Trimetoprim-sulfametoxazol

Cotrimoxazol es la asociación antibiótica de trimetoprima y sulfametoxazol, usualmente en una relación de 1:5. La trimetoprima es un bacteriostático derivado de la trimetoxibenzilpirimidina, mientras que el sulfametoxazol es una sulfonamida de acción intermedia. Ambos actúan sobre la ruta de síntesis del tetrahidrofolato, cuya inhibición provoca finalmente que las bacterias afectadas no puedan sintetizar purinas.

Cotrimoxazol
(Trimetoprima-Sulfametoxazol)
Identificadores
Número CAS 8064-90-2
Código ATC J01EE01
PubChem 358641
ChemSpider 318412
Datos clínicos
Cat. embarazo C (AU) No hay estudios en humanos. El fármaco solo debe utilizarse cuando los beneficios potenciales justifican los posibles riesgos para el feto. Queda a criterio del médico tratante. (EUA)
Estado legal ℞-only (EUA)
Vías de adm. Oral

Farmacodinámica

Mecanismo de acción

La síntesis del tetrahidrofolato se inicia a partir del ácido p-aminobenzoico.[1] Precisamente a este nivel actúa el sulfametoxazol, que bloquea la enzima responsable de la síntesis debido a su parecido estructural. Un paso posterior es la unión de dos moléculas de dihidrofolato en una sola de tetrahidrofolato. Es en este paso donde actúa la trimetoprima, ya que es análoga al dihidrofolato, por lo que bloquea la enzima responsable de la unión. Esta reacción tendría un efecto altamente tóxico en el ser humano, pero debido a que la afinidad de las bacterias por la trimetoprima es mucho más elevada que la de las células humanas, se pueden utilizar dosis lo suficientemente bajas para que no hagan daño al organismo humano mientras que son lo suficientemente altas como para interferir el metabolismo de las bacterias.

Efectos

Las bacterias no son capaces de extraer tetrahidrofolato del medio, por lo que dependen de su propia síntesis para conseguirlo. Evitar esta síntesis termina originando un déficit metabólico en la bacteria, facilitando su muerte e impidiendo su reproducción. Se trata, por tanto, de antibióticos bacteriostáticos en cuanto a su mecanismo de acción.

Interacciones

Al ser una asociación de dos fármacos, las posibles interacciones dependerán de las características propias de cada fármaco, así como de la idiosincrasia de la combinación entre ambos.

  • Dependientes del sulfametoxazol:
Fármacos que interaccionan con sulfametoxazol.
Fármaco.Resultados de la interacción.
Aminobenzoato potásico Disminuye el efecto del sulfamo.
Tiopental Se potencian los efectos del anestésico.
Prilocaína Aumenta el riesgo de metahemoglobinemia.
Metenamina Aumenta el riesgo de cristaluria.
Clozapina Mayor riesgo de agranulocitosis.
Metotrexato Aumenta el riesgo de intoxicación.
  • Dependientes de la trimetoprima:
Fármacos que interaccionan con trimetoprima.
Fármaco.Resultados de la interacción.
Procainamida Aumenta la biodisponibilidad de la procainamida.
Dapsona La concentración plasmática de ambos fármacos puede aumentar.
Zalcitabina Aumenta la concentración plasmática de zalcitabina.
Eplerenona Mayor riesgo de hiperpotasemia.
Digoxina Posiblemente aumenta la concentración plasmática de la digoxina.
  • Dependientes de la asociación (Cotrimoxazol):
Fármacos que interaccionan con cotrimoxazol.
Fármaco.Resultados de la interacción.
Amiodarona Riesgo de arritmias ventriculares.
Warfarina Se potencia el efecto anticoagulante.
Fenitoína Aumenta la concentración plasmática y el efecto antifolato.
Ciclosporina Mayor riesgo de nefrotoxicidad.
Pirimetamina El efecto antifolato aumenta.
Lamivudina Aumenta la concentración plasmática de la lamivudina.
Citotóxicos:
•azatioprina
•mercaptopurina
•metotrexato
 El riesgo de toxicidad hematológica aumenta.
Estrógenos Reduce el efecto anticonceptivo de los estrógenos.

Uso Clínico

El uso de esta combinación por lo general es la elección empírica que está indicada en pacientes con síntomas de bronquitis e infecciones que se presumen son causadas por los estafilococos y estreptocos (excepto la faringitis estreptocócica). Su uso está mayormente indicado, con un alto grado de efectividad, para las lesiones de tejidos blandos ocasionadas por los agentes bacterianos antes mencionados, y es una alternativa en el tratamiento del acné moderado a grave resistente a minociclina, doxiciclina o eritromicina, pero su empleo deberá ser siempre vigilado por un médico, ya que es de uso delicado, sobre todo en menores de 12 años; además, no se recomienda durante el primer trimestre de embarazo.

Indicaciones

El cotrimoxazol debe limitarse exclusivamente a:

Efectos adversos
Véase también: Reacción adversa a medicamento

Para la valoración de las reacciones adversas (RAM) se tendrán en cuenta los criterios de la CIOSM.

Reacciones adversas a cotrimoxazol
Sistema implicado. Grupo CIOSM. Tipo de reacción.
Reacciones sistémicas Frecuentes. Náuseas, diarrea, cefalea, erupción.
Poco frecuentes. Vómitos
Raros. Fotosensibilidad, glositis, estomatitis, hepatitis, hipoglucemia, leucopenia, trombocitopenia, anemia megaloblástica, eosinofilia, hiperpotasemia, hiponatremia.
Muy raros. Síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, exantema fijo medicamentoso, anorexia, pancreatitis, colitis asociada a los antibióticos, miocarditis, tos y disnea, infiltrados pulmonares, meningitis aséptica, depresión, convulsiones, neuropatía periférica, ataxia, acúfenos, vértigo, alucinaciones, nefritis intersticial, artralgia, mialgia, vasculitis y lupus eritematoso sistémico.

Contraindicaciones
  • Absolutas:
    • Porfiria.
    • Trastornos hematológicos graves.
  • Relativas:
    • Deshidratación.
  • Predisposición a la deficiencia de ácido fólico o hipopotasemia.
  • Asma.
  • Insuficiencia hepática o renal.
  • Embarazo, lactancia y niños de menos de 6 semanas de nacidos.

Presentaciones

Las dosis habitualmente utilizadas son:

  • 40 mg de trimetoprima y 200 mg de sulfametoxazol.
  • 80 mg de trimetoprima y 400 mg de sulfametoxazol.
  • 160 mg de trimetoprima y 800 mg de sulfametoxazol.

Referencias y bibliografía
  1. Brumfitt W, Hamilton-Miller JM (diciembre de 1993). «Reassessment of the rationale for the combinations of sulphonamides with diaminopyrimidines». J Chemother 5 (6): 465-9. PMID 8195839.
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