Catastrophe du mont Sainte-Odile

Il s’agit d’un Airbus A320-111 immatriculé F-GGED, livré à Air Inter en 1988[a 1]. Il est doté de moteurs CFM56-5-A1 construits en coopération par General Electric et la Snecma, et commercialisés par leur société commune CFMI[a 2]. L'Airbus A320 est issu de la volonté de la société Airbus d'offrir une gamme d'appareils diversifiée[2]. Mis en route en 1982, le projet met en place un avion fortement informatisé, technologiquement en avance sur l'industrie aéronautique américaine alors dominante. Pour assurer sa commercialisation, Airbus met en avant la facilité d'utilisation de cet appareil, ainsi que sa fiabilité. De plus, l'ordinateur est considéré comme plus sûr que l'esprit des pilotes, amenant ainsi à privilégier l'action de l'informatique de bord sur celle de l'équipage[3].

L'accident survient après les accidents d'Habsheim en 1988 (faute de pilotage majeure, non respect de l'altitude minimale règlementaire, non prise en compte du spool up time) et de Bangalore en 1990 (trajectoire non stabilisée à l'atterrissage, hésitation puis retard dans la prise de décision de remise des gaz) .

Le commandant de bord, Christian Hecquet, âgé de 42 ans, a accumulé 8 806 heures de vol. Sur un Airbus A320, son expérience est de 162 heures[a 3]. Le copilote, Joël Cherubin, âgé de 37 ans, a derrière lui 3 615 heures de vol. Sur Airbus A320, il a volé 61 heures[a 4].

L’avion assurait une liaison entre l’aéroport de Lyon-Satolas (nommé aujourd'hui Lyon-Saint-Exupéry) et celui de Strasbourg-Entzheim. Le rapport final du BEA reconstitue le vol en se basant sur les communications avec les contrôleurs, les enregistrements des paramètres de vol et des conversations dans le cockpit, les données radar enregistrées au sol.

L’avion décolle de Lyon-Satolas le 20 janvier 1992 vers 17 h 39 (TU) avec à bord 90 passagers, six membres d'équipage dont les deux pilotes et quatre personnels navigants commerciaux. L'avion passe au-dessus du VOR de Luxeuil-les-Bains et doit se diriger vers le point repère ANDLO près de Barr. Son cap est de 50° environ c'est-à-dire directement sur l'axe de la piste 05 de l'aéroport de Strasbourg Entzheim. L'avion passe sous le contrôle de la TMA Strasbourg puis sous celui de la CTR Strasbourg. Ce dernier s'apprête à faire atterrir l'A320 directement en piste 05 avec une approche de type VOR DME. L'équipage n'a pas l'habitude de faire ce type d'approche. Le ciel est nuageux et il fait nuit[4].

Le commandant de bord, qui est le pilote en fonction pour ce vol, préfère atterrir indirectement, en faisant un tour de piste à vue après s'être aligné au-dessus de la piste au cap 051° grâce au dispositif ILS de la piste 23 (sens opposé de la 05). N'ayant pas prévu de descendre directement en piste 05, les pilotes ont mis du temps pour réduire leur vitesse et leur altitude. Ceci ne leur permet donc pas d'effectuer l'atterrissage direct prévu par le contrôleur ; ils demandent donc à faire leur tour de piste à vue. Mais comme plusieurs avions attendent pour décoller, le contrôleur leur demande de faire la procédure complète VOR DME sur la 05, plus longue mais qui donnera le temps aux avions au sol pour décoller. Cette procédure va obliger l'avion à faire un demi-tour puis s'éloigner de 11 NM passer au-dessus des collines du mont Saint-Odile à une altitude de 5 000 pieds, puis à nouveau faire demi-tour pour s'aligner dans l'axe de la piste 05 (en s'alignant grâce au VOR de Strasbourg), passer à nouveau au-dessus du point ANDLO et commencer à descendre. C'est à la fin de ce dernier virage que l'avion va s'écraser à une altitude d'environ 800 mètres dans les collines vosgiennes.

Trajectoire d'arrivée (en bleu), la procédure normale (vert), la voie d'approche planifiée (jaune), vol contrôlé au radar (rouge).

Cette procédure VOR DME pour la 05 n'enchante pas les pilotes car cela retarde leur arrivée. Pour leur faire gagner un peu de temps, le contrôleur leur propose d'effectuer cette procédure mais avec un guidage radar directement vers ANDLO : il leur indique les moments pour virer et les caps à prendre. En effet, cela permet de virer plus tôt et de raccourcir le circuit d'approche. Ainsi, au lieu de faire un large dernier virage, l'avion va faire un virage plus serré et récupérer l'axe de piste plus directement.

L'avion vire vers le sud-ouest et s'éloigne. Puis le contrôleur leur demande de virer à gauche au cap 90°. Puis il leur demande de continuer le virage pour s'établir sur la radiale 051° du VOR STR.

Le problème est que le pilote a affiché 051° dans le pilote automatique ce qui a pour conséquence un virage trop serré. L'avion se retrouve au bon cap (051°) mais à gauche de l'axe de piste et du point ANDLO. C'est au point ANDLO que devait commencer la descente. L'équipage doit donc gérer la trajectoire dans les deux plans à la fois, vertical et horizontal : ils doivent commencer la descente en même temps qu'ils doivent capturer l'axe de piste. Le tout sans visibilité extérieure car ils sont dans la couche nuageuse, et avec, pour seule aide, l'affichage des instruments sur le tableau de bord. C'est le copilote qui s'aperçoit en premier, semble-t-il, de l'erreur de trajectoire et qui suggère la correction de cap. Le commandant de bord exécute cette correction « avec une impression de réserve » selon le BEA.

C'est à ce moment-là (45 secondes avant l'écrasement) que la descente est amorcée avec un taux beaucoup trop élevé.

Vingt secondes avant le crash, le commandant fait une remarque sur la descente : « faut faire attention qu'il descende pas... ». Il est interrompu par le copilote qui annonce « sur l'axe ! ». Il est évident qu'à ce moment-là, les deux pilotes ne s'occupent que de la trajectoire latérale et pas de la descente. Le copilote rajoute : « On arrive sur l'axe !... un demi point de l'axe. Là voilà, il a été au soixante c'est bon tu vois ici ».

À 18h20:33 (TU), incliné à gauche de 12° pour interception de l'axe d'approche finale, l'avion percute le mont La Bloss à la vitesse de 190 nœuds (345 km/h), sur une trajectoire de descente d'environ 11°. L'écrasement s'est produit à une altitude proche de 800 mètres (2620 pieds)[5], à environ 0,8 mille nautique (1 500 m) à gauche de l'axe d'approche et à 10,5 milles nautiques (19,5 km) du seuil de piste[a 5].

Les coordonnées de l'accident sont 48° 25′ 31,61″ N, 7° 24′ 18,99″ E.

Les heures sont en TU. Pour l’heure française, ajouter une heure[6].

• 18 h 31, l’alerte est donnée par l’approche de Strasbourg, qui prévient le centre de coordination et de sauvetage (RCC) de Drachenbronn, le centre de contrôle de Reims (CRNA Est) et la préfecture du Bas-Rhin ;
• 18 h 34 : le RCC déclenche le plan SATER/2 auprès de la préfecture. La zone de recherche concerne le mont Sainte-Odile ;
• 18 h 40 : lancement du plan rouge. Création d’un poste de commandement opérationnel (PCO) installé à la brigade de gendarmerie de Barr ;
• 18 h 41 : le RCC demande la restitution de l'enregistrement du radar de Drachenbronn, des dispositions similaires sont prises par le CRNA Est. La restitution n’est mise à la disposition du RCC respectivement qu'à 20 h 10 et à 22 h 04, en raison des moyens de restitution des trajectoires radar existant dans ces centres à la date de l'accident, et des procédures en vigueur quant à leur mise en œuvre. Ces éléments ne permettent au RCC de réduire que lentement la zone des recherches telle que définie à 19 h 09 puis 19 h 30, d'autant plus que la balise Argos de l'avion a été totalement détruite au moment de l'impact ;
• 19 h 09 : la préfecture, à la demande du RCC, déclenche SATER/3. Les recherches s’étendent dans un secteur compris entre le mont Sainte-Odile et Andlau ;
• 19 h 13 : décollage d’une Alouette III de la sécurité civile basée sur l'aéroport de Strasbourg-Entzheim. Il fait des recherches visuelles, mais qui ne concernent ni le mont Sainte-Odile ni La Bloss ;
• 19 h 30 : le secteur de recherches est élargi : il se situe désormais entre le mont Sainte-Odile, Barr, Andlau et Le Hohwald ;
• 20 h 45 : en fonction des indications données au PCO par deux agents d'Air Inter sur le point survolé par l'A320 lors de son dernier contact radio (Breitenbach), trois zones de recherches de 3 km de côté sont définies. La zone n^o 1, prioritaire, était centrée sur La Bloss. Il était question d'y engager les forces de gendarmes mobiles à mesure qu’elles arrivaient afin de faire des recherches dans ce secteur avec l'aide des sapeurs-pompiers et des guides du Club vosgien. Le déploiement des différentes équipes de recherche dans cette zone a été effectué de 21 h 00 à 21 h 35 ;
• Deux civils et un journaliste des DNA, ayant fait des recherches à leur propre initiative, découvrent les survivants et la carcasse de l’appareil. Ils informent les gendarmes de l'emplacement ;
• 22 h 35 : grâce à ces indications, le groupe de gendarmerie mobile rejoint l'endroit. Les gendarmes apportent les premiers secours. Quatre personnes sont évacuées par les gendarmes car jugées transportables ;
• Sept autres personnes ont été évacuées entre 23 h 20 et 0 h 15 par des moyens identiques. Certaines d'entre elles ont été examinées et médicalisées sur le site par des médecins militaires ;
• La deuxième colonne de secours venant d'Obernai via Ottrott est arrivée environ 45 minutes après la première. La progression est compliquée par le mauvais état des routes et leur encombrement dû à l’afflux de badauds. La mise en place des véhicules est rendue difficile par la présence de nombreux autres véhicules (autres secours, service d'ordre, badauds, journalistes). En montant vers le site de l'accident, les médecins et secouristes croisent la colonne descendante. Les blessés sont alors pris en charge sur des brancards par cette deuxième colonne et transportés sur la route départementale où se trouvent les ambulances ;
• Environ 1 h 30 : début des évacuations vers les hôpitaux de la région.

De nombreuses critiques ont été formulées quant au retard des secours. Il apparaît que la définition d’un périmètre de recherche trop large, à 19 h 30, est en partie en cause : nécessitant un grand nombre d’hommes pour les recherches, il a obligé les autorités à attendre la concentration d’effectifs suffisants pour partir sur le terrain. Les secours, une fois mis en route, sont retardés par une route encombrée de badauds[7]. 4 h 30 s’écoulent entre l'écrasement et leur arrivée, ce qui est énorme. Durant ce laps de temps, plusieurs rescapés mourront.

La clairière, site de l'accident

Plaque commémorative des victimes

• Survivants : 8 passagers, plus un membre d’équipage. Six victimes ne sont décédées qu'après l'impact, dont deux auraient probablement survécu si les secours étaient intervenus dans les deux premières heures (elles sont décédées pendant leur transport)[a 6].
• Morts : 82 passagers, 5 membres d’équipage[a 6] . La sœur du dessinateur Tomi Ungerer fait partie des victimes.
• L'appareil est détruit[a 7].

Plusieurs facteurs ont contribué à la survenue de la catastrophe, à des degrés divers. Pour la justice française qui n'a condamné personne à la suite des différents procès, c'est l'erreur de pilotage qui a été déterminante.

Erreur d'affichage

Une descente trop rapide, amorcée quelques secondes avant l'impact : un taux de descente de 3 300 pieds/minute (16,7 m/s) au lieu d'environ 800 pieds/minute. Selon le BEA, l'hypothèse la plus probable est une erreur de programmation du pilotage automatique par l'équipage qui aurait affiché un taux de descente de 3 300 pieds/minute (16,7 m/s) au lieu d'un angle de descente de 3,3°[a 8]. Cela serait dû à une confusion liée à l'affichage du taux de descente en pieds/minute (« 33 » pour 3 300 pieds/minute) qui se fait sur le même cadran que l'angle de descente (« 33 » pour 3,3°). La différence de lecture se fait selon le mode sélectionné : angle de descente (mode FPA - Flight Path Angle) ou vitesse verticale (mode VS - Vertical Speed). Le pilote a enregistré sur l’ordinateur de bord la valeur « 33 », croyant être en mode FPA alors qu’il était en mode VS.

Le BEA a souligné le manque de rigueur des pilotes qui délèguent un certain nombre d'actions aux automatismes sans les contrôler. Les pilotes n'annoncent pas les actions qu'ils effectuent comme cela est prévu. En effet, alors qu'environ 45 secondes se passent entre la mise en descente et l'impact, les pilotes ne s'aperçoivent pas de l'erreur de trajectoire. Cela est peut-être dû à leur attention qui était portée sur leur action qui consistait à s'aligner sur l'axe en direction de la piste (plus exactement le radial 051° du VOR STR).

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Sur le FCU (Flight Control Unit) l'indication numérique de pente/vitesse verticale est identique pour les deux modes, à savoir HDG/VS ou FPA/TRK, mais le mode sélectionné est clairement indiqué sur ce même FCU, HDG/VS ou FPA/TRK. En outre chaque pilote a face à lui un PFD (Primary Flight Display) qui indique très clairement dans sa partie supérieure FMA (Flight Mode Annonciator) le mode sélectionné et donc pour la vitesse verticale, V/S pour des pieds/minute ou bien FPA pour un angle de descente. Malgré toutes ces indications, l'équipage n'a pas pris conscience de l'erreur de mode de descente. Il est très surprenant que des pilotes aussi aguerris puissent se faire surprendre par un taux de descente aussi important (3300 pieds/minute) en partant d'une altitude de 5000 pieds. Il est plus que probable que l'équipage était "tête basse" concentré sur le FMS. Un facteur très aggravant et rarement mentionné est l'inexpérience de cet l'équipage sur A320, en effet à peine plus de 220 heures cumulées pour les deux pilotes. Et surtout le fait qu'ils étaient tous les deux issus de la Caravelle, ceci implique une différence essentielle tant dans le domaine de la philosophie du cockpit que dans la gestion du vol.

Pour finir, le GPWS (Ground Proximity Warning System) qui aurait certainement pu éviter ce désastre avait été écarté par les pilotes d'Air Inter pour causes de "Nuisance Warning", en effet ces gens avaient l'habitude de débouler à 300kt+ en dessous du FL100.

[non neutre]

À la suite de cet accident :

• Pour éviter toute confusion entre la vitesse de descente (en pieds par minute) et l'angle de descente (en degrés), l'affichage de l'instrument de bord des Airbus est modifié : l'affichage du taux de descente passe à quatre chiffres au lieu de deux (par exemple 3300 pour 3 300 pieds par minute) ; la pente de descente reste indiquée comme avant avec deux chiffres (33 pour 3.3 degrés)
• Le système d'avertisseur de proximité du sol GPWS, refusé à l'origine par les pilotes d'Air Inter lui reprochant plusieurs fausses alarmes (notamment lors de survols de terrains granitiques), est adopté[10].
  • Le GPWS a été refusé par les pilotes d'Air Inter pour "nuisance alarms" notamment lors de leur approches "cavalières" à 300kts + en dessous du FL100. Même à l'époque (1992) le GPWS était un bel outil pour prévenir les CFIT, mais les seigneurs^{[Qui ?][pas clair]} d'Air Inter l'ont dédaigné, trop sûr d'eux^{[réf. nécessaire]}.
• L'emport d’une balise de détresse, type ELT (Emergency Locator Transmitter), à bord d’un avion commercial devient obligatoire. C'est en 1995 que l’obligation réglementaire apparaît. Désormais, tous les avions sont munis de cette balise de localisation d'urgence dédiée à l'aviation, à déclenchement automatique en cas d'accident.

À la suite de la difficulté d'identifier les victimes, l'Institut de recherche criminelle de la gendarmerie nationale se dote en 1992 d'une Unité de Gendarmerie d'Identification de Victime de Catastrophe (UGIVC)[11].

• 4 février 1992 : création de l’association Entraide de la Catastrophe des Hauteurs du Sainte-Odile (ECHO) fondée par le dessinateur Tomi Ungerer, dont la sœur est décédée dans l'écrasement[12]^,[13] ;
• 18 janvier 1993 : première mise en examen : Jacques Rantet[14] ;
• 3 juin 1993 : 2^e mise en examen : Daniel Cauvin[15] ;
• 16 décembre 1993 : le rapport Monnier est publié[16] ;
• 6 décembre 1994 : plainte contre la DGAC et le centre de Drachenbronn ;
• 3 janvier 1995 : premier rapport de Venet et Jean Belotti ;
• 18 janvier 1995 : quatre nouvelles mises en examen : Pierre-Henri Gourgeon et Claude Frantzen, Auguste Gayte, cadre d’Air Inter, Eric Lammari, contrôleur aérien[17] ;
• 24 novembre 1995 : rapport complémentaire[18] ;
• 11 et 13 juillet 1996 : les experts chargés d’une expertise complémentaire s’opposent[18] ;
• 18 novembre 1996 : publication du rapport Anglade et Louvel[12] ;
• 31 décembre 1996 : mise en examen de Bernard Ziegler[19] ;
• 18 mars 1997 : Bernard Ziegler comparait au tribunal de grande instance de Colmar[12] ;
• 22 juin 1997 : dépôt du rapport Anglade et Becavin (complément d'expertise du VOR)[12] ;
• 1^er octobre 1997 : manifestation des familles des victimes à Entzheim[12] ;
• 18 décembre 1997 : ordonnance considérant que le VOR a bien fonctionné[12] ;
• 14 janvier 1997 : nomination de deux experts : Partrick Anglade et Henry Becavin ;
• 18 juin 1998 : nomination de trois nouveaux experts : Claude Guibert, Jacques Rolland, Pierre Wannaz[PDF][18] ;
• 13 mars 2001 : publication d’une contre-expertise affirmant que le VOR n’est pas la cause déterminante de l’accident[20] ;
• 31 août 2001 : le juge Guichard, ancien adjoint (PS) au maire de Strasbourg, non réélu en mars 2001, quitte ses fonctions au tribunal de Colmar et rejoint l'inspection générale de la Ville de Paris[21]. ;
• Février 2002 : le juge André Schmidt remplace le juge Guichard[20] ;
• 25 octobre 2004 : expertise affirmant que l’accident serait dû au DME (Distance Mesuring Equipment - Équipement mesurant la distance de l'avion par rapport à une balise)[20] ;

Cockpit d'un A320 lors d'un vol de nuit en 2008.

Six mois après l'accident, prenant en compte les premières expertises, plusieurs systèmes dans l'A320 ont été améliorés ou ajoutés : installation d'un GPWS (alarme de proximité du sol), transformation de l'ergonomie du tableau de bord (cadrans de descente, boutons poussoirs du FPA, Flight Path Angle et du taux de descente VS, Vertical Speed), modification du système VOR et de l'emplacement des radio balise de détresse à bord des avions pour que leur probabilité de fonctionnement soit améliorée en cas d'écrasement[22].

Rapport final du BEA (lire en ligne)