Malaria

Para estas técnicas se requiere coloración de la muestra con derivados de Romanovski. Una de las coloraciones más usadas es la de Giemsa. El examen se realiza mediante:

• La gota gruesa: es una técnica de referencia que requiere microscopistas expertos. Es la técnica más difundida.

Permite el examen de una mayor cantidad de sangre en menos tiempo. Se pone una gota en el centro de la lámina y se hacen movimientos envolventes para romper los hematíes y que permita observar los parásitos.

• Extensión sangre periférica: es más lento que la gota gruesa, no se rompen los hematíes, por lo que los parásitos no cambian la morfología y es más fácil identificarlos.

Puede utilizarse sangre venosa anticoagulada recogida en tubos con EDTA.

La inmunofluorescencia indirecta (IFI) y el inmunoensayo enzimático (ELISA) se emplean sobre todo en estudios epidemiológicos. Su utilidad en zonas endémicas se ve limitada por al constante contacto con el parásito, lo que hace que una buena parte de las poblaciones de estas áreas tengan títulos de anticuerpos.

P. falciparum: Los eritrocitos infectados no aumentan de tamaño, ni se deforman y están poliparasitados con mayor frecuencia. Los gametocitos se ven en forma de banana. En sangre periférica es muy raro observar esquizontes ya que los eritrocitos parasitados están adheridos al endotelio capilar. Cuando están presentes son un signo de malaria complicada. P. falciparum se observa también en el borde de la membrana de los eritrocitos y a esta posición se denomina “appliquée o accolé”. A veces se detectan gránulos rojizos en la membrana de los eritrocitos llamados puntos de Mauer.

P. malariae: Los eritrocitos son de tamaño normal o disminuido. El parásito adopta formas en “banda y en barra” dentro de los eritrocitos. El esquizonte presenta ocho merozoítos que se disponen “en roseta”. A veces aparecen los puntos de Ziemann como gránulos rojizos en el interior de la célula anfitriona.

P. vivax: Los eritrocitos presentan un tamaño aumentado y en su membrana se observan gránulos de color rosa (punteado de Schüffner). Los esquizontes eritrocitarios suelen contener hasta 24 merozoítos y los esquizontes maduros presentan la hemozoína (pigmento palúdico o pigmento malárico) formando gránulos grandes.[25]

P. ovale: Los eritrocitos presentan un tamaño aumentado y presentan punteado de Schüffner positivo. El esquizonte maduro contiene la mitad de los merozíotos que el de P vivax.

Se puede dar un diagnóstico diferencial entre malaria y otras enfermedades febriles como, entre otras, leptospirosis, Chagas, leishmaniasis visceral, dengue, chicungunya y la fiebre de Zika.[26]

Paciente con parasitemia positiva y con uno de los siguientes síntomas o signos que indican riesgo de una complicación: Poliartralgia severa, alteraciones neurológicas, hemoglobina por debajo de 7 g/dl, hiperparasitemia (definida como conteo de trofozoitos superior a 50 000 o la presencia de esquizontes —en el caso de P. falciparum—), ictericia, disnea o taquipnea, disminución de la diuresis, coluria, vómitos a repetición o cualquier tipo de sangrado. La mortalidad de la malaria complicada sin tratamiento es cercana al 100 %.

El control de mosquitos se encarga de administrar la población de mosquitos para reducir su impacto en la salud humana y la economía.

Para la protección individual, los repelentes de insectos más eficaces se basan en el DEET o la picaridina.[28] Sin embargo, no hay pruebas suficientes de que los repelentes de mosquitos puedan prevenir la infección del paludismo.[29]

Los mosquiteros tratados con insecticidas y la fumigación residual de interiores han demostrado ser muy eficaces para prevenir el paludismo entre los niños en las zonas donde es común.[30]

Mosquitero en uso.

Los mosquiteros ayudan a mantener a los mosquitos alejados de las personas y a reducir las tasas de infección y la transmisión del paludismo. Los mosquiteros no son una barrera perfecta y a menudo se tratan con un insecticida diseñado para matar al mosquito antes de que este tenga tiempo de encontrar una forma de pasar el mosquitero. Se estima que los mosquiteros tratados con insecticidas son dos veces más eficaces que los no tratados y ofrecen una protección superior al 70 % en comparación con los que no tienen mosquiteros.[31]

Se estima que las mosquiteras es una de las intervenciones más efectivas, ya que a un coste de menos de 5 € por mosquitera se protegen de media a 1,8 personas durante 3 años.[32]

Entre 2000 y 2008, el uso de mosquiteros tratados con insecticidas salvó la vida de unos 250 000 niños en el África subsahariana.[31] Se estima que en 2007 el 13 % de los hogares de los países subsaharianos poseían mosquiteros tratados con insecticidas[33] y que en 2008 el 31 % de los hogares africanos poseían al menos un mosquitero tratado con insecticidas. En el año 2000, 1,7 millones (1,8 %) de niños africanos que vivían en zonas del mundo donde la malaria es común estaban protegidos por un MTI. Esa cifra aumentó a 20,3 millones (18,5 %) de niños africanos que utilizaban mosquiteros tratados con insecticidas en 2007, lo que dejó a 89,6 millones de niños desprotegidos[75] y a un 68 % de niños africanos que utilizaban mosquiteros en 2015.[34] La mayoría de los mosquiteros están impregnados con piretroides, una clase de insecticidas de baja toxicidad. Son más eficaces cuando se usan desde el anochecer hasta el amanecer.[35] Se recomienda colgar un "mosquitero de cama" grande sobre el centro de la cama y meter los bordes debajo del colchón o asegurarse de que sea lo suficientemente grande como para tocar el suelo.[36] Los mosquiteros tratados con insecticidas son beneficiosos para los resultados del embarazo en las regiones de África donde la malaria es endémica, pero se necesitan más datos en Asia y América Latina.[37]

En áreas de alta resistencia a la malaria, el butóxido de piperonilo combinado con piretroides en ITN es efectivo para reducir las tasas de infección de la malaria.[38]

Paredes donde se ha aplicado DDT. Los mosquitos permanecen en la pared hasta que caen muertos al suelo.

Otra vía para detener la malaria en el mundo, que se ha utilizado extensamente en el pasado, es la utilización de insecticidas, como las piretrinas o el DDT. Se prohibió el uso de este último por sus posibles efectos en la salud y en la fauna, pero un grupo de científicos cree que debería revisarse esta prohibición tan estricta.[39] Se considera ahora que un uso medido con fines sanitarios, distinto del uso masivo con fines económicos del que fue objeto en el pasado, es una buena opción para el control o erradicación de la malaria bajo condiciones muy controladas, limitándose al interior de las casas y tejados en las zonas donde esta enfermedad es endémica, según la OMS. Algunos grupos ambientalistas, como la Pesticide Action Network no están de acuerdo con esta medida.[40]

Los defensores del uso del DDT, entre los que se incluyen científicos, estadísticos y ecologistas escépticos como Bjørn Lomborg, argumentan que este es un método eficaz contra la malaria; afirman que gracias a ella la malaria desapareció de Europa, donde era endémica en Grecia o Italia. En Sri Lanka, los casos de malaria descendieron desde 2 800 000 casos en 1948 a 17 en 1963; en la India, de 100 millones de casos en 1935, la cifra bajó a 300 000 en 1969. Bangladés fue declarada zona libre de malaria. Incluso circula la cifra que afirma que la prohibición del DDT ha causado 50 millones de muertes.[41] Defienden su idoneidad basándose en la eficacia que le atribuyen, junto con el bajo coste de su aplicación y el hecho de que no tenga problemas de patentes. Precisamente algunos argumentan que los motivos últimos de la prohibición están en la propia industria, la cual, al acabar las patentes del DDT, quisieron imponer nuevos pesticidas con patente.

Sin embargo, los efectos del DDT en la salud humana y particularmente en trabajadores del programa de control de la malaria están ampliamente documentados. Se ha asociado a un aumento de síntomas neuropsiquiátricos y alteraciones neurológicas.[42]

Las vacunas para la malaria están en desarrollo, no hay disponible todavía una vacuna completamente eficaz. Los primeros estudios prometedores que muestran la posibilidad de una vacuna contra el paludismo se realizaron en 1967 por la inmunización de ratones con esporozoitos atenuados por radiación, que brindan protección a alrededor del 60 % de los ratones posterior a la inyección de esporozoitos normales y viables. Desde la década de 1970, se ha producido un considerable esfuerzo para desarrollar estrategias de vacunación similares en los seres humanos.

El primer intento de una vacuna sintética contra la malaria fue realizado en 1997 por el equipo de Manuel Elkin Patarroyo; los resultados fueron negativos en África y modestos en Suramérica, por lo cual no se justificaron pruebas adicionales. [43] En 2010, la vacuna aparecía catalogada como «inactiva» por la Organización Mundial de la Salud.[44]

Se han realizado muchos trabajos para intentar comprender los procesos inmunológicos que brindan protección después de la inmunización con esporozoitos irradiados. Tras el estudio de vacunación en ratones en 1967, se formuló la hipótesis de que los esporozoitos inyectados eran reconocidos por el sistema inmune, que a su vez creaba anticuerpos contra el parásito. Se determinó que el sistema inmunológico estaba creando anticuerpos contra la proteína circumsporozoito (CSP) que reviste a los esporozoitos. Además, los anticuerpos contra la CSP impidieron que los esporozoitos invadiesen hepatocitos. CSP, por lo tanto, fue elegida como la proteína más prometedora para desarrollar una vacuna contra la malaria. Es por estas razones históricas que las vacunas basadas en CSP son las más numerosas de todas las vacunas contra la malaria. ^{[cita requerida]}

Actualmente, existe una gran variedad de vacunas sobre la mesa. Vacunas pre-eritrocíticas (vacunas que se dirigen a los parásitos antes de que llegue a la sangre), en particular las vacunas basadas en CSP, forman el mayor grupo de investigación de la vacuna contra la malaria. En la lista de vacunas candidatas se incluyen: las que tratan de inducir inmunidad en la etapa de infección de la sangre, las que tratan de evitar las patologías más severas de la malaria evitando la adhesión del parásito a las vénulas de la sangre y a la placenta; y las vacunas que bloqueen la transmisión, que detendrían el desarrollo del parásito en el mosquito justo después de que el mosquito ha tomado sangre de una persona infectada. Es de esperar que la secuenciación del genoma de P. falciparum proporcionará objetivos para nuevos medicamentos o vacunas.^{[cita requerida]}

En octubre de 2021, la OMS recomienda la inmunización con la vacuna RTS-S, por primera vez, habiéndola aprobado para su utilización a gran escala como método complementario de prevención.[45][46][47][48]

Se determinó que una persona puede protegerse de una infección por P. falciparum si recibe picaduras de más de 1000 mosquitos infectados por irradiación.^{[cita requerida]}En general, se ha aceptado que no es adecuado tratar a las personas de riesgo con esta estrategia de vacunación, pero esto ha sido recientemente^[¿cuándo?] cuestionado por el trabajo que está realizando el doctor Stephen Hoffman, de Sanaria, uno de los principales investigadores que originalmente secuenció el genoma de Plasmodium falciparum. Su trabajo más reciente ha girado en torno a la solución del problema de logística de la preparación y aislamiento de los parásitos equivalentes a 1000 mosquitos irradiados para el almacenamiento masivo y la inoculación de los seres humanos. La compañía ha recibido recientemente varias subvenciones multimillonarias de la Fundación Bill y Melinda Gates y el gobierno de los EE. UU. para iniciar los primeros estudios clínicos en 2007 y 2008.

El Instituto de Investigación Biomédica de Seattle (SBRI), financiado por la Iniciativa Vacuna contra la Malaria asegura a los posibles voluntarios que "los ensayos clínicos no serán un riesgo para la vida. Si bien muchos voluntarios en Seattle realmente contraerán la enfermedad, la cepa clonada utilizada en los experimentos se puede curar, y no causa una forma recurrente de la enfermedad. Algunos de los participantes obtendrá drogas experimentales o vacunas, mientras que otros recibirán placebo".

La primera vacuna desarrollada objeto de ensayos de campo fue la SPf66, desarrollada por el científico colombiano Manuel Elkin Patarroyo en 1987, probada en una colonia de monos de la región amazónica, los Aotus trivirgatus. Presenta una combinación de antígenos de los esporozoitos (utilizando repetición CS) y merozoitos del parásito. Durante la fase I de los ensayos se demostró una tasa de eficacia del 75 % y la vacuna pareció ser bien tolerada por el sistema inmunogénico de los sujetos. Los ensayos de las fases IIb y III fueron menos prometedores, la eficacia cayó hasta situarse entre el 38,8 % y el 60,2 %. Un ensayo llevado a cabo en Tanzania en 1993 demostró una eficacia del 31 % después de un año de seguimiento. Sin embargo, un estudio más reciente (aunque controvertido) realizado en Gambia no mostró ningún efecto. A pesar de los períodos de prueba relativamente largos y del número de estudios realizados, aún no se conoce la forma en que la vacuna SPf66 confiere inmunidad, por lo que sigue siendo una improbable solución a la malaria. El CSP fue la siguiente vacuna desarrollada que inicialmente parecía suficientemente prometedora como para someterse a los ensayos. También se basaba en las proteína circumsporozoito, pero además tenía la proteína recombinante (Asn-Ala-Pro15Asn-Val-Asp-Pro)2-Leu-Arg(R32LR) unida covalentemente a una toxina purificada de Pseudomonas aeruginosa (A9). Sin embargo, en una fase temprana se demostró una falta total de inmunidad protectora en los inoculados. El grupo de estudio utilizado en Kenia tuvo un 82 % de incidencia de parasitemia, mientras que el grupo de control solo tuvo un 89 % de incidencia. La vacuna tenía la intención de provocar una respuesta incrementada de linfocitos T en los que fueron expuestos, cosa que tampoco fue observada.^{[cita requerida]}

La vacuna se probó en más de 41 000 voluntarios en América Latina, donde a principios de 1994 fueron inoculados 45 voluntarios que demostraron que la vacuna induce una fuerte respuesta inmunitaria (entre un 40 y un 60 % en los adultos, y hasta un 77 % en los niños) contra la malaria, sin provocar efectos colaterales. Finalmente, luego de ser evaluada en Gambia, Tanzania y Tailandia, la vacuna demostró no tener la efectividad aspirada por el doctor Patarroyo, por lo cual se detuvo el proceso de fabricación y vacunación con la SPF66. ^{[cita requerida]}

La vacuna RTS,S/AS02A fue desarrollada por una alianza entre la PATH Malaria Vaccine Initiative (un concesionario de la Fundación Gates), la empresa farmacéutica GlaxoSmithKline, y el Walter Reed Army Institute of Research. En esta vacuna, una porción de CSP ha sido fundida con el "S antígeno" inmunogénico del virus de la hepatitis B; esta proteína recombinante se inyecta junto al potente adyuvante AS02A.

En octubre de 2004, los investigadores de la RTS,S/AS02A anunciaron los resultados de un ensayo de fase IIb, indicando que la vacuna redujo el riesgo de infección en aproximadamente un 30 % y la gravedad de la infección en más de un 50 %. El estudio examinó más de 2000 niños de Mozambique. Los ensayos más recientes de la vacuna RTS,S/AS02A se han centrado en la seguridad y eficacia de su administración en la primera etapa de la infancia: En octubre de 2007, los investigadores anunciaron los resultados de los ensayos de las fases I / IIb realizados sobre 214 lactantes mozambiqueños de entre 10 y 18 meses, en los que la administración de tres dosis de vacuna llevó a un 62 % de reducción de infecciones sin efectos secundarios graves salvo algo de dolor en el punto de inyección. La investigación posterior demorará el lanzamiento comercial de esta vacuna hasta alrededor de 2012.^{[cita requerida]}

La revista The Lancet publicó el 16 de octubre de 2004 los resultados iniciales del mayor ensayo clínico de una vacuna contra la malaria en África.

En zonas endémicas se han creado estrategias para protegerse de la infestación.

Algunas mutaciones en los genes de la Hb confieren resistencia a la malaria. Las personas heterocigotos para el rasgo de células falciformes (HbS) presentan protección frente a P. falciparum, ya que el parásito crece mal debido a las bajas concentraciones de oxígeno. La HbC reduce la proliferación parasitaria. La negatividad para el antígeno Duffy protege de la infección por P. vivax, ya que necesita unirse a este Ag para introducirse en el hematíe. El déficit G6PD provoca hemólisis debido al estrés oxidativo y está asociada al efecto protector de la malaria por P. falciparum.

El viajero que presente fiebre en los tres meses siguientes a la exposición se considera una urgencia por la posibilidad de presentar malaria. Los viajeros presentan síntomas más graves que la población local, ya que estos han desarrollado cierto grado de inmunidad al estar expuestos al parásito, que ayuda a controlar la infección y disminuye la gravedad.

La técnica de los insectos estériles se está perfilando como un posible método de control de mosquitos. El progreso hacia insectos transgénicos, o genéticamente modificados, sugieren que las poblaciones de mosquitos silvestres podrían ser resistentes a la malaria. La investigación en el Imperial College de Londres creó el primer mosquito transgénico para el paludismo, con la primera especie resistente a Plasmodium, anunciado por un equipo de la Case Western Reserve University en Ohio, en 2002. El éxito de la sustitución de las poblaciones existentes con poblaciones genéticamente modificadas, se basa en un mecanismo de transmisión, como los elementos trasladables para permitir la herencia mendeliana de los genes de interés. ^{[cita requerida]}

Se está desarrollando un novedoso método que consiste en un pequeño dispositivo de 2 milímetros de diámetro que se inserta debajo de la piel. El desarrollo de este implante es el trabajo de Malaria Mission (http://www.malariamission.org/), una iniciativa del grupo de investigación Salud Tropical de la Universidad de Navarra y la Clínica de Navarra, quienes actualmente buscan financiación de U$ 20 000 a través de https://www.indiegogo.com/projects/malaria-mission-help-us-fight-malaria-by-defeating-the-mosquitoes#gallery. El dispositivo consiste en un pequeño implante de silicona que libera ivermectina, una medicina segura y muy utilizada para combatir la malaria y otras infecciones parasitarias endémicas en las zonas tropicales, el medicamento se libera en pequeñas cantidades en el portador ayudándolo a combatir la enfermedad y a la vez hace que los mosquitos que pican al paciente mueran, ya que estos, no toleran los niveles de ivermictina contiene la sangre que acaban de beber de su huésped.

La educación en el reconocimiento de los síntomas de la malaria ha reducido el número de casos en algunas zonas del mundo en desarrollo hasta en un 20 %. Reconocer la enfermedad en las primeras etapas también puede evitar que cause muertes. La educación también puede informar a la gente para cubrir más áreas de aguas estancadas. Por ejemplo, los tanques de agua son caldo de cultivo ideal para el parásito y el mosquito. Por lo tanto, una forma de reducir el riesgo de la transmisión entre las personas es eliminar los recipientes o tanques con agua estancada. Se trata de poner en la práctica en la mayoría en las zonas urbanas donde hay grandes centros de población y por lo tanto la transmisión sería más probable.

Otros métodos adicionales son:

• El control de la intensificación de la irrigación, las presas y otros proyectos relacionados con el agua que contribuyen de forma importante a la carga de morbilidad del paludismo.
• El mejoramiento de la gestión de los recursos hídricos reduce la transmisión del paludismo y de otras enfermedades de transmisión vectorial.
• Protección personal frente a la picadura: vestir ropas de color blanco, que cubran la mayor superficie de la piel; utilizar un repelente cutáneo (que contenga DEET); dormir con una mosquitera tratada con repelentes (permetrinas), etc.

Es menester mencionar que los esquemas antipalúdicos varían de país a país, debido a que se basan en estudios de resistencia a antimaláricos que se realizan de manera periódica, generalmente de acuerdo a un protocolo establecido por la agencia local de la Organización Mundial de la Salud.

Se han observado resistencias de los parásitos a varios antipalúdicos. Las tasas de resistencia aumentan a medida que el uso de nuevos antipalúdicos también aumenta. La microscopía es el único método fiable para controlar la eficacia del tratamiento. Algunos de los fármacos que pueden emplearse son:

• Primaquina: tiene acción potente frente a las formas intrahepáticas llamadas hipnozoítos de P. vivax y P. ovale. Se puede emplear como profiláctico, pero se debe descartar la existencia de un déficit de glucosa -6-P- deshidrogenasa, ya que produce anemias hemolíticas graves en estos casos.

• Cloroquina: presenta actividad esquizonticida rápida frente a las formas eritrocitarias, forma complejos con hemo y evita la cristalización. La cloroquina es el fármaco de elección para el tratamiento de la infección por P. vivax junto con primaquina. En Indonesia y Nueva Guinea han aparecido formas de P. vivax resistentes a la cloraquina. Los pacientes, en estos casos, pueden recibir tratamiento con otros fármacos como quinina o doxiciclina.

• Atavacuona: posee efecto sinérgico con proguanil frente a P. falciparum. Inhibe el transporte electrónico mitocondrial del protozoo.

• Derivados de artemisinina: presentan acción esquizonticida sanguínea rápida. Debido a su corta vida media se deben usar en combinación con otro antimalárico para evitar recrudescencias.

• Lumefantrine: presentan acción esquizonticida sanguínea de larga vida media. Se usa en combinación con artemeter para el tratamiento de malaria por P. falciparum.

• Quinina: presenta actividad esquizonticida hemática, forma complejos con hemo que resultan tóxicos para el parásito. Se usa en áreas palúdicas con resistencia de P. falciparum. Se le debe asociar un segundo fármaco como clindamicina o doxiciclina.

• Artemisia annua: infusiones de 1 litro diario durante 7 días curan radicalmente (ausencia de plasmodium en sangre a los 28 días) en un 96 % de los casos.

• Artemisia afra: infusiones de 1 litro diario durante 7 días curan radicalmente (ausencia de plasmodium en sangre a los 28 días) en un 89 % de los casos. Curiosamente Artemisia afra no contiene Artemisinina.

Si hay resistencias suele utilizarse atavacuona- proguanil y en la malaria grave producida por P. falciparum se emplea quinina + doxiciclina y artemeter (artemisina).

La mayoría de estos compuestos tienen como diana estadios sanguíneos de la infección, y a muchos de ellos ya se han desarrollado resistencias. Es por ello que se necesitan nuevos compuestos para tratar la malaria, siendo candidatos moléculas cuyas dianas sean estadios hepáticos, lo que evitaría el desarrollo de síntomas y, además, se podrían utilizar para eliminar los hipnozoítos de Plasmodium vivax.[49]

Glóbulo rojo infectado por P. vivax.

La hembra del Anopheles infectada es portadora de los esporozoítos del Plasmodium en sus glándulas salivales. Si pica a alguien, los esporozoitos entran en la persona a través de la saliva del mosquito y migran al hígado por el torrente sanguíneo, donde se multiplican rápidamente dentro de las células hepáticas (los hepatocitos) mediante una división asexual múltiple, y se transforman en merozoitos que entran en el torrente sanguíneo. En el hepatocito, de un esporozoito surgen miles de merozoitos, lo que conlleva una alta actividad metabólica, siendo un punto de vulnerabilidad en los parásitos ya que se sabe que hay diferencias metabólicas entre el parásito y el hospedador.[49]

En la sangre infectan los eritrocitos y siguen multiplicándose, dando lugar a unas formas iniciales típicamente anulares (trofozoítos), formas en división asexual múltiple (merontes) y finalmente un número variable de merozoítos según la especie de Plasmodium, lo que provoca la ruptura del eritrocito. Algunos merozoítos dejan de multiplicarse y se transforman en unas células relativamente grandes que son gametocitos femeninos y masculinos, circulares en la mayoría de las especies y con forma de banana o búmeran en P. falciparum.

Una hembra de Anopheles no infectada pica a un enfermo y adquiere los gametocitos, y así se inicia el ciclo sexual del Plasmodium. Con la maduración y unión de los gametos en su intestino, la formación de un cigoto, que es móvil, y que dará origen a un ooquiste que volverá a dividirse y dará esporozoitos listos para infectar nuevamente, al llegar a las glándulas salivales del mosquito.

Ciclo biológico de la malaria

En los humanos, las manifestaciones clínicas se deben a:

La ruptura de glóbulos rojos, que liberan merozoitos, que liberan sustancias que estimulan el hipotálamo, ocasionando repentinas crisis febriles, muy intensas, cada dos o tres días (al completarse el ciclo eritrocítico o asexual de Plasmodium), seguidas al cabo de unas horas de una brusca vuelta a una aparente normalidad. Este proceso va dejando al organismo exhausto, y en el caso de los niños pequeños hay una gran probabilidad de un desenlace fatal en ausencia de tratamiento.

El parásito evita el sistema inmunitario al permanecer intracelularmente en los hepatocitos y eritrocitos por enzimas existentes en la membrana celular eritrocitaria, aunque muchos eritrocitos parasitados se eliminan en el bazo. Para evitarlo, el parásito produce ciertas proteínas que se expresan en la superficie del eritrocito y causan su adherencia al endotelio vascular, especialmente en Plasmodium falciparum: este es el factor principal de las complicaciones hemorrágicas de la malaria. Dichas proteínas son además altamente variables, y por lo tanto el sistema inmunitario no puede reconocerlas de forma efectiva, ya que cuando elabora un número de anticuerpos suficiente (al cabo de dos semanas o más), estos serán inútiles porque el antígeno ha cambiado.

El ciclo continúa cuando un mosquito ingiere sangre de un enfermo o portador, y con ello algunos gametocitos. En el intestino del mosquito estos se transforman en macrogametos (femeninos) y microgametos (masculinos), que se fusionan dando un cigoto móvil u oocineto. Este finalmente formará los esporozoítos que migran a las glándulas salivares del mosquito, completando el ciclo vital.

Las mujeres gestantes son especialmente atractivas para los mosquitos y la malaria en ellas es especialmente nefasta, dada la sensibilidad del feto (que no tiene un sistema inmunitario desarrollado) a la infección.

Se necesitan dos organismos anfitriones: mosquitos para las fases de reproducción sexual, y el ser humano y animales para la reproducción asexual. Existe una excepción con Plasmodium vivax y Plasmodium ovale: cuando pica Anopheles se inyectan los esporozoitos, estos van al hígado, y algunos se quedan latentes en el interior de los hepatocitos y reciben el nombre de hipnozoítos. Hay un periodo de incubación largo, se reactivan, se replican y pueden dar clínica tras varios meses después.

P. vivax, P. ovale y P. malariae causan anemia leve, bajos niveles de parasitemia, rotura esplénica y síndrome nefrótico. P. falciparum causa niveles elevados de parasitemia, insuficiencia renal, anemia grave, etc.

En España la malaria fue conocida casi siempre con el nombre de "tercianas" o "fiebre terciana" (de 3 días) relativamente benigna, causada por el Plasmodium malariae; y, en menor grado, la fiebre cuartana maligna causada por el Plasmodium falciparum o el Plasmodium vivax, una fiebre intermitente de cuatro y dos días mucho más grave. Ambas fueron endémicas y se combatieron con polvo del árbol americano de la quina o quinina hasta la mitad del siglo XX, después se sumó la cloroquina y a fines de siglo también la artemisina. En 1943 se diagnosticaron unos 400 000 casos y se registraron 1307 muertes debidas a la malaria.[55]

El último caso autóctono se registró en mayo de 1961. En 1964 España fue declarada libre de malaria y recibió el certificado oficial de erradicación.[55] Sin embargo, cada año se informaba de casos procedentes principalmente de inmigrantes y turistas. El crecimiento del número de viajeros a países donde la malaria estaba presente y los viajes de inmigrantes desde donde la malaria es endémica aumentaron los casos de malaria importada. En 1967 hubo 21 casos, en 1995 hubo 263 y en 2004 hubo 351 casos.

En 2001, se produjo el primer caso autóctono tras la erradicación de los años 60.[56] Fue una infección por Plasmodium ovale, que se creía endémica de otros lugares, en Asia sobre todo, pero también de África occidental, y no se pudo determinar el origen ni la especie del vector mosquito que la trajo. En 2010 se produjo el primer caso desde la erradicación de la malaria por Plasmodium vivax, transmitida por Anopheles atroparvus, la especie de anofelino más abundante en la zona y competente para esta especie de tripanosomátido.[57] En 2014, se produce otro caso en Navarra de Plasmodium vivax, del que se logra identificar su origen, a partir de casos importados paquistaníes, y se sospecha del papel vectorial de Anopheles atroparvus.[58]