Tramadol

Le tramadol (commercialisé sous les noms de Nobligan, Tiparol, Topalgic, Tradolan, Tramal, Ultram, Ixprim) est un antalgique central développé par la firme allemande Grünenthal GmbH (en) dans les années 1970. Il est classé dans la catégorie des analgésiques de niveau 2, catégorie comprenant également la codéine, les extraits d'opium et anciennement le dextropropoxyphène. Opioïde, il agit sur les mêmes types de récepteurs que la codéine et la morphine, c'est un agoniste des récepteurs opiacés mais contrairement à ces dernières, c'est aussi un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline[4],[5]. Il possède un pouvoir analgésique légèrement plus fort que la codéine (bien que cela varie en fonction du métabolisme de chacun, la dose équivalente à 10 mg de morphine ingérés serait de 50 mg de tramadol)[6],[7],[8]. À l'instar des autres analgésiques de niveau 2, le tramadol est disponible en association avec le paracétamol, principe actif avec lequel il agit en synergie ; il se distingue cependant par son utilisation comme antidouleur sans association, en libération immédiate tout comme en libération prolongée[9],[10].

Tramadol
Énantiomères (1R,2R) (à gauche) et (1S,2S) (à droite) du tramadol
Identification
Nom UICPA (1R,2R)-rel-2-(diméthylamino)méthyl-
1-(3-méthoxyphényl)cyclohexanol
No CAS 27203-92-5
No ECHA 100.043.912
No CE 248-319-6
Code ATC N02AX02
DrugBank DB00193
PubChem 33741
ChEBI 9648
SMILES
InChI
Apparence Poudre blanche • Solution limpide
Propriétés chimiques
Formule C16H25NO2  [Isomères]
Masse molaire[1] 263,375 2 ± 0,015 4 g/mol
C 72,97 %, H 9,57 %, N 5,32 %, O 12,15 %,
Précautions
SGH[2]

Danger
H301 et H411
Transport[2]
-
   2811   
Données pharmacocinétiques
Biodisponibilité ~70 %
Liaison protéique ~20 %
Métabolisme Hépatique (déméthylation,
glucuronidation)
Demi-vie d’élim. 5 à 7 heures
Excrétion

Urinaire
Considérations thérapeutiques
Classe thérapeutique Antalgique opioïde modéré
Voie d’administration Orale, IV, IM
Conduite automobile Déconseillée
Caractère psychotrope
Catégorie narcotique
Risque de dépendance élevé[3]
Unités du SI et CNTP, sauf indication contraire.

Il peut entraîner une dépendance, mais celle-ci semble plus faible que celle des morphinomimétiques forts (niveau 3), tout en restant nettement supérieure aux antalgiques de niveau 1 et plus délicate que celle induite par la codéine (du même niveau 2). En effet, en plus d'induire une dépendance aux opioïdes viennent s'ajouter à cause de son action sérotoninergique des phénomènes de sevrage identiques à ceux rencontrés lors de l'arrêt d'un traitement aux antidépresseurs de type ISRS ou IRSNa. À ce titre, il convient de l'employer avec réserve : bien qu'il ne soit pas un stupéfiant, le tramadol n'est délivré en France que sur ordonnance et est inscrit sur la liste I[11].

L'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a également entrepris de limiter la durée de prescription du tramadol, l'opioïde le plus fréquent dans les cas de décès liés aux antalgiques, pour limiter les risques d'accidents et d'apparition d'une dépendance à long terme. À partir du , les patients traités avec du tramadol devront faire renouveler leur ordonnance tous les trois mois, contre douze mois jusque-là. Publiée le , cette décision de l’ANSM a pour objectif d'enrayer une dynamique globale de prolifération des décès liés à ces traitements, dont le nombre a presque triplé en quinze ans[12].

Mécanisme d'action

Le tramadol est une molécule racémique qui possède plusieurs mécanismes d'action en fonction de ses isomères et ses métabolites :

Le métabolite, desméthyltramadol, tient une part importante de son profil pharmacologique pour certains profils génétiques (CYP450 2D6).

Indications

Généralement, l'utilisation du tramadol est la dernière alternative antidouleur avant l'utilisation de morphinique de palier III. En effet, le tramadol sans association est le plus puissant des antalgiques opioïdes de niveau II, et son conditionnement permet des doses importantes (jusqu'à 400 mg par jour).

Posologie et voies d'administration

Il peut être utilisé par voie veineuse. Les doses utilisées sont de 50 à 200 mg. Sa demi-vie est de cinq à sept heures, son élimination est essentiellement rénale.

Solution de tramadol HCl pour injection.

Effets indésirables

Les effets secondaires sont : nausée, vomissement, céphalée, vertige, douleur d'estomac, anxiété, crise d'angoisse, dépression (sur le long terme) et à l'instar de la venlafaxine (antidépresseur de la classe des Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline) dont il est très voisin, des dysfonctions sexuelles telles que baisse de libido, troubles de l'érection, anorgasmie, retard de l'éjaculation[14] (une des raisons pour lesquelles il est parfois détourné).

Il peut donner de l'hypoglycémie, même chez la personne non-diabétique[15]. Cela serait dû à son effet sérotoninergique[16].

Une dose trop importante de tramadol (plus de 200 à 400 milligrammes en une prise) peut entraîner un collapsus suivi de spasmes et contractions musculaires importantes, la crise ressemblant symptomatiquement à l'épilepsie.

Il n'est pas recommandé de prendre plus de 400 milligrammes par 24 heures. La prescription sera faite avec grandes précautions en cas de traitement par antidépresseurs car il en majore les effets en possédant une action concentrant elle aussi la sérotonine.

Comprimé oral de tramadol, 50 mg.

D'aucuns ont suggéré de l'utiliser dans le cas de dépression, d'anxiété et de phobies[17] à cause de son action sur les récepteurs de noradrénaline et de sérotonine[18]. Cependant, les spécialistes n'ont pas approuvé son utilisation pour ces désordres psychiques[19],[20], le mentionnant seulement comme cas particulier d'utilisation (seulement lorsque les autres traitements ont échoué), et obligatoirement avec le suivi d'un psychiatre[19],[20].

La pharmacodépendance est importante lors d'un usage prolongé, la posologie sera adaptée en conséquence pour éviter un sevrage difficile incluant des symptômes d'hypertension, hypersudation, insomnie, terreurs nocturnes, angoisses, agoraphobie, troubles de la concentration, spasmes musculaires, micro-mouvements involontaires, agressivité, irritabilité, amnésie temporaire (parmi les plus fréquents). Son activité sur la sérotonine provoque un sevrage long et lourd (3 à 6 mois) en cas d'utilisation sur le long terme à dose croissante, comparable à celui des antidépresseurs agissant sur la recapture de la sérotonine et qui s'ajoute au sevrage plus prépondérant et proprement morphinomimétique (tableau classique de 7 à 10 jours) engendré par le tramadol. Son effet sur la sérotonine est plus sensible que celui des morphiniques, mais il n'est cependant pas un substitut confortable des dérivés analgésiques de la morphine.

Le tramadol est utilisé abusivement dans un contexte toxicomaniaque, de manière plus percutante que la codéine, notamment chez les personnes naïves aux stupéfiants. En 2009, il fait l'objet d'un signalement sanitaire international après avoir été à l'origine d'une importante et très rapide toxicomanie au Moyen-Orient[21]. Son usage par Boko Haram, qui en administrerait à des enfants avant de leur faire commettre des attentats-suicides, lui a valu en Afrique le surnom de « drogue des kamikazes ». Selon l'ONU, il serait aussi utilisé au Sahel par les groupes djihadistes[22].

Le tramadol est fortement déconseillé en cas de pathologie hépatique sévère. Il est également fortement déconseillé en cas de prise d'antidépresseurs (particulièrement ISRS) et de triptans (de par leur activité sur le 5HT) car le risque de syndrome sérotoninergique s'en trouve fortement augmenté.

Depuis le , le tramadol fait partie de la liste des médicaments à surveiller de l'ANSM, liste élaborée après le scandale français du Mediator.

Autres noms ou médicaments en comportant
  • Algotra ;
  • Biodalgic ;
  • Contramal LI (50 mg) et Contramal LP (100 mg / 150 mg / 200 mg) ;
  • Dolzam ;
  • Ixprim (37,5 mg / 325 mg) ;
  • Monoalgic LP ;
  • Monocrixo LP (100 mg / 150 mg / 200 mg[23]) ;
  • Orozamudol ;
  • Ralivia ;
  • Skudexum (75 mg / 25 mg de dexkétoprofène) ;
  • Takadol ;
  • Topalgic ;
  • Tracédol ;
  • Tradonal ;
  • Tramacet (37,5 mg / 325 mg ) ;
  • Tramium ;
  • Ultram ;
  • Xamadol ;
  • Zaldiar (37,5 mg / 325 mg) ;
  • Zamudol ;
  • Zumalgic.

Produit faussement naturel

Initialement développé par la société Grünenthal dans les années 1970, on a cru, un temps, qu'il serait naturellement et directement disponible dans la nature, synthétisé par une espèce d'arbre africaine, le pêcher africain (Sarcocephalus latifolius aussi appelé Nauclea latifolia), de la famille des Rubiacées[24], d'autant que cette espèce était déjà utilisée par les médecines traditionnelles depuis une centaine d'années au moins pour traiter l'épilepsie, le paludisme, la fièvre, la douleur ou certaines infections.

Cependant, la présence de cette molécule dans la plante est due à sa contamination par du bétail vivant à proximité et à qui a été administrée cette molécule. En effet, des métabolites produits par les mammifères à partir du tramadol ont aussi été retrouvés dans les plantes qui présentaient une concentration importante en tramadol ; par ailleurs, des échantillons de cet arbre récoltés à une autre localisation géographique ne présentaient pas de telles concentrations en tramadol[25]. Par ailleurs, une analyse au carbone-14 a permis de confirmer que le tramadol était d'origine synthétique[26].

Trafic et usage comme stupéfiant

Un trafic de tramadol (éventuellement reconditionné pour passer pour un autre produit) s'est développé au Sahel, en croissance exponentielle dans les années 2010 (en complément du trafic d'autres opioïdes synthétiques dans la région). En , selon l'Office des Nations Unies contre les drogues et le crime « les saisies annuelles de tramadol en Afrique subsaharienne sont passées de 300 kg à plus de 3 tonnes depuis 2013[27]. » La contrebande s'alimente au Nigeria d'où le tramadol est principalement expédié au Niger, en Libye et moindrement au Mali où il a généré une crise généralisée de dépendance, à la suite notamment du laxisme de la surveillance des médicaments. Son prix croît au fur et à mesure qu'il se déplace vers le nord et fluctue selon les disponibilités dans la région considérée[27]. En 2018, Agadez, et Maradi et Zinder (sud-Niger) sont sur le trajet de la contrebande qui utilise des camions et pick-up 4×4 puis des taxis et motos pour passer les frontières[27],[28]. Au Gabon, il est connu sous le nom de Kobolo. À Gaza, où il fait des ravages parmi les jeunes depuis une dizaine d'années, le tramadol est surnommé faraoula (« fraise » en français), en raison de la couleur caractéristique — le plus souvent rouge ou rose — des comprimés[29].

Sport

Le Tramadol est le seul opioïde qui est autorisé dans la majorité des sports. Depuis quelque temps, le Tramadol est uniquement interdit lors de compétitions cyclistes[30] incluant toutes les variantes de ce sport (route, VTT, piste, etc.). Il n'est cependant pas inscrit sur la liste des substances illicites de l'Agence mondiale antidopage[31] et donc en l'absence de cette mention, il est autorisé pour presque la totalité des sports. Cependant, c'est une substance surveillée et si elle est détectée, sa présence fera l'objet d'un signalement.

Après avoir été testé positif au tramadol à deux reprises durant le Tour de France 2022, Nairo Quintana a été disqualifié de l'épreuve mais ne sera pas suspendu par l'UCI[32].

Références
  1. Masse molaire calculée d’après « Atomic weights of the elements 2007 », sur www.chem.qmul.ac.uk.
  2. Fiche Sigma-Aldrich du composé Tramadol hydrochloride ≥99.0% (HPLC), consultée le 7 avril 2018..
  3. L’Agence nationale du médicament place sous surveillance le Tramadol, publié le par Chloé Hecketsweiler, sur le site Le Monde (consulté le ).
  4. (en) The American Society of Health-System Pharmacists, « TraMADol Monograph for Professionals », sur Drugs.com (consulté le )
  5. (en) Wojciech Leppert, « Tramadol as an analgesic for mild to moderate cancer pain », Pharmacological Reports, vol. 61, no 6,‎ , p. 978–992 (DOI 10.1016/S1734-1140(09)70159-8, lire en ligne, consulté le )
  6. « Résumé des caractéristiques du produit », sur ANSM, (consulté le ).
  7. (en) NHS Wales, OPIATE CONVERSION DOSES (lire en ligne).
  8. CHU Toulouse, Table pratique de conversion des opioïdes de palier II et III (lire en ligne).
  9. « Substance active Tramadol », sur eurekasante.vidal.fr, (consulté le ).
  10. COFER, Collège Français des Enseignants en Rhumatologie, « Item 66 : Thérapeutiques antalgiques - 2. 3 - Tramadol », sur campus.cerimes.fr (consulté le )
  11. Liste I et II des médicaments sur pharmacorama.com/.
  12. « Antalgiques : les chiffres inquiétants de l’addiction aux opiacés en France », Le Monde.fr,‎ (lire en ligne, consulté le ).
  13. [PDF] Monographies du célécoxib, du rofécoxib et du parécoxib : Les inhibiteurs dits préférentiels de la COX-2, page 22/101, publié le sur le site du Centre National Hospitalier d'Information sur le Médicament (CNHIM) (consulté le ).
  14. (en) Pseudome, « At Gaza Strip, escape comes via drug Tramadol Vaults: Tramadol (Ultram) – Overdose – 81951 », sfgate.com, (consulté le ).
  15. (en) Fournier JP, Azoulay L, Yin H, Montastruc JL, Suissa S, Tramadol use and the risk of hospitalization for hypoglycemia in patients with noncancer pain, JAMA Intern Med (en), 2015;175:186-193.
  16. (en) Yamada J, Sugimoto Y, Kimura I, Takeuchi N, Horisaka K. Serotonin-induced hypoglycemia and increased serum insulin levels in mice, Life Sci, 1989;45:1931-1936.
  17. (en) MO Rojas-Corrales, E Berrocoso, J Gibert-Rahola et JA Micó, « Antidepressant-like effect of tramadol and its enantiomers in reserpinized mice: comparative study with desipramine, fluvoxamine, venlafaxine and opiates », Journal of psycho-pharmacology, vol. 18, no 3,‎ , p. 404–11 (PMID 15358985, DOI 10.1177/026988110401800305).
  18. (en) JA Micó, D Ardid, E Berrocoso et A Eschalier, « Antidepressants and pain », Trends in Pharmacological Sciences, vol. 27, no 7,‎ , p. 348–354 (PMID 16762426, DOI 10.1016/j.tips.2006.05.004).
  19. (en) MO Rojas-Corrales, J Gibert-Rahola et JA Micó, « Tramadol induces antidepressant-type effects in mice », Life Sciences, vol. 63, no 12,‎ , PL175–80 (PMID 9749830, DOI 10.1016/S0024-3205(98)00369-5).
  20. (en) SE Hopwood, CA Owesson, LF Callado, DP Mclaughlin et JA Stamford, « Effects of chronic tramadol on pre- and post-synaptic measures of mono-amine function », Journal of psycho-pharmacology, vol. 15, no 3,‎ , p. 147–153 (PMID 11565620, DOI 10.1177/026988110101500301, lire en ligne).
  21. « Tramadol: un antidouleur aux effets secondaires redoutables », France-Soir,‎ (lire en ligne, consulté le ).
  22. « Montée du trafic de médicaments consommés par des kamikazes », sur BBC Afrique, .
  23. Cf. la notice d'utilisation.
  24. Un médicament inventé par l'homme existait déjà dans la nature, allodocteurs.fr.
  25. (en) Souvik Kusari, Simplice Joel N. Tatsimo, Sebastian Zühlke, Ferdinand M. Talontsi, Simeon Fogue Kouam et Michael Spiteller, « Tramadol-A True Natural Product? », Angewandte Chemie International Edition,‎ , n/a–n/a (ISSN 1433-7851, DOI 10.1002/anie.201406639).
  26. (en) Kusari S, Tatsimo SJ, Zühlke S, Spiteller M, « Synthetic Origin of Tramadol in the Environment », Angew. Chem. Int. Ed. Engl., vol. 55, no 1,‎ , p. 240–243 (PMID 26473295, DOI 10.1002/anie.201508646).
  27. (en) New trends in tramadol trafficking in Niger .
  28. (en) United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC), 2017 Sahel and beyond: UNODC sounds the alarm on the increase in trafficking and consumption of tramadol and its security and health implications Dakar, .
  29. Olivier Pironet, « À Gaza, le comprimé du désespoir », sur Le Monde diplomatique, (consulté le ).
  30. « Tramadol et dopage : antalgique, effets secondaires comme l'addiction », sur IRBMS, (consulté le ).
  31. « Documents de la Liste des interdictions », sur Agence mondiale antidopage, (consulté le ).
  32. Tour de France 2022 : Quintana disqualifié après deux contrôles positifs au tramadol

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