Galénisme

Ysagoge de Hunayn Ibn Ishaq.

Les œuvres essentielles de Galien furent d'abord traduites en syriaque, à partir de 550, par le médecin jacobite Serge de Reshaina, puis en arabe par le célèbre médecin de Bagdad, de religion nestorienne, Hunayn ibn Ishaq (808-873) et ses élèves. Le système médical de Galien tel qu'il a été élaboré au Moyen Âge à Byzance, dans le monde musulman et en Europe, est connu sous le nom de galénisme. Il est devenu la base de l'éducation médicale dans l'ensemble des mondes musulman, juif et chrétien. À cette époque, la connaissance livresque médicale a souvent supplanté le savoir-faire pratique. Les riches débats entre les diverses écoles médicales de l'Antiquité (rationaliste, méthodique, empirique, Érasistratiens, pneumatique[2]) ont cessé. Le galénisme triomphe alors au détriment de Galien (Nutton[7]) : les seuls débats à survivre portent sur l’exégèse textuelle, et la théorie médicale n'a plus d'autre horizon que spéculatif. Le génie observationnel de Galien trouve rarement place dans le galénisme. L'insistance même de Galien pour que les médecins soient aussi des philosophes contribue certainement à faire du galénisme une doctrine à interpréter comme les autres. Ainsi, Stéphane d'Athènes[9] (Stéphanos Στεφάνος, ca 550-630), philosophe, sophiste et médecin qui séjourne à Alexandrie, donne un enseignement aussi bien sur les œuvres d'Hippocrate ou de Galien que d'Aristote.

Les études galéniques prirent un nouvel essor avec la « Renaissance de l'islam » au Moyen-Orient. Du X^e siècle au milieu du XI^e siècle s'ouvrit la période la plus faste de la civilisation musulmane, une époque où l'humanisme, la tolérance et l'ouverture sur les autres cultures étaient la règle. Les grands savants encyclopédistes de cet âge d'or, Rhazès, Al-Majusi et Avicenne, tous d'origine persane, placèrent leur pensée médicale dans la lignée des maîtres de la médecine grecque antique, Galien et Hippocrate.

Rhazès (865-925) ou Razi (persan: رازی), penseur indépendant qui n'hésitait pas à dire que tous les prophètes étaient des imposteurs, devint pourtant directeur des hôpitaux de Bagdad et de Rayy[8]. Grand clinicien, il était convaincu que la recherche médicale ne doit jamais s'arrêter. De même que Galien, son modèle, critiquait ses prédécesseurs, Rhazès n'hésitait pas à critiquer ses propres prédécesseurs, y compris son maître. Son Kitāb al-hāwī, vaste compilation d'observations cliniques traduite en latin dès la fin du XIII^e siècle sous le titre de Continens et imprimée à Brescia en 1486, deviendra un des ouvrages majeurs qui permettront à la médecine européenne de renouer avec son passé grec. D'autres œuvres, comme le Kitab al-Mansuri, seront étudiées par des générations de médecins européens.

Ali ibn Abbas al-Majusi, dit Haly Abbas (ca 925 - 982), est l'auteur du Kitab al-Malaki, le « Livre royal », une des meilleures synthèses de la science médicale de l'époque[10]. L'ouvrage, traduit en latin dès le XI^e siècle et imprimé à Venise en 1492, connaîtra une large diffusion en Europe sous le titre de Liber regius. Cette somme représente parfaitement le galénisme simplifié dans sa forme pure.

Détail d'une enluminure du Canon medicinae d’Avicenne (Besançon - BM - ms. 0457 - f. 051).

Le troisième grand nom de la médecine musulmane orientale, Avicenne (980-1037) ou Ibn Sīnā (persan:ابن سینا) se singularise par le fait qu'il demeura toute sa vie en Perse, sans jamais se rendre à Bagdad. Son œuvre majeure Kitab al-Qanun le « Canon de la médecine » connut un immense succès. Traduit en latin dès le XII^e siècle, puis en hébreu, il sera imprimé à Milan en 1473 et deviendra l'ouvrage de référence de la médecine jusqu'au XVII^e siècle. Remarquable de limpidité et d'une parfaite cohérence, l'ouvrage figera le galénisme pour longtemps, sans y avoir apporté de notables innovations. Avicenne qui se considérait comme un philosophe, chercha à concilier Galien et Aristote, et donna la préférence à ce dernier chaque fois que c'était possible[8]. Il attribua au cœur qu'il décrit avec trois ventricules, une position dominante, opinion clairement réfutée par les observations de Galien.

L'anatomie que Galien avait placé à la base de sa pensée médicale ne pouvait être étudiée du fait de la proscription par le Coran de toute manipulation et même de tout contact avec les cadavres. La théorie des humeurs, la doctrine des quatre éléments et les conceptions galéniques de la respiration et du fonctionnement du cœur seront reprises pratiquement sans modification. Au XII^e siècle, la médecine européenne découvrira la médecine grecque essentiellement sous la forme simplifiée et modifiée que lui a conférée Avicenne.

Dans l'occident musulman, plusieurs praticiens de la médecine se distinguèrent en al-Andalus (Espagne). Abulcasis (ca. 936-1009), un grand chirurgien, est l'auteur d'une volumineuse encyclopédie médico-chirurgicale Kitab al-tassif li-man ajiza an al-talif, inspirée par le savoir médical grec. Averroes ou Ibn Rushd (1126-1198), un savant universel, surtout connu pour ses études de la pensée d'Aristote, publie aussi des commentaires de Galien et d'Avicenne et un traité de médecine Kitab al-kulliyat fil-tibb « Livre de médecine universelle » qui fut traduit en hébreu puis en latin au XIII^e siècle, sous le titre de Colliget et largement distribué après son impression à Venise en 1482 et 1560. Il adhère au paradigme hippocrato-galénique en se permettant parfois de corriger Galien pour le rendre conforme à Aristote.

À la suite de la division de l'Empire romain au IV^e siècle, l'Empire romain d'Occident disparait rapidement (sous les coups des Germains et des Huns) alors que l'Empire romain d'Orient (nommé aussi Empire byzantin) subsiste presque un millénaire jusqu'à la prise de Constantinople en 1453 par les Ottomans. Chrétien et utilisant le grec et le latin comme langues officielles, l'empire byzantin va conserver l'héritage culturel et scientifique gréco-romain. Le corpus galénique continuera à faire autorité auprès des médecins de Constantinople et d'Alexandrie (rattachée à Byzance jusqu'à la conquête arabe en 641).

En Europe occidentale, la médecine gréco-romaine que Galien avait portée à un très haut niveau à Rome, fut quasiment oubliée après les invasions barbares. Il n'en survécut que des bribes dans les monastères jusqu'au XI^e siècle. Né en Égypte, le monachisme se répandit au Proche-Orient puis gagna l'Europe au VI^e siècle. Vers 530, Benoît de Nursie fait ériger sur le mont Cassin (entre Rome et Naples) le premier monastère d'Occident. Les moines Bénédictins devaient suivant la règle, consacrer leur vie à la prière et à l'étude des sept arts libéraux. La médecine, sous une forme très parcellaire et très simplifiée, devint en quelque sorte une discipline monastique[10]. Les moines créèrent des centres (hospitium) pour accueillir et soigner les malades mais ils ne pratiquaient pas une médecine savante et cherchaient plus à soulager la misère humaine (par devoir de charité caritas) qu'à faire progresser l'art de guérir. Leurs connaissances anatomiques restaient très sommaires. Tout acte chirurgical et a fortiori toute dissection leur étaient interdits.

L'affirmation de la médecine en tant que discipline scientifique ne s'est faite qu'aux XI^e et XII^e siècles. C'est à cette époque que la médecine européenne renoue avec le galénisme et rejette dans les ténèbres du charlatanisme toute pratique qui ne répondait pas au rationalisme de la médecine savante[11]. Le retour à la tradition perdue d'Hippocrate et Galien ne se fera pas directement par les sources grecques mais par un long détour par le Moyen-Orient via la littérature médicale de langue arabe. Seule exception à cette règle, l’œuvre pharmacologique de Dioscoride, qui ne cessa jamais de circuler en Europe.

Patients présentant un échantillon de leur urine au médecin Constantin l'Africain.

L'Italie du Sud et la Sicile furent précisément à cette époque un lieu de rencontre des cultures musulmane, byzantine, normande et chrétienne. Au XI^e siècle, un prince normand, Robert Guiscard, chasse les Byzantins des Pouilles et de Calabre et reprend la Sicile aux Sarrasins. C'est auprès de ce prince que le premier grand traducteur, Constantin l'Africain, trouva refuge à Salerne (au sud de Naples). Né en Afrique du nord aux alentours de 1020, et devenu moine bénédictin au Mont-Cassin, Constantin traduisit de l'arabe en latin divers traités de médecine dont deux ouvrages fondamentaux de l'Orient musulman : l'Ysagoge, abrégé d'une œuvre de Hunayn ibn Ishaq (dit Johannitius) et une adaptation du Livre royal de Ali ibn Abbas al-Majusi (dit Haly Abbas). L'Ysagoge présentait le galénisme alexandrin revu par les Arabes, d'une façon claire et concise. La libre adaptation du Livre royal (Liber regius) de Haly Abbas, sous le titre de Pantegni (Tout l'Art), deviendra une source majeure de le science médicale que seul le Canon d'Avicenne réussira à éclipser[11].

L'enseignement de l'art médical à Salerne marque l'entrée de la médecine dans les universités. Les maîtres salernitains rassemblèrent un ensemble de textes (comprenant entre autres l'Ysagoge, des textes d'Hippocrate, l'Art médical de Galien etc.) qui serviront de référence en matière médicale jusqu'à la Renaissance. Ce corpus sera édité à maintes reprises sous le titre de Articella (Petit Art) et formera la base de l'enseignement universitaire. Trois grandes universités s'assurèrent le quasi-monopole de cet enseignement médical, jusqu'au milieu du XIV^e siècle : Bologne, Montpellier et Paris. Pour Barthélemy de Salerne, l'art médical se divisait en théorie et pratique[11] : la théorie étant la science des causes et la pratique, la science des signes. L'introduction du galénisme fera de la recherche des causes l'un des fondements de la démarche médicale.

Réunion de docteurs à l'université de Paris durant le Moyen Âge.

Le travail de traduction se poursuivit au cours des siècles suivants. Après les efforts de Constantin en Italie du Sud, ce furent ceux de Gérard de Crémone (ca. 1114-1187) en Espagne qui apportèrent les œuvres les plus brillantes de la tradition musulmane : des ouvrages de Rhazès, le Canon d'Avicenne et la Chirurgie d'Abulcasis. Il traduisit aussi plusieurs adaptations arabes des traités galéniques. Les traductions directes du grec au latin de Galien furent l’œuvre de Burgondio de Pise (XII^e siècle) puis de Niccolò da Reggio au XIV^e siècle. Le Canon d'Avicenne et ces « nouveaux Galien » entrèrent dans les programmes universitaires et figèrent le galénisme pour longtemps.

En pénétrant à l'université, le galénisme se trouva confronté à l'aristotélisme. L'anatomie et la physiologie de Galien furent évaluées aux regards des théories d'Aristote. L'établissement du savoir ne passe plus par la raison et l'observation expérimentale (logos et empeiria, comme du temps de Galien) mais par la confrontation avec des textes philosophiques. Pour Aristote, il y a un organe principal, le cœur, source de la chaleur et de la vie, pour Galien, il y en trois ou quatre, le cerveau, le cœur et le foie ainsi que les testicules. Les autorités universitaires se rangèrent davantage derrière Galien ou Aristote, suivant qu'elles étaient plus portées vers la médecine ou la philosophie. Les maîtres de la scolastique distinguèrent une via philosophorum et une via medicorum.

Au XIII^e siècle, Roger Bacon écrivait dans une violente diatribe contre le penchant excessif des médecins pour l'argumentation logique :
« La foule des médecins s'adonne aux disputes de questions infinies et d'arguments inutiles ; ils ne recourent pas comme il conviendrait à l'expérience... ils multiplient les questions accidentelles infinies... à tel point qu'ils cherchent toujours la vérité sans jamais la trouver. » (De erroribus medicorum)

Le premier assaut de Vésale contre l'anatomie de Galien s'était fait somme toute, en appliquant la méthode d'observation de Galien. Il s'était simplement traduit en une amélioration des descriptions anatomiques. Déboulonner la physiologie fut bien plus difficile, car la simple observation passive ne suffisait plus, il fallait concevoir de véritables expériences dans lesquelles l'expérimentateur intervenait sur l'homme ou l'animal vivant (ligaturer une veine, installer une fistule...). Actuellement, on dirait qu'il fallait établir un protocole expérimental dans le but de tester une hypothèse[15]. Et les observations sont rarement décisives car leur interprétation laisse souvent une marge d'appréciation permettant de préserver l'ancien système moyennant l'ajout d'hypothèses annexes.

Schémas de la circulation du sang suivant Galien et Harvey, d'après M. Voisin[16].

L'avancée ne se fit pas en essayant de résoudre le problème du statut des humeurs, du pneuma ou de l'âme que d'ailleurs Galien considérait inconnaissable par les moyens de l'observation. Mais elle se fit par l'effort soutenu de nombreux anatomistes pour essayer de comprendre la relation entre sang veineux et sang artériel, la nutrition et la fonction du cœur. Une étape marquante qui devait mener à l'élaboration d'une nouvelle physiologie fut le modèle du système circulatoire proposé par un médecin anglais, William Harvey (1578-1657), lui aussi formé à l'université de Padoue. Il sut analyser correctement un petit nombre d'observations expérimentales faites sur l'animal et comprendre que les systèmes veineux et artériels formaient un continuum. Après avoir examiné le cœur, avec l'acuité d'un ingénieur[17], il démontra qu'il fonctionne comme une pompe faisant circuler le sang dans la totalité du corps par une grande boucle[n 5] (bien que la connaissance de la jonction par les capillaires attendra 1661). La petite circulation (par les poumons) avait été décrite antérieurement par un médecin arabe Ibn Nafis (1210-1288) et reprise par Michel Servet (1511-1553).

Cette avancée ne fit pas s'écrouler tout l'édifice théorique de Galien. Et Harvey lui-même qui était un homme de son époque, demeura dans sa pratique médicale d'un galénisme orthodoxe. Mais en posant dès 1628, les bases de la médecine expérimentale, il ouvrait la voie à des progrès futurs.

Cette découverte heurta pourtant de plein fouet la conception galéniste du sang. Les galénistes ne s'intéressaient pas au mouvement du sang en soi mais le reliaient à la nutrition. Le sang était vu comme un intermédiaire entre les aliments ingérés et les tissus[18]. Il provenait de la coction des aliments dans l'estomac d'abord puis dans le foie ensuite. Une partie du sang veineux était attiré dans le cœur pour y subir une étape d'enrichissement. Puis travaillé par le cœur, il transportait la chaleur et le pneuma vital par les artères.

L'air aspiré, appelé pneuma, passe par les poumons, puis une partie va vers le ventricule gauche du cœur puis est envoyé au cerveau. À la suite de Platon, Galien considérait qu'il y avait trois âmes (pneuma) qui « habitaient l'une dans le foie, l'autre dans le cœur, la troisième dans l'encéphale »[19]. Le cœur qui élaborait le pneuma vital était la source des artères et de la chaleur innée ; le foie qui contenait le pneuma naturel était à l'origine des veines et l'organe où se formait le sang. Dans le cœur, les deux ventricules communiquaient entre eux, pour que le sang veineux venant du foie puisse servir à la nutrition[16]. Le seul usage de l'air des poumons était de rafraîchir le sang. Il faudra attendre les progrès de la chimie de la fin du XVIII^e siècle, pour qu'un nouveau modèle de la physiologie de la respiration basée sur les notions de combustion (consommant de l'oxygène et émettant du CO₂) prenne la place du modèle galénique. On put alors comprendre le rôle de l'air-pneuma et pourquoi on meurt par asphyxie.

Là encore, la découverte de la circulation du sang, fit hurler à l'imposture les inconditionnels de l'autorité de Galien. Quelles que furent les attaques violentes du doyen de la faculté de Paris et professeur au Collège royal, Me Jean Riolan, contre toutes les innovations, les références à la physiologie de Galien disparurent progressivement, au fur et à mesure que les systèmes cardiovasculaire, respiratoire et digestif s'élaborèrent sur des bases empiriques solides.

Dès Aristote, la ventilation pulmonaire avait été comprise comme primordiale au maintien de la vie mais sa fonction précise demeura incomprise pendant plus de quinze siècles. L'idée du souffle vital, permettant d'entretenir le « feu » intérieur à la manière d'un soufflet de forge, va dominer jusqu'au XVII^e siècle. C'est à cette époque que les médecins et chimistes commencèrent à chercher à identifier quelle était la nature de cet « esprit vital » de l'air inspiré[15] nécessaire à la vie. Robert Boyle (1627-1691) en utilisant une pompe à vide montre que l'air joue un rôle essentiel à la fois pour la respiration et pour la combustion d'une bougie. Vient ensuite l'établissement de la nature chimique des gaz respiratoires qui sera établie au XVIII^e siècle par Lavoisier. Il montre que « l'air éminemment respirable » (c'est-à-dire l'oxygène) est nécessaire à la combustion et que l'air respiré qui « éteignait les lumières » précipitait l'eau de chaux (le dioxyde de carbone). Il faudra de multiples autres travaux pour en finir avec la théorie galénique du pneuma car Galien avait conçu une théorie très complexe selon laquelle le pneuma était élaboré d'abord dans les poumons, puis dans le cœur et les artères et finalement dans les ventricules du cerveau (Utilité des parties du corps Galien, trad. Daremberg).

La rupture avec l'héritage hippocratico-galénique sera presque consommée au début du XIX^e siècle, lorsque Magendie ouvrit la polémique contre le vitalisme de Bichat. Républicain et libre-penseur, pionnier de la physiologie nerveuse, Magendie s'en prend à l'idée que le mystère de la vie reposerait dans une force extraordinaire, appelée âme ou force vitale, régissant toutes les propriétés de la matière vivante. Pour lui, pour faire rentrer la physiologie dans l'ordre des sciences physiques, il fallait procéder à l'enseignement de cette discipline absolument comme on le fait dans les cours de physique ou de chimie, c'est-à-dire marcher d'expériences en expériences faites sous les yeux des assistants[20].

La médecine gréco-romaine fut finalement complètement balayée de la pratique médicale occidentale et ne subsista plus même à titre de « médecine traditionnelle européenne », contrairement aux médecines traditionnelles chinoise et indienne qui résistèrent beaucoup mieux à la médecine scientifique. Cette dernière était vue comme une « médecine occidentale », liée à l'impérialisme et donc suspecte à ce titre. Paradoxalement, la version arabe du galénisme qui fut importée en Inde par les musulmans, a survécu jusqu'à l'époque moderne sous le nom de médecine Yunâni[1].

La remise en cause de la thérapeutique galénique basée sur la saignée et les drogues se fit non par une attaque frontale contre ces pratiques mais par le progrès régulier des connaissances physiologiques et des analyses pharmacologiques.

L'intégration de concepts de l'alchimie à la pratique médicale au XVI^e et XVII^e siècles a joué un rôle décisif dans l'abandon de la tradition hippocrato-galénique[21]. En effet, le renouvellement de la médecine dut d'abord passer par les provocations de Paracelse (1493-1541), un truculent médecin adepte de l'alchimie, qui proclame que les médecins « se sont attachés, avec un pédantisme extrême, aux sentences d’Hippocrate, de Galien et d’Avicenne (...). L’expérience [savante] est notre maître d’école suprême - et de mon propre travail. Ce sont donc l’expérience et la raison, et non les autorités [Hippocrate, Galien, Avicenne] qui me guideront lorsque je prouverai quelque chose. » (Liber paragraphorum[22]).

Bien que la 'théorie alchimique de la vie' de Paracelse soit complètement fausse[23], Paracelse est pourtant à l'origine du renouvellement de la médecine, en promouvant l'esprit critique et l'expérience plutôt que le respect aveugle des anciens. Il fallait rejeter Aristote et Galien, pour que la médecine moderne advienne, tout comme Galilée dut réfuter Aristote pour fonder la mécanique moderne[n 6], en basant son argumentation sur des expériences de billes roulant sur un plan incliné plutôt que sur l'autorité des maîtres de l'Antiquité. La clef de la nouvelle philosophie naturelle des paracelsiens était la chimie[24] - à cette époque chimie et alchimie sont synonymes[25] et se pratiquent au grand jour. Pour Paracelse, tout phénomène naturel est fondamentalement un processus chimique. Il unifia l'alchimie métallurgique et les traitements médicaux utilisant des médicaments chimiques. La biochimie moderne repose sur une idée semblable, à savoir que les principes chimiques qui gouvernent le fonctionnement du corps sont identiques à ceux qui opèrent dans le reste de la nature. Paracelse affirmait aussi que le médecin devait comprendre la chimie du corps pour pouvoir ensuite utiliser ce savoir pour trouver les remèdes chimiques capables de résoudre le problème de santé. Il prônait l'utilisation des remèdes chimiques particuliers pour traiter des affections particulières. Cette approche de traitement chimique paracelsienne fut appelée « iatrochimie » (étym. chimie médicale).

La médecine paracelsienne opère la rupture épistémologique avec la théorie traditionnelle galénique des maladies qui domina la littérature médicale durant tout le Moyen Âge. En désaccord avec l'interprétation galénique de la maladie comme un déséquilibre général ou un dérangement des quatre humeurs (du sang, du phlegme, de la bile jaune et de la bile noire), Paracelse pensait que presque tous les maux dérivent d'altérations d'organes particuliers, dues à la présence de substances étrangères.

Les controverses entre galénistes, chimistes et partisans d'un compromis se perpétueront tout au long des XVI^e et XVII^e siècles. En 1616, l'iatrochimiste Guy de la Brosse, proposa au roi la création d'un jardin botanique royal. Le décret royal instituant le Jardin royal des plantes médicinales (l'actuel Muséum national d'histoire naturelle) ordonna la nomination d'un professeur de chimie capable d'enseigner la préparation de médicaments chimiques. Le Jardin ouvrit en 1640 mais ce fut huit ans plus tard que le médecin formé à Montpellier, William Davisson, y assuma la charge de professeur de chimie. Le Jardin devint une des institutions les plus influentes en matière de (iatro)chimie et de médecine[26]. En 1675, Nicolas Lémery, un apothicaire du grand prévôt, publia son Cours de chimie qui devait se révéler l'un des plus grands succès de librairie de la littérature scientifique du XVII^e siècle. « Il se vendit comme un ouvrage de galanterie ou de satire » dit Fontenelle[27] dans son Éloge. Pour Lémery « la pharmacie galénique est celle qui se contente du simple mélange, sans se mettre en peine de chercher les substances dont chacune des drogues est naturellement composée. La pharmacie chymique est celle qui fait l'analyse des corps naturels, afin de séparer les substances inutiles et d'en faire des remèdes plus exaltez et plus essentiels » (Pharmacopée universelle (...) 2^e éd., Paris, 1715, chap. 1 p. 1). Ces idées annonçaient la notion de principe actif.

Les professeurs du Jardin des plantes débarrassèrent l'iatrochimie de ses fantaisies paracelsiennes et de son jargon baroque. Ils placèrent la médecine chimique sur des fondements solides, annonçant un siècle plus tard Lavoisier[26].

À la fin du XVIII^e siècle, un événement considérable fut la mise en place d'une nomenclature chimique, qui éliminait le recours pour les remèdes aux définitions en rapport avec la religion, les croyances ou l’aspect des produits. Publié en 1787, le traité Méthode de nomenclature chimique, proposé par Lavoisier en collaboration avec Guyton-Morveau, Berthollet et Fourcroy, « donnait pour la première fois la prépondérance des chimistes dans la préparation des remèdes sur les médecins et apothicaires » qui en avaient été les tenants jusqu'au XVIII^e siècle[28].

La rupture des plantes médicinales avec les médicaments chimiques était consommée. « Le développement de la chimie permet de passer de la matière médicale au principe actif, du quinquina à la quinine, de la digitale à la digitaline, de l'opium à la morphine ou de l'écorce de saule à l'acide salicylique »[29].