Trastornos del ritmo cardíaco

La taquicardia sinusal representa un evento fisiológico, como también puede ser un trastorno patológico caracterizado por un aumento del ritmo sinusal (más de 100 latidos por minuto) y suele ser consecuencia de algún otro trastorno de base. Por lo general, se suele tratar el problema que causa la taquicardia, aunque no la taquicardia en sí. Sin embargo, en algunos pacientes, tal como los que tienen una enfermedad coronaria, la taquicardia sinusal debe ser controlada para prevenir una isquemia cardíaca. En tal sentido, los agentes betabloqueantes o los antagonistas de los canales de calcio, como el verapamilo o el diltiazem, pueden ser eficaces para controlar la frecuencia cardíaca.

Tal como su nombre lo implica, es una arritmia de aparición súbita. El trastorno aparece con frecuencia en pacientes con latidos cardíacos normales y se caracteriza por una frecuencia cardíaca entre 150 y 250 latidos por minuto. El electrocardiograma muestra ausencia de ondas P por estar éstas cubiertas por el complejo QRS o por la onda T. El tratamiento debe ocurrir en un ambiente no ruidoso y el paciente en una postura cómoda para reducir la posibilidad de una descarga simpática.

En vista de que la mayoría de los episodios de taquicardia auricular paroxística son causa de reentrada eléctrica alrededor del nodo auriculoventricular, el tratamiento se enfoca a aumentar el tono vagal. Las maniobras mecánicas, como el masaje carotídeo y la maniobra de Valsalva, se usan con frecuencia para terminar la arritmia. La terapia médica incluye la administración intravenosa de verapamilo, esmolol, digoxina o adenosina.

Por lo general, el aleteo auricular de conducción constante ocurre en pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca, incluyendo enfermedad coronaria, pericarditis, enfermedad valvular y cardiomiopatía. El fluter auricular se caracteriza por un ritmo auricular de 240 a 400 por minuto y suele ser conducido al ventrículo con un bloqueo, de tal manera que el ritmo ventricular es una fracción de la auricular. El ECG produce un patrón clásico en "sierra dentada".

Aun cuando la terapia intravenosa con digoxina, esmolol o verapamilo suele ser efectiva en la conversión del ritmo a la normalidad, tal conversión ocurre con menos frecuencia que con una taquicardia paroxística. Estos medicamentos pueden lograr una disminución de la taquicardia ventricular, después de lo cual se administran otros medicamentos como antiarrítmicos, como la quinidina, para restaurar el ritmo sinusal.

La fibrilación auricular (FA) es una arritmia en la que no hay una secuencia de contracciones de la aurícula, sino múltiples orígenes de despolarización descontrolada que envían un gran número de impulsos erráticos en dirección del nodo auriculoventricular (AV). Los impulsos irregulares producen una respuesta ventricular irregular, en la que la frecuencia cardíaca dependerá del número de impulsos que logran ser conducidos a través del nódulo AV. Las causas de una fibrilación auricular son numerosas, incluyendo estrés, fiebre, ingesta excesiva de licor, hipovolemia, pericarditis, infarto agudo de miocardio, tirotoxicosis y tromboembolismo pulmonar.

Si el paciente con FA se encuentra hemodinámicamente inestable, aparece angina de pecho o empeora una preexistente insuficiencia cardíaca. Está indicada la cardioversión inmediata. Si el paciente está estable, el enfoque se centra en controlar la respuesta ventricular mientras se trata al mismo tiempo la causa de la FA. Los medicamentos más usados son la digoxina, verapamilo, diltiazem y esmolol. Una vez que se normaliza la respuesta ventricular, la cardioversión puede ocurrir de manera espontánea o bien puede lograrse con la administración de quinidina o por cardioversión por corriente directa.

Si los medicamentos no son efectivos, el fluter auricular mejora al pasar el tiempo o bien puede convertirse en una fibrilación auricular.

En este tipo de arritmia, la contracción auricular es sincronizada, pero la contracción es estimulada por diferentes orígenes eléctricos en la aurícula y no del nódulo sinusal. En la mayoría de los casos el paciente tiene un antecedente de enfermedad pulmonar severa. El ECG muestras ondas P de diversas configuraciones producto de los múltiples orígenes de impulsos y los intervalos R-R también suelen ser de diferentes amplitudes. El tratamiento de la taquicardia auricular multifocal se dirige principalmente a mejorar la oxigenación del individuo, mejorando la ventilación y la mecánica respiratoria. De fallar, se emplean medicamentos como el verapamilo para mejorar la frecuencia cardíaca.

Si el FA se produce por conducción de un bloqueo variante, el ritmo resultará ser irregular. Este tipo de arritmia se trata de la misma manera que un flutter con un bloqueo constante.

La bradicardia sinusal puede ser un fenómeno normal en respuesta a un acondicionamiento cardiovascular como en el caso de ciertos atletas. En tales casos la arritmia es un hallazgo fisiológico y no requiere tratamiento. Sin embargo, en la bradicardia sinusal extrema por disfunción del nódulo sinusal puede llegar a ser problemático para la salud del sujeto.

El tratamiento suele ser a base de atropina para aumentar la frecuencia cardíaca. La terapia definitiva para las bradicardias sintomáticas es la implantación de un marcapasos cardíaco.

Las pausas en un ritmo cardíaco sinusal es una arritmia causada por incapacidad del nodo sinusal para generar un impulso a tiempo. Tales pausas suelen durar por varios segundos y pueden causar que el paciente se desmaye. El tratamiento definitivo es la implantación de un marcapasos.

Un bloqueo auriculoventricular se caracteriza por una falla en la conducción de todos los impulsos generados por el nodo auricular, de manera que no son todas conducidas a los ventrículos.

En el bloqueo AV tipo Mobitz I (mecanismo de Wenckeback), hay una prolongación progresiva en el intervalo P-R hasta que la onda P generada no se conduce a los ventrículos. Por lo general ocurre a nivel del nódulo AV y muy rara vez produce sintomatología.

En el bloqueo AV tipo Mobitz II, no hay propagación del intervalo P-R previo a la ausencia del latido. A menudo la conducción tiene una tasa de 2 auriculares por cada ventricular. Este tipo de bloqueo puede ocurrir a nivel del nódulo AV o del sistema de fibras His-Purkinje.

En un bloqueo cardíaco total, no hay impulsos conducidos y la frecuencia ventricular depende solo de despolarizaciones ventriculares espontáneas. En este tipo de bloqueo se suele ver una característica frecuencia cardíaca de 25-40 lpm.

La atropina y el isoproterenol son los medicamentos que se suelen indicar para temporalmente aumentar la respuesta ventricular. De fallar con estos medicamentos, se indica el marcapasos trascutáneo o un marcapasos permanente.

Una extrasístole es una contracción ventricular prematura (CVP), la despolarización ocurre en los ventrículos sin pasar por el sistema His-Purkinje, de manera que el ECG muestra una configuración QRS amplia e irregular. Por lo general no se afecta la despolarización de los ventrículos, la cual procede de manera normal y en disociación con la extrasístole. De manera que el siguiente latido ocurre al mismo tiempo que hubiera ocurrido de no haber la presencia de una CVP. De manera que una extrasístole se acompaña de una pausa compensatoria. La onda P se esconde detrás del complejo QRS errático. La mayoría de las extrasístoles son benignas y no suelen ser tratadas médicamente.

Este es un ritmo irregular que ocurre de manera paroxística y excede los 120 lpm. Durante la taquicardia ventricular se disrrumpe la relajación cardíaca, por lo que, conjuntamente con un asincronía del nodo AV y la falta de coordinación del sistema His-Purkinje, conlleva a una reducción importante del gasto cardíaco e hipotensión arterial. La taquicardia ventricular sostenida suele ser una arritmia que compromete la vida del paciente porque puede degenerar y producir una fibrilación ventricular fatal.

El complejo QRS suele ser amplio en la taquicardia ventricular y a menudo tiene una forma irregular porque la arritmia no usa el sistema de conducción cardíaco regular. En vista de que los ventrículos operan independientemente de las aurículas, no se aprecia una relación constante entre la onda P y el complejo QRS. Dicho complejo QRS puede tener una sola forma (ser monomórfico) o tener varias formas a lo largo del trazo del ECG (ser polimórfico). Cuando se asocia a un intervalo Q-T prolongado se denomina «torsades de pointes».

El tratamiento suele requerir la cardioversión de manera urgente, por lo general precedido de la administración de lidocaína, bretilio o procainamida.

La fibrilación ventricular (FV) es una emergencia médica caracterizada por un descontrol en la contracción de los ventrículos; por lo tanto, no se produce un gasto cardíaco efectivo. La fibrilación ventricular es una forma de parada cardíaca que conlleva a la muerte inminente del sujeto a menos que se logre restablecer de inmediato un ritmo cardíaco efectivo. La reanimación cardiopulmonar está indicada en todo sujeto con FV, incluyendo la respiración mecánica, compresión cardíaca y tratamiento con fármacos y eléctrico.