. Los oligodendrocitos presentes están dañados (oligodendrogliopatía distal). Hay también signos de activación de la microglia y pérdida de MAG (proteína constituyente de la mielina, del inglés myelin associated glycoprotein). Las lesiones no rodean los vasos capilares y hay un anillo de mielina intacta alrededor de ellos. También aparece una remielinización parcial y apóptosis de oligodendrocitos.
• Patrón IV: La lesión presenta bordes abruptos y oligodendrocitos degenerados, con un anillo de mielina. Ausencia de oligodendrocitos en el centro de la lesión. No está activado el complemento ni hay perdida de MAG.

Los dos primeros patrones se consideran ataques autoinmunes contra la mielina y los dos últimos contra los oligodendrocitos.[65] Los dos primeros patrones son además similares a los producidos en EAE (encefalomielitis alérgica experimental).

Las formas limítrofes de la esclerosis múltiple también presentan lesiones incluidas en estos patrones. Así la neuromielitis óptica tendría lesiones mediadas por activación de complemento (patrón II). La esclerosis concéntrica de Baló mostraría pérdida de MAG según el patrón III y la esclerosis múltiple progresiva primaria se correlacionaría con el patrón IV.[65]

Las lesiones de esclerosis múltiple pueden ser clasificadas en cuatro inmunopatrones sobre la base de la pérdida específica de proteína de la mielina, la extensión de la placa y la topografía, la destrucción de oligodendrocitos, la deposición de inmunoglobulinas y la activación del complemento.[66]

Patrón I: se encuentran en el 15 % de los pacientes con esclerosis múltiple, se asocian principalmente con inflamación de células T, desmielinización activa, con muchos macrófagos activados, ausencia de inmunoglobulina y deposición del complemento. Estas características sugieren que la desmielinización y la lesión tisular pueden estar mediadas por productos tóxicos producidos por macrófagos activados. Estas lesiones tienen bordes claramente demarcados y la típica distribución perivenosa que, por confluencia, da como resultado grandes placas desmielinizadas.

Patrón II: encontradas en el 58 % de pacientes con esclerosis múltiple, muestran no solo infiltración densa con linfocitos T y macrófagos cargados de mielina, sino también deposición de inmunoglobulina y activación del complemento sobre mielina y dentro de macrófagos en sitios desmielinizantes activos sitios, con axones conservados. Este hallazgo sugiere que los mecanismos mediados por anticuerpos y el complemento pueden inducir la desmielinización y la lesión tisular. Estas lesiones también tienen bordes demarcados, típica distribución perivenosa que por confluencia dan grandes placas desmielinizadas, y exhiben pérdida variable de oligodendrocitos en el borde lesional activo, con la reaparición de numerosos oligodendrocitos en el centro de la placa inactiva.

Patrón III: encontradas en el 26 % de pacientes con esclerosis múltiple se definen por apoptosis de oligodendrocitos, inflamación de linfocitos T, activación de macrófagos y microglías y pérdida preferencial temprana de glicoproteína asociada a la mielina. Hay una pérdida pronunciada de oligodendrocitos en el borde de la placa activa. El centro inactivo está desprovisto de oligodendrocitos. La deposición de inmunoglobulina y complemento está ausente. Las lesiones tienen bordes mal definidos y no están centradas en venas o vénulas.

La neurodegeneración es una parte temprana de esclerosis múltiple que se autoperpetúa y debe considerarse una segunda fase de la esclerosis múltiple, sino un proceso concomitante que ya está en marcha en el momento del diagnóstico clínico.[67] El daño axonal puede detectarse incluso en lesiones de la esclerosis múltiple donde los axones aún están mielinizados y la pérdida de la reserva funcional se correlaciona con la discapacidad.

La esclerosis múltiple es también una enfermedad de la sustancia gris, la desmielinización cortical es más extensa de lo que se creía previamente. La corteza se afecta con placas clásicas desmielinizadas o como pérdida neuronal y atrofia después de la degeneración retrógrada de las lesiones de la sustancia blanca.[68]

Debido a su ubicación, se han descrito tres tipos de lesiones corticales.[69]

Las lesiones subpiales se extienden desde la superficie pial hacia las capas corticales más profundas, alcanzando generalmente la capa cortical tres o cuatro, y son más comunes en la esclerosis múltiple crónica. También pueden extenderse a todo el ancho de la corteza, con o sin afección de la sustancia blanca subcortical, y pueden afectar varias circunvoluciones.

Las lesiones intracorticales son pequeñas perivasculares confinadas a la corteza y que evitan tanto la corteza superficial como la sustancia blanca.

Las lesiones leucocorticales afectan tanto a la sustancia gris como a la blanca en su unión y evitan las capas corticales superficiales.

La desmielinización cortical más extensa se ha detectado en la circunvolución cingulada y las cortezas temporales, frontales, insulares y cerebelosas. También se ha detectado una desmielinización extensa en el hipocampo de pacientes con esclerosis múltiple progresiva. La desmielinización cortical es más prominente en la esclerosis múltiple progresivas, y puede tener un importante correlato patológico de discapacidad irreversible y deterioro cognitivo.[70]

En estado normal, existe una barrera entre el sistema nervioso central y la sangre llamada barrera hematoencefálica, que está formada por células endoteliales tapizando las paredes de los vasos sanguíneos. Por causas desconocidas, en los pacientes de esclerosis esta barrera no funciona bien, y las células T autorreactivas la cruzan. A partir de este momento, estas células T van a atacar la mielina del sistema nervioso, produciendo una desmielinización.

A la vez aparece un proceso inflamatorio. La inflamación es facilitada por otras células inmunitarias y elementos solubles, como la citocina y los anticuerpos. A causa de este comportamiento anormal del sistema inmunitario, la esclerosis múltiple es considerada una enfermedad autoinmunitaria.

Ampliamente aceptado es que un subtipo especial de linfocitos, llamados células CD4-Th1-T, tienen una función clave en el desarrollo de la enfermedad. Bajo circunstancias normales, estos linfocitos pueden distinguir entre células propias y ajenas. En una persona con esclerosis múltiple, sin embargo, las células reconocen partes sanas del sistema central como ajenas y las atacan como lo harían con un virus. En la esclerosis, la parte atacada es la mielina, una sustancia grasa que cubre los axones de las células nerviosas y que es importante para una transmisión nerviosa adecuada.

La inflamación finalmente lleva a la apertura de la barrera hematoencefálica, lo que puede acarrear problemas como edemas. También causa la activación de macrófagos, de metaloproteinasas y otras proteasas y citocinas. Finalmente llevará a la destrucción de la mielina, proceso llamado desmielinización.

Los pacientes con esclerosis múltiple con una mayor capacidad de remielinización tienen menor discapacidad.[71] Más del 40 % de las lesiones crónicas de esclerosis múltiple muestran evidencia de remielinización y en aproximadamente el 20 % de los pacientes con esclerosis múltiple, la remielinización es extensa.[72]

La sustancia gris remieliniza más rápidamente que la sustancia blanca en las lesiones leucocorticales, y puede estar relacionada con niveles más bajos de inhibidores de la remielinización dentro de las lesiones corticales o diferencias en la actividad de las células inmunes innatas.[73]

La remielinización es una de las razones por las que, especialmente en las primeras fases de la enfermedad, los síntomas tienden a disminuir o desaparecer después de días a meses. La remielinización en la esclerosis múltiple también debe considerarse en el contexto del envejecimiento, ya que, independientemente del curso de la enfermedad, los pacientes más jóvenes tienen una mayor probabilidad de recuperación. Aún se desconoce por qué la remielinización es extensa en algunos pacientes cuando falla en otros y por qué las áreas remielinizadas son más vulnerables que la sustancia blanca normal a la desmielinización secundaria.[74] Una hipótesis sería que una lesión inmunomediada inicial también afectaría a las células precursoras de oligodendrocitos y a las nuevas vainas de mielina.[75] Los insultos desmielinizantes repetidos podrían agotar la fuente de las células precursoras de oligodendrocitos,[76] que sumado a la lesión axonal alteran las interacciones apropiadas para la remielinización, ya que los axones proporcionan señales críticas a los oligodendrocitos en el proceso de mielinización.[77] La cicatriz glia densa que se forma dentro de las placas y en sus bordes funciona como una barrera entre el tejido dañado inflamado y el cerebro normal, lo que impide que las células precursoras de oligodendrocitos migren hacia las lesiones.

A través de la resonancia magnética y otros sistemas, se ha demostrado que el daño a los axones es una de los principales causas del desarrollo de discapacidad y pérdida del volumen cerebral (atrofia). Se ha demostrado que esta lesión interviene no solo en formas crónicas o en estadios tardíos de la enfermedad, sino que está presente formas tempranas de la enfermedad.

Los síntomas de la esclerosis múltiple son causados por lesiones múltiples en el sistema nervioso central y pueden variar mucho entre individuos, dependiendo de dónde ocurran las lesiones. La plasticidad del cerebro a menudo puede compensar una parte del daño, sobre todo en las primeras etapas de la enfermedad.

Un brote o una recaída de la esclerosis múltiple consiste en la aparición de nuevos síntomas o un empeoramiento de los existentes. La frecuencia de los brotes en etapas tempranas de la esclerosis múltiple está relacionada con el grado de discapacidad en el futuro, por lo que evitarlos es clave para mejorar el pronóstico del paciente. Al igual que los síntomas son muy variados, sus desencadenantes también lo son, por lo que los pacientes evitan aquellas circunstancias que consideran que empeoran su estado.

¿Qué factores evitables pueden desencadenar un brote de la esclerosis múltiple?[78]

• El calor y, en particular, los baños de agua caliente: La mayoría de las personas con esclerosis múltiple considera que los ambientes calurosos empeoran de forma transitoria los síntomas de la enfermedad. Se recomienda, por tanto, no exponerse a las altas temperaturas, bañarse con agua templada en invierno y hacerlo frío en verano, y protegerse del calor excesivo en los meses cálidos. Las recaídas tienden a ocurrir con más frecuencia durante la primavera y el verano, y se reducen en las estaciones de más frío, lo que demuestra la gran asociación de la temperatura con el agravamiento de la enfermedad.
• El denominado fenómeno de Uhthoff consiste en el empeoramiento clínico debido al aumento de la temperatura corporal. Por ende, cualquier factor tanto externo como interno que contribuya a incrementar la temperatura podrá ser causante de la aparición de un nuevo brote de esclerosis múltiple. Así, el deporte aumenta la gravedad clínica y por ello se desaconsejan ejercicios extenuantes y la fatiga.
• Infecciones: un catarro, un resfriado o una diarrea aumentan el riesgo de recaída. Además, por lo general, las vacunas con virus vivos atenuados también aumentan la aparición de brotes. La vacuna contra la gripe es inocua y no provoca recaídas como se ha demostrado en diversos estudios recientes. La vacuna del tétanos también se considera inocua, aunque no ha sido estudiada con detalle.
• El embarazo: Los últimos tres meses de embarazo ofrecen una protección natural contra la recaída, mientras que los primeros meses, y especialmente las primeras seis semanas, el riesgo aumenta entre un 20 y un 40 %. La esclerosis múltiple no es una enfermedad genética en sí, por lo que la transmisión de la enfermedad no va a suceder (Ver sección «Genética»).
• El estrés emocional. Varios estudios han concluido que el estrés contribuye en gran parte a la aparición de la enfermedad, si bien los resultados no son del todo concluyentes.
• La contaminación ambiental. Niveles de contaminación elevados se asocian a un mayor riesgo de sufrir brotes, especialmente en los 3 días anteriores al brote. El tabaquismo también es un posible inductor de recaída.

Las alteraciones motoras suelen presentarse como diversos grados de debilidad, rara vez presentando pérdida total de la fuerza de algún lado del cuerpo (hemiplejía). Los reflejos tendinosos profundos (p. ej., el rotuliano y el aquileano) suelen estar aumentados y a menudo se presenta una respuesta plantar extensora (signo de Babinski) y clonus. Los diversos grados de debilidad, pueden ir desde una leve paresia hasta grados de debilidad avanzada que puede dejar al paciente confinado a una silla de ruedas y/o cama. Más tarde pueden aparecer espasmos flexores dolorosos en respuesta a los estímulos sensitivos. Las lesiones cerebrales o de la médula espinal con más frecuencia cervical pueden producir una hemiparesia, que a veces es el síntoma de presentación.

Se manifiesta típicamente con las siguientes características;

• Dolor. La mayoría de las personas que padecen neuritis óptica sienten dolor ocular que empeora con el movimiento del ojo.
• Pérdida de visión de un ojo. Se sufre por lo menos alguna reducción temporal de la visión, pero el grado de pérdida varía. La pérdida notoria de visión generalmente se produce con el paso de las horas o después de unos días y mejora en el transcurso de varias semanas o meses.
• Pérdida del campo visual. La pérdida de visión periférica se puede producir en cualquier patrón.
• Pérdida de visión cromática. A menudo afecta la percepción de la intensidad de los colores.

El vértigo es una sensación en las que las personas tienen la percepción de que el entorno o ellas mismas se mueven. Se calcula que alrededor del 20 % de los afectados de esclerosis múltiple pueden sufrirlo en alguna ocasión, cuando la enfermedad provoca algún problema en la zona del cerebro que controla el equilibrio o como cualquier otra persona, cuando se afecta alguno de los sistemas que regulan la sensación del equilibrio. Las caídas en personas con esclerosis múltiple son un problema común.[7][79]

Si bien antiguamente se consideraba que no existían déficits cognitivos en la esclerosis múltiple, sino que era una enfermedad fundamentalmente física; actualmente se sabe que es común un patrón de déficit cognitivo específico.

El patrón que siguen los déficits cognitivos es un patrón fronto-subcortical; afectando por tanto a las funciones localizadas en el lóbulo frontal y en las zonas subcorticales.

El déficit cognitivo más acentuado y observado en la esclerosis múltiple es la disminución de la velocidad de procesamiento. Esto es explicado por la desmielinización de los axones de las neuronas, que aparte de proteger el axón de las neuronas, hacen que el impulso nervioso se desplace más rápido. Seguidamente se observan otros déficits cognitivos, pero que pueden deberse al déficit de base anteriormente mencionado. Entre estas otras alteraciones estaría la atención, principalmente atención sostenida, selectiva y alternante. La atención sostenida puede ser difícilmente disociable de la fatiga que estos pacientes muestran. Las alteraciones en la atención conllevan a déficits en la memoria, especialmente en la memoria de trabajo (funciones ejecutivas), y déficits en la codificación y recuperación.

Respecto a los déficits frontales puede haber cambios conductuales (apatía, falta de motivación, pseudodepresión; o por el contrario desinhibición, impulsividad, agresividad e irascibilidad, infantilismo...) y en las funciones ejecutivas (capacidad para planificar, flexibilidad mental, razonamiento...) además de las anteriormente mencionadas.

Los déficits cognitivos que muestran los pacientes son evaluados neuropsicológicamente, y la terapia de rehabilitación suele ayudar a ralentizar el curso de la enfermedad.

Dado que la esclerosis múltiple afecta el cerebro y la espina dorsal, es de naturaleza degenerativa y a menudo lleva a una discapacidad progresiva, no es extraño que las personas afectadas sufran dificultades emocionales. Depresión, ansiedad, ira, miedo, junto con otras emociones evidentes se diagnostican a menudo entre las personas que sufren esclerosis múltiple o los allegados.

A pesar de que estos sentimientos son comprensibles, tienen implicaciones sociales, especialmente cuando interfieren con el trabajo, la escuela y la vida familiar. En particular, la depresión lleva asociada el peligro de suicidio.

Todos estos problemas pueden ser solucionados con tratamientos psicológicos y medicación adecuada.

Depresión

La depresión en estos casos puede originarse tanto en las implicaciones del diagnóstico como en los efectos que produce la enfermedad en el cerebro. El cerebro es un órgano altamente especializado y es el origen de todas las emociones. Cuando un brote afecta la parte del cerebro en que se procesan las emociones, el resultado puede incluir depresiones.

También se ha informado de casos de depresión en algunos pacientes que toman interferón beta (Avonex® o Rebif®) para tratar la enfermedad.

Ansiedad

La ansiedad también es un problema frecuentemente asociado con la esclerosis múltiple. Al igual que la depresión, puede estar originada por la enfermedad o por las implicaciones del diagnóstico. Las consecuencias cognitivas de la esclerosis múltiple también suelen estar asociadas a ella. No es raro que personas que sufren la enfermedad desarrollen falta de memoria, dificultades en explicar conceptos abstractos, organizar, planificar u olviden determinadas palabras. Estos síntomas pueden generar ansiedad y resultar en una retirada de la vida social.

Otras alteraciones

La ira es otro sentimiento que puede ir asociado a la esclerosis múltiple y, de hecho, con todas las enfermedades crónicas graves. También se ha informado de la aparición de "risa patológica" y "llanto patológico". Esencialmente se refiere a una reacción inapropiada a la situación, tal como risas en un funeral o llanto al oír buenas noticias. A menudo es consecuencia de la desmielinización de las áreas del cerebro encargadas del juicio.

El Panel Internacional para el Diagnóstico de la Esclerosis Múltiple, estableció las últimas revisiones a los criterios diagnósticos de McDonald en 2017, estos criterios se basan en el número de brotes y la evidencia objetiva de daño neurológico mediante signos clínicos así como en dos pilares fundamentales que son la demostración de la diseminación de las lesiones desmielinizantes en espacio y en el tiempo.[82]

Brote, recaída o exacerbación-Síntomas de instauración aguda con signos típicos de una afección inflamatoria desmielinizante en SNC, con una duración al menos de 24 horas en ausencia de fiebre o infección.

Signos clínicos-Evidencia Clínica de una lesión desmielinizante que se documenta de forma objetiva mediante la exploración neurológica.

Lesiones desmielinizantes en diferentes regiones del sistema nervioso central. Se requiere al menos una lesión en Resonancia Magnética en secuencia T2 en por lo menos dos de las siguientes 4 áreas:

Localización más frecuente de lesiones desmielinizantes en IRM Periventricular (alrededor de sistema ventricular), yuxtacortical (junto a corteza cerebral), infratentorial (debajo de la tienda del cerebelo)

Afectación en diferentes momentos de la evolución de la enfermedad. La demostración de los cambios temporales de las lesiones desmielinizantes (progresión en número y tamaño de las lesiones), se realiza mediante estudios de seguimiento en IRM cerebral que deben encontrar:

1.-Una nueva lesión en IRM en la secuencia T2

2.-Una lesión que capta gadolinio en el seguimiento por IRM, con referencia a una IRM basal

3.-Presencia de lesiones asintomáticas gadolinio positivas y no gadolinio positivas en cualquier momento.

4.-Nuevo brote.

5.-Bandas Oligoclonales positivas en LCR[83]

Resonancia Magnética

La IRM es la técnica más sensible en la identificación de las placas desmielinizantes, detecta en más del 97 % pacientes con esclerosis múltiple clínicamente definida. Como consecuencia de esta alta sensibilidad, la RM se ha convertido en una técnica esencial, no solo en el diagnóstico de la esclerosis múltiple sino también como marcador pronóstico.

Las lesiones desmielinizantes son múltiples y de pequeño tamaño (menores de 25 mm) de morfología ovoidea o nodular.

Detección de Bandas Oligoclonales (BOC) de IgG

El análisis del LCR sirve para obtener evidencia de la naturaleza inmunitaria e inflamatoria de la enfermedad, en el 50 % de los pacientes hay un incremento discreto de linfocitos en LCR (pleocitosis linfocítica).

El 87-95 % de los pacientes con esclerosis múltiple tiene BOC positivas. Se considera que hay síntesis intratecal de inmunoglobulinas si hay más de dos bandas oligoclonales en el LCR que no se encuentren en suero.

El isoelectroenfoque(IEF) y una tinción inmuno específica para las moléculas de IgG, se ha propuesto como el método más adecuado para la detección de las BOC.[84][85]

Detección de bandas Oligoclonales de IgM

La presencia de BOC de IgM principalmente, las BOC de IgM se han asociado a un pronóstico más agresivo de la enfermedad.

Diagnóstico Diferencial

Dentro de los diagnósticos diferenciales de la esclerosis múltiple hay que descartar principalmente neuromielitis óptica que es más prevalente en la población latinoamericana, EMDA (encefalomielitis diseminada aguda) principalmente en la población pediátrica, manifestaciones neurológicas del VIH, enfermedad de Behcet, sarcoidosis, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico, neuropatía aguda óptica isquémica, síndrome de Susac, síndrome antifosfolípidos, neurosífilis, neurocisticercosis, enfermedad de Lyme, deficiencia de cobre o zinc, enfermedad celíaca, deficiencia de vitamina E, enfermedad de Wilson, porfiria, arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatia, linfoma de sistema nervioso central, síndrome paraneoplásico, malformación vascular medular, lesiones desmielinizantes por tóxicos, entre otros.[86]

Criterios de diagnóstico en esclerosis múltiple primaria progresiva

Al menos un año de progresión continua de la enfermedad y al menos 2 de los 3 siguientes hallazgos: IRM de Cráneo con 9 lesiones en T2, IRM medular con 2 lesiones desmielinizantes y un LCR positivo (que demuestre BOC o elevación del índice de IgG).[87]

Las metas de las terapias TME son:

• modificar la historia natural de la enfermedad;
• reducir la actividad inflamatoria en el sistema nervioso central (SNC); y
• prevenir o enlentecer la progresión de la discapacidad.

Según lo anterior, la recomendación actual es «la optimización» del tratamiento, lo cual significa hacer una selección de un fármaco que tenga un perfil de riesgo/beneficio favorable para el paciente de acuerdo a múltiples factores pronósticos que pueden considerarse al iniciar el tratamiento y en el monitoreo subsecuente para lograr definir si la respuesta es adecuada o se requiere un cambio oportuno de fármaco

En 1993, la FDA (Food and Drug Administration: Administración de Alimentos y Medicamentos) autorizó el primer interferón beta para el tratamiento de la esclerosis múltiple; a partir de entonces, múltiples tratamientos se han introducido para su manejo.

Para finales de 2017 se contaban con 11 fármacos aprobados por FDA para el tratamiento de la esclerosis múltiple en su forma recurrente-remitente, lo cual permite una mejor oportunidad de individualizar el manejo según factores pronósticos de cada paciente considerando eficacia, efectos adversos, mecanismos de acción y aspectos de conveniencia[90]

Podemos dividirlos como:

1. Terapias inyectables

Interferones[91]

El Interferón B1b estuvo disponible por primera vez en Australia en 1995. Su mecanismo de acción no es del todo claro, pero se sabe que regula las células y sustancias proinflamatorias, así como su paso al SNC. Se han generado nuevas formulaciones a fin de disminuir la frecuencia de su aplicación y con ello mejorar el apego terapéutico.

Acetato de Glatiramer[92][93]

Su primer estudio pivotal se publicó en 1995; su mecanismo de acción no es completamente claro pero se sabe que genera u cambio en la diferenciación de células pro-inflamatorias a antiinflamatorias y recientemente ha cambiado su presentación de 20mg a 40mg con lo cual su forma de aplicación cambió de ser diaria a ser en días alternos.

2. Terapias orales

La cladribina tabletas fue aprobada por parte de la Agencia Europea de Medicamentos fue agosto de 2017 y a partir de ahí se ha registrado en más de 38 países en todo el mundo.[94] Las tabletas de cladribina son una terapia oral de cursos cortos que se cree que actúa selectivamente sobre los linfocitos. Las tabletas de cladribina se encuentran actualmente bajo investigación clínica y no están aprobadas para el tratamiento de ningún uso en los Estados Unidos. Actualmente ha recibido aprobaciones para pacientes con EMR de alta actividad según lo definido por las características clínicas o de imagen en Argentina, Chile, Emiratos Árabes Unidos, Israel, Líbano y la Unión Europea, En diciembre de 2017, canadá y australia aprobaron tabletas de cladribina para el tratamiento de esclerosis múltiple recurrente-remitente (RRMS).”

El fingolimod, aprobado en más de 60 países, es el primer tratamiento oral modificador de la enfermedad aprobado en primera línea en EE. UU. para la esclerosis múltiple recidivante, la forma más frecuente. En la Unión Europea se aprobó en marzo de 2011 para los pacientes con esclerosis múltiple recidivante-remitente grave de evolución rápida o muy activa.

La esclerosis múltiple progresiva primaria es muy difícil de tratar. Los corticoesteroides a altas dosis cada tres meses pueden tener algún efecto. En principio no existe un tratamiento preventivo efectivo para la esclerosis múltiple progresiva primaria. El tratamiento de los síntomas, y la rehabilitación llevada a cabo principalmente desde terapia ocupacional, fisioterapia y logopedia, tienen un papel importante. Es muy importante, igualmente, la evaluación por parte de un neuropsicólogo para poder abordar cualquier déficit cognitivo que pudiera instaurarse.

Entre las intervenciones dietéticas, en ocasiones se ha empleado la dieta sin gluten, debido a la existencia de casos documentados que confirman la remisión de la esclerosis múltiple simplemente tras la retirada estricta y mantenida de los alimentos que contienen gluten en la dieta.[95][96] Otras intervenciones dietéticas en estudio incluyen la suplementación con vitamina D, ácidos grasos poliinsaturados, antioxidantes (vitaminas A, C y E) y probióticos.[53]

Medicamentos experimentales y terapias alternativas se describen en el artículo Tratamiento de la esclerosis múltiple. El estado de las terapias experimentales, llamadas "pipeline", pueden ser consultadas en sitios especializados.

Teriflunomide[97][98][99]

Es el segundo fármaco oral aprobado (2012) para las formas recurrentes de esclerosis múltiple. Funciona disminuyendo la capacidad de replicación de los linfocitos responsables de la inflamación en el SNC con lo cual se busca una reducción de actividad clínica y radiológica de la enfermedad según los estudios clínicos. Es el único fármaco oral que ha mostrado eficacia en fases tempranas de la enfermedad (Síndrome Clínico Aislado).

Dimetil-Fumarato[100][101]

Está disponible en nuestro país para formas recurrentes de esclerosis múltiple. La dosis es una toma cada 12h. Su mecanismo de acción no está bien entendido pero sus efectos son antiinflamatorios e inmunomoduladores a través de la regulación de la función del sistema inmunológico al estrés oxidativo, lo cual ha demostrado reducir la cantidad de recaídas y las lesiones vistas en la resonancia magnética.

3. Anticuerpos monoclonales

Natalizumab[102][103][104]

Primer anticuerpo monoclonal aprobado en 2004 en Estados Unidos y en 2006 por la Unión Europea para el tratamiento de la esclerosis múltiple. Su indicación es como monoterapia en pacientes con formas recurrentes que han presentado respuesta inadecuada a otros fármacos o como primera opción en casos de enfermedad agresiva.

Su mecanismo de acción es evitar el paso de las células del sistema inmunológico (linfocitos) al Sistema Nervioso Central (SNC), limitando así el proceso inflamatorio con lo que disminuye el número de recaídas clínicas, la progresión de discapacidad y el número de lesiones por Resonancia Magnética, siendo considerado uno de los medicamentos con mayor eficacia. Se aplica de manera mensual con pocas reacciones asociadas a la infusión.

Alemtuzumab[105][106][107]

Es un anticuerpo monoclonal aprobado para pacientes con esclerosis múltiple recurrente-remitente en la Unión Europea desde 2013 y más recientemente en Estados Unidos. Su indicación es como monoterapia en pacientes con formas recurrentes y activas de esclerosis múltiple.

Su mecanismo de acción consiste en reducir el número de linfocitos en la sangre de manera significativa y después de algunas semanas generar una repoblación de estas células generando un nuevo balance del sistema inmunológico, con lo cual que ha demostrado una reducción significativa en el número de recaídas, la progresión de discapacidad, las lesiones vistas en resonancia magnética incluyendo el nivel de atrofia cerebral, etc. Su forma de administración es a través de una infusión que dura alrededor de 4 horas en dos ciclos de tratamiento, el primero de ellos administrando una dosis diaria por cinco días y el segundo doce meses después aplicando una dosis diaria por tres días.

El efecto clínico de estas aplicaciones se mantiene a largo plazo en los estudios clínicos, aunque de ser necesario, los pacientes pueden recibir más ciclos de tratamiento de acuerdo a su evolución.

4. Trasplante autólogo de células madre[91]

Con la finalidad de reconstituir el sistema inmunológico de los pacientes. Sin embargo, no se cuenta con un protocolo definido y tiene muchas limitantes, por lo que se considera aún como un tratamiento experimental en desarrollo.

Es importante que los paciente que cursan con la enfermedad reconozcan cuales son los signos y síntomas de un brote, que traduce actividad clínica de la enfermedad, y así puedan acudir a la brevedad posible a su neurólogo, quien deberá identificar el brote o bien descartar procesos infecciosos o condiciones que simulan un brote "pseudobrotes", instaurando el tratamiento médico en agudo.

En pacientes con esclerosis múltiple tipo RR en brote, con síntomas neurológicos que condicionan discapacidad o involucro en la visión, la fuerza o la función cerebelosa, se recomienda el tratamiento con glucocorticoides. La metilprednisolona vía intravenosa es de elección, sin embargo estudios también sugieren que el régimen oral es igual de efectivo. Los brotes que condicionen síntomas sensitivos moderados no deben ser tratados.[108]

La inyección con corticotropina en gel es una alternativa para pacientes en brote, los cuales no pueden tolerar altas dosis de glucocorticoides vía intravenosa. Se deben descartar procesos infecciosos.[109]

En pacientes que cursan con déficit neurológico agudo, severo, con poca respuesta al tratamiento con altas dosis de glucocorticoides, se sugiere el tratamiento con plasmaferesis.[110]

En los pacientes con esclerosis múltiple tipo remitente recurrente con actividad manifestada por síntomas clínicos o por lesiones que realzan al contraste, se debe ofrecer terapia modificadora de la enfermedad.

Entre los problemas sintomáticos que padecen los pacientes con esclerosis múltiple se encuentran la disfunción cognitiva, la depresión, la fatiga y las alteraciones en la marcha, las cuales se presentan con mayor frecuencia con la progresión de la enfermedad. La espasticidad, el temblor, las crisis epilépticas, la disfunción esfintérica y vesical pueden también complicar la progresión de la enfermedad.[111]

Es importante categorizar al paciente en el tipo de disfunción: falla del detrusor por hiperactividad, falla en el vaciamiento por hipoactividad de la vejiga, o una combinación de ambas fallas.

Las metas para el tratamiento del paciente con disfunción vesical neurogenica incluyen: preservar la función renal, minimizar las complicaciones del tracto urinario y lograr continencia.

El tratamiento de la disfunción vesical en pacientes con esclerosis múltiple involucra suprimir la urgencia y asegurar un adecuado drenaje urinario.

La terapia inicial para el ajuste de la disfunción esfintérica incluye restricción de líquidos ≤2 L al día y coordinar los tiempos para realizar la micción.[112]

En pacientes con hiperctivdad del detrusor, los medicamentos anticolinérgicos y antimuscarinicos representan la primera opción. La Oxibutinina es el medicamento de primera elección. Otros medicamentos anticolinérgicos incluyen tolterodina, propantelina, propiverina, fesoterodina y solifenacina.

Una terapia adjunta con cateterización intermitente puede ser de ayuda en el vaciado eficaz vesical y la continencia.

La terapia dual es efectiva y bien tolerada en algunos pacientes, se pueden incluir medicamentos con diferentes mecanismos de acción como anticolinérgicos, agonistas colinérgicos, bloqueadores alfa adrenérgicos, antidepresivos tricíclicos y agentes simpaticomiméticos.

Se debe tener cuidado con los efectos adversos de los anticolinergicos que incluyen confusión, sobre todo en pacientes mayores.

La inyección con toxina botulínica es una opción en pacientes con disfunción vesical debido a hiperactividad del detrusor que son resistentes a tratamiento o intolerantes a terapia con anticolinérgicos/ antimuscarínicos.[113]

La hiperactividad del detrusor que no responde al tratamiento con toxina botulínica puede beneficiarse con la neuromodulación sacra y estimulación eléctrica a nivel de raíces S3, así como de la estimulación nerviosa del nervio periférico de del nervio dorsal del pene, clítoris o nervio tibial posterior.[114] Dicho tratamiento inhibe el reflejo de micción.

En pacientes con disinergia del esfínter del detrusor, los alfa antagonistas como prazocina, terazocina, doxacocina y tamosulocina pueden ser beneficiosos.

La desmopresina es una buena opción para tratar la nicturia.[115]

Los pacientes con infecciones recurrentes del tracto urinario deben ser investigados con ultrasonido y cistoscopia para descartar anormalidades que puedan estar subyacentes, de ser así el caso, se recomienda iniciar con dosis bajas de antibióticos de forma preventiva.[116]

Los problemas comunes incluyen constipación, falta de evacuación, e incontinencia.

Otras causas de disfunción intestinal son consecuencia de la disminución en la actividad física y motilidad, lo cual puede impactar en la frecuencia del movimiento intestinal, de manera secundaria otras condiciones médicas relacionadas con la esclerosis múltiple y los efectos adversos de los medicamentos relacionados con el tratamiento de la espasticidad, dolor y disfunción vesical.

El estreñimiento se trata mediante una dieta rica en fibra y una ingesta hídrica adecuada. Si esto no es suficiente, se pueden asociar laxantes.[117]

Las terapias de biofeedback han demostrado también su utilidad.[118]

El tratamiento de la incontinencia es sintomático, se basa en asegurar una dieta rica en fibra para producir heces blandas pero formadas que resultan más fáciles de controlar que las heces líquidas, en terapias de biofeedback y, en casos extremos, en el uso de obturadores anales.

Las alteraciones más comunes son la falta de atención, en la función ejecutiva, conceptualización abstracta, memoria a corto plazo, recordar palabras, lenguaje y procesamiento de la información. Es importante evaluar la depresión, las alteraciones en la higiene del sueño, síndromes dolorosos y la fatiga en todos los pacientes con déficit cognitivo, ya que dichos problemas pueden tener impacto en las experiencias de los pacientes. El régimen de medicación deberá ser analizado para medicamentos asociados con efectos sedantes, hipnóticos y efectos psicomotores.

No hay terapias que prueben eficacia para el tratamiento del déficit cognitivo relacionado con esclerosis múltiple, sin embargo los efectos de algunos agentes modificadores de la enfermedad en esclerosis múltiple e inhibidores de la colinestersada se encuentran en estudio en relación de su beneficio e impacto en la función cognitiva.[119]

Los inhibidores de la colinesterasa fueron investigados inicialmente para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, donde existe un déficit colinérgico en la corteza.[120] Se sabe también que existe un déficit colinerico asociado con esclerosis múltiple, sin embargo ensayos pequeños sugieren que el donepezilo puede tener un beneficio modesto en el tratamiento.[121]

Organizadores de uso personal, como alarmas, pueden ser de utilidad en pacientes con dificultad en la áreas de la memoria y la organización. Recordatorios por escrito, directorios, logos telefónicos son otros instrumentos que cumplen con el mismo propósito.

La neurorrehabilitacion se plantea como un apoyo importante para estos pacientes. Tiene como objetivo intentar mejorar el déficit de atención y memoria, recuperar habilidades deterioradas, así como potenciar el desarrollo de mecanismos de adaptación y habilidades compensadoras. No obstante, la evidencia de su utilidad es escasa.[122]

Entre el 15 y el 50 % de los pacientes con esclerosis múltiple presentan síntomas de depresión mayor. El tratamiento con interferón no parece aumentar las tasas de depresión como inicialmente se sugirió.[123] Se recomienda un abordaje integral, psicoterapéutico y farmacológico en estos pacientes. Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptura de la serotonina pueden ser útiles en el tratamiento; la elección debe individualizarse en función de la situación basal de cada paciente y el perfil de efectos secundarios.[124]

Es un síntoma frecuente en los pacientes con esclerosis múltiple. Se debe intentar identificar y tratar los posibles factores concomitantes que puedan generar o empeorar la fatiga, como los trastornos del sueño, la depresión o el dolor.

Algunos fármacos como el interferón o los empleados en el tratamiento sintomático de la espasticidad pueden ser causa de fatiga.

Ciertas medidas no farmacológicas como planificar la mayor parte de la actividad a primera hora de la mañana, realizar descansos regulares, ejercicio físico o estructurar los horarios pueden resultar útiles. Si la fatiga persiste, se puede valorar el tratamiento farmacológico.

El único tratamiento que ha demostrado tener cierta base para su uso es la amantadina.[125]

Las alteraciones en la marcha en pacientes con esclerosis múltiple pueden ser el resultado de diversas complicaciones como la espasticidad, debilidad, fatiga, alteraciones sensoriales, pérdida visual y disfunción vestibular. La fampridina, un bloqueador de los canales de potasio, es el primer tratamiento aprobado con la indicación de mejorar la capacidad de la marcha de los pacientes con esclerosis múltiple.[126] Esta contraindicada en pacientes con historia de crisis epilépticas y en pacientes que reciben fármacos inhibidores del transportador de cationes orgánicos 2 (OCT2) renal.

Existen síndromes dolorosos paroxísticos asociados a la esclerosis múltiple como la neuralgia del trigémino y el fenómeno de Lhermitte. Episodios recurrentes del signo de Lhermitte, incluyendo aquellos sin lesión medular, pueden responder a terapia con gabapentina, pregabalina y cabamazepina. La terapia farmacológica utilizada de primera línea incluye carbamazepina, oxcarbazepina y como segunda línea baclofeno, lamotrigina y misoprostol Síntomas paroxísticos. Los ataques paroxísticos pueden responder con dosis bajas de antiepilépticos como carbamazepina, ácido valproico después de varias semanas a meses, usualmente sin recurrencia.[127]

Es uno de los factores que más contribuye a la discapacidad en la esclerosis múltiple, limitando la movilidad, generando dolor, condicionando posiciones articulares erróneas y, en fases más avanzadas, dificultando la higiene. En pacientes con debilidad en las extremidades, el desarrollo de espasticidad puede conllevar una mejoría funcional, por lo que su desaparición implicaría un empeoramiento de la discapacidad. En otras ocasiones la espasticidad, o su empeoramiento se debe a la existencia de otros factores (por ejemplo, infecciones), por lo que es importante identificar la causa y tratarla.[128]

La decisión de tratar la espasticidad requiere una evaluación cuidadosa e individualizada. En los casos leves la espasticidad puede aliviarse con fisioterapia y ejercicio.Hay que considerar el tratamiento con fármacos orales cuando el tratamiento rehabilitador fracase o la espasticidad sea moderada. Si la monoterapia no es efectiva, se pueden combinar fármacos con distintos mecanismos de acción. Dentro de las terapias farmacológicas para el tratamiento de la espasticidad se encuentran el baclofeno, el dantroleno, la tizanidina, diazepam, gabapentina y toxina botulínica tipo A.[129] El baclofeno, la gabapentina y la tizanidina orales se utilizan a menudo para el tratamiento de primera línea. Se considera el diazepam o el dantroleno para los pacientes que no responden o no toleran los fármacos previos.[130]

Todos los tratamientos mencionados anteriormente son ineficaces en aproximadamente el 40 % de los casos. En estos casos se pueden utilizar otras intervenciones como el baclofeno intratecal que es eficaz y bien tolerado, no obstante su administración requiere de unidades especializadas, bombas e higiene, y es una opción costosa. Del mismo modo, la quimioinervación y la implantación de neuromoduladores exige una alta experiencia.[130]

Hasta un 80 % de los pacientes con esclerosis múltiple referirían temblor o ataxia a lo largo de la evolución de la enfermedad. Las terapias rehabilitadoras pueden resultar útiles en el tratamiento de la ataxia.[131] Dentro de los medicamentos utilizados para el temblor se encuentran la isoniacida. El propranolol no ha demostrado utilidad en pacientes con esclerosis múltiple. Entre los fármacos antiepilépticos, la carbamazepina puede ser útil en el tratamiento del temblor de origen cerebeloso.[132]

Requiere un manejo multidisciplinario, pues puede existir un componente psicogeno asociado. La disfunción eréctil en varones con esclerosis múltiple es frecuente. La utilidad de los inhibidores de la fosfodiesterasa-5, como el sildenafilo, vardenafilo o tadalafilo, se ha estudiado en pacientes con esclerosis múltiple. Los dispositivos de vacío y las prótesis peneanas constituyen el último escalón del tratamiento.[133]

Entre las mujeres, los principales problemas son: anorgasmia, falta de lubricación vaginal y disminución de la libido. La falta de lubricación vaginal se resuelve con lubricantes. La anorgasmia en ocasiones puede mejorar con dosis bajas de estrógenos en crema de aplicación vaginal. El sildenafilo se ha probado en mujeres con esclerosis múltiple y disfunción sexual sin éxito.[134]

En esclerosis múltiple entre 30 y 80 % de los pacientes utilizan terapias alternativas y complementarias,[135][136] que son terapias no convencionales pueden utilizarse como ayuda o en lugar de tratamientos establecidos de la enfermedad, principalmente como parte del manejo de síntomas específicos relacionados con la enfermedad.[137][138] Es importante reiterar que ninguna de estas terapias ha demostrado tener un efecto en modificar la actividad y progresión de la enfermedad, aunque algunas de ellas han demostrado tener un impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes, siendo algunas de ellas relacionadas con rehabilitación física y ejercicio, alimentación, técnicas de meditación-relajación o psicoterapia.[139]

Las terapias de rehabilitación física tienen un impacto positivo en la recuperación de secuelas y en mejorar la movilidad, disminuir el grado de espasticidad e incrementar la fuerza de extremidades. Específicamente se ha descrito mejoría en velocidad de marcha y estabilidad.[140][141]

Otras terapias alternativas como yoga, pilates o taichí han mostrado en algunos estudios de calidad de vida mejoría similar o mejor a actividad física regular en fuerza muscular, estabilidad postural, disminuyendo niveles de estrés, específicamente en yoga, que es practicado en aproximadamente 30 % de los pacientes con esclerosis múltiple.[142][143] Resultados similares se han visto en quienes realizan pilates y taichí[144][145] al ser ejercicios que involucran estiramiento muscular y ejercitan músculos que mejoran la estabilidad postural, incluso en ciertos estudios comentando mejoría en fatiga.[146][147]

Así como la discapacidad física está presente en pacientes con esclerosis múltiple, la presencia de síntomas neuropsiquiátricos como trastornos depresivos, alteraciones cognoscitivas y de la conducta son síntomas bastante frecuentes en la enfermedad.[135][136] Si bien la terapia psicológica no interfiere con la actividad inflamatoria o la progresión de la discapacidad, si impacta positivamente en la calidad de vida de los pacientes con esclerosis múltiple.[148][149]

Terapias alternativas como biofeedback, mindfulness o meditación disminuyen niveles de estrés y mejora la capacidad de respuesta al mismo, encontrando en algunos estudios mejoría principalmente en la autopercepción de la discapacidad y calidad de vida.[135][136]

Algunos estudios relacionan terapia con masajes y reflexología con disminución de niveles de estrés y reducción de secuelas sensitivas, como parestesias, en pacientes con esclerosis múltiple.[135][137]

Tanto la marihuana como sus derivados canabinoides han probado tener una efectividad como relajante muscular y como terapia para la espasticidad, ya sea por eventos traumáticos, vasculares, congénitos o como en este caso, en pacientes con esclerosis múltiple, así como el manejo de ciertos tipos de dolor neuropático crónico.[150] Sin embargo, no hay ningún ensayo clínico que apoye que fumar marihuana sea beneficioso para los pacientes con esclerosis múltiple. En algunos países donde el uso de cannabis ha sido legalizado para su uso médico se puede utilizar un fármaco derivado del cannabis llamado nabiximols, que ha demostrado tener efectos modestos sobre el dolor y la espasticidad en la esclerosis múltiple.[130]

Sin embargo, no ha logrado relacionarse con modificación en la tasa de recaídas o la aparición de lesiones nuevas en T2 en resonancia magnética o lesiones captantes de gadolinio.[136] También es bien conocido el efecto negativo en la cognición a largo plazo, por lo que no puede ser recomendado como terapia complementaria en esclerosis múltiple, salvo que sea para tratar específicamente espasticidad o manejo de dolor crónico, solo si no hay respuesta a tratamientos alternativos.[151]

No se ha demostrado su eficacia en mejorar la cognición, concentración o atención en pacientes con esclerosis múltiple, sin embargo hay reportes que afirman su efectividad en el manejo de la fatiga, otro síntoma muy importante y discapacitante en estos pacientes.[135]

Se ha utilizado la ozonoterapia para en múltiples enfermedades con el objetivo de mejorar la oxigenación tisular y disminuir el efecto nocivo de especies reactivas de oxígeno[152] siendo este último punto uno de los target terapéutico de la esclerosis múltiple, incluso con una TME que actúa a este nivel.[153] Desgraciadamente no hay artículos confiables en los que se haya demostrado eficacia en reducir número de reacaídas, progresión discapacidad o presencia de lesiones nuevas en resonancia magnética (signos que indican actividad de la enfermedad) con este tipo de terapias en pacientes con esclerosis múltiple[135]

Es ampliamente conocida la relación negativa del consumo de tabaco con la actividad de la enfermedad. Múltiples estudios demuestran la asociación de mayor número de recaídas, aparición de nuevas lesiones y progresión de la discapacidad en pacientes fumadores versus su contraparte no fumadora,[154] asociado principalmente al incremento de radicales libres generados.[155]

Al momento no hay una relación directa entre el consumo de alcohol y la progresión de la enfermedad, incluso un artículo sugiere disminución de riesgo.[156] Sin embargo esto no es suficiente para poder recomendar su uso. Por otra parte, al haber en el paciente con esclerosis múltiple síntomas y secuelas que alteran la función de equilibrio y cognitiva.

Múltiples estudios han demostrado la incidencia que tiene el sobrepeso/obesidad en estados inflamatorios, dado principalmente por el incremento de estados proinflamatorios y reducción de estados antiinflamatorios[157][158] demostrado a nivel celular y por la expresión de citosinas correspondientes. Específicamente en esclerosis múltiple, el sobrepeso/obesidad se ha relacionado con incremento de la actividad inflamatoria de la enfermedad, tanto en población mundial, como específicamente en población mexicana.[159] Si bien como medida aislada, no puede considerarse el control de peso como tratamiento de la enfermedad, si se ha demostrado que estilos de vida saludables, que lleven a mantener un peso adecuado, puede estar relacionado con disminución de la actividad inflamatoria, con mejoría en el estado funcional de pacientes con esclerosis múltiple.

La única intervención nutricional que ha demostrado resultados en algunos estudios, que ha mostrado cambios en el estado inflamatorio de los pacientes con esclerosis múltiple, así como la cantidad de recaídas es la complementación con ácidos grasos omega 3 derivados de pescado.[136] Otros ácidos grasos, así como suplementación con vitaminas B, C, E, limitación calórica o dietas específicas no han mostrado diferencias significativas con respecto a placebo en enfermedad remitente-recurrente o en modalidades progresivas.[138]

Si bien es conocida la relación de la deficiencia de vitamina D como probable factor ambiental para el desarrollo de esclerosis múltiple, la suplementación con esta vitamina no ha mostrado resultados significativos en la disminución de la actividad de la enfermedad per se.[135] Sin embargo, la disminución de niveles de vitamina D se relaciona con osteopenia y aumento de fracturas en pacientes con y sin esclerosis múltiple,[160][161] lo que empeora la funcionalidad, por lo que es recomendable complementación con vitamina D en todos los pacientes en los que se diagnostique esclerosis múltiple.[135][136] Por otro lado, en el 2021 se realizó un trabajo cuyos resultados se encuentran en línea con estudios previos vinculados al Glutamato con la patogénesis de la esclerosis múltiple.[162]

Hay un número considerable de estudios que sugieren una relación directa entre el nivel de estrés emocional con el incremento de recaídas clínicas y presencia de lesiones captantes de gadolinio por resonancia magnética.[163][164] Al ser este el sustrato principal en la fisiopatogenia de la esclerosis múltiple, es esperada esta respuesta en pacientes sometidos a estrés crónico o aumento transitorio de situaciones de estrés laboral, personal o social.

Se ha propuesto en varios estudios la disminución en la función cognitiva y calidad de vida en pacentes con esclerosis múltiple.[165][166] Si bien es ampliamente conocido que una buena calidad de sueño mejora la calidad de vida percibida en la población general y disminuye riesgo de enfermedades cardiovasculares y estado anímico, no se han realizado estudios que relacionen este rubro con la actividad inflamatoria o estado de discapacidad en esclerosis múltiple.

Los pacientes con esclerosis múltiple no están exentos de desarrollar otro tipo de patologías relacionadas con estilos de vida. Mantener una vida sedentaria, tanto en personas con esclerosis múltiple como en población sana, es un importante factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y sus complicaciones,[141] por lo que debe fomentarse la importancia de mantener estilos de vida saludables que incluyan actividad física regular. Cuando además hay secuelas motoras o de coordinación, realizar ejercicio de manera habitual, así como la terapia específica de rehabilitación física, puede ayudar a mantener un adecuado tono muscular, peso saludable y articulaciones suficientemente laxas para mejorar la movilidad de los pacientes, así como disminuir globalmente niveles de estrés.[143]

Las personas que padecen esclerosis múltiple enfrentan diversas situaciones que afectan su calidad de vida. El vivir con esclerosis múltiple puede causar deterioro en diversos ámbitos de la vida que pueden influir en la vida familiar, laboral y actividades de la vida diaria. La forma en que evoluciona la enfermedad puede causar incertidumbre y limitar el desarrollo de planes a futuro lo cual genera importante estrés psicológico. Las necesidades de los pacientes son muy variadas y dependerá de entre otros factores de la edad, sexo, gravedad de la enfermedad, tipo de empleo, redes de apoyo con los que cuenten los pacientes.

Algunas de las principales necesidades identificadas tanto en pacientes como en familiares y cuidadores son: mayor conocimiento y entendimiento de la enfermedad, apoyo psicológico a pacientes, familiares y cuidadores sobre todo en pacientes cuya enfermedad ha causado algún grado de discapacidad, acceso a tratamientos multidisciplinarios, un diagnóstico y tratamientos oportunos que modifiquen el curso de la enfermedad y eviten discapacidad. Otros puntos que se han identificado son la necesidad de una mejor comunicación con todos los involucrados en el cuidado de los pacientes con esclerosis múltiple (médicos, enfermeras, rehabilitadores, psicólogos, cuidadores). Acceso a grupos de apoyo a nivel local.[167] Es muy importante para los pacientes el poder sentir que tienen control de su vida, sentirse productivos y tener soporte emocional.[168]

Desde 2009 la MSIF (Multiple Sclerosis International Federation: Federación Internacional de Esclerosis Múltiple), inició con la campaña de celebrar cada año el Día Mundial de la Esclerosis Múltiple. Con esta campaña se ha llegado a miles de personas y cada año se centra en un tema diferente.[169] Se considera que es un día para celebrar la solidaridad mundial y la esperanza para el futuro. El Día Mundial de la Esclerosis Múltiple está establecido el último miércoles del mes de mayo pero los eventos y campañas se celebran durante todo el mes de mayo. Reúne a la comunidad global de esclerosis múltiple para compartir historias, sensibilizar y hacer campaña con y para todos los afectados por la esclerosis múltiple.[170]

Los comités para el tratamiento e investigación en esclerosis múltiple a nivel mundial son asociaciones sin fines de lucro las cuales tienen como principal objetivo entender y tratar a la esclerosis múltiple. Estos comités contribuyen a nivel global trabajando con investigadores y clínicos en el desarrollo de investigación tanto básica como clínica, apoyan educación y enseñanza en la materia, estimulan a investigadores jóvenes a involucrarse en la esclerosis múltiple, organizan congresos anuales, crean alianzas y colaboraciones a nivel internacional todo con el fin de tener un mejor entendimiento de la enfermedad.

Existen diversos comités a nivel mundial divididos por continentes y dentro de estos hay países que han formado sus propios comités. Uno de los más grandes y que fue creado hace más de 30 años es ECTRIMS (European Committe for treatment and research in Multiple Sclerosis) organiza anualmente el congreso anual que convoca al mayor número de personas interesadas en una sola enfermedad.[171] Otros comités a nivel continental son ACTRIMS (American Committe for treatment and research in Multiple Sclerosis),[172] LACTRIMS (Latin American Committe for treatment and research in Multiple Sclerosis)[173] PACTRIMS (Pan Asian Committe for treatment and research in Multiple Sclerosis)[174] MENACTRIMS (Middle East North Africa Committe for treatment and research in multiple sclerosis),[175] los cuales tiene como objeto el desarrollo de investigación y conocimiento de la enfermedad en las diferentes regiones. Existen también algunos países que han creado sus propios comités como MEXCTRIMS (Mexican Committe for treatment and research in Multiple Sclerosis),[176] BCTRIMS (Brazilian Committe for Treatment and research in Multiple Sclerosis).[177] Estas asociaciones también se encargan de difundir y concientizar acerca del conocimiento de la enfermedad.

Existen también otras iniciativas a nivel global como MS Brain Health las cuales buscan alertar de la importancia de un diagnóstico y tratamiento oportunos, generando información para población general y para todas las personas involucradas en el cuidado de los pacientes con esclerosis múltiple.[178]

En modelos murinos se ha logrado reducir la infiltración por linfocitos T CD4 de la vaina de mielina y las lesiones desmielinizantes características de la esclerosis múltiple utilizando naltrexona en dosis bajas (LDN).[179] Dicho tratamiento restablece los niveles circulantes de 5-metaencefalina que se encontraban reducidos en sujetos con esclerosis múltiple[180] y tras 8 semanas de uso, se reducen citocinas proinflamatorias fuertemente implicadas en su fisiopatología.[181] Tres ensayos clínicos han encontrado que este tratamiento es seguro, no causa eventos adversos serios y su uso es bien tolerado[182] además de mejorar la calidad de vida[183] y reducir la espasticidad en sujetos con esclerosis múltiple.[184] Todo ello ha justificado la realización de ensayos clínicos en diferentes patologías tales como: CHRON, fibromialgia, cáncer, etc.[185]