اعتلال الكلى السكري

يشمل تطور مرض اعتلال الكلى السكري مراحل سريرية مختلفة: فرط الترشيح، بيلة الألبومين الزهيدة، بيلة الألبومين الكبيرة، البيلة البروتينية الكلوية إلى مرض الكلى المزمن التدريجي الذي يؤدي إلى مرض الكلى في نهاية المرحلة (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة). يحدث الضرر على جميع أجزاء الكلى: الكبيبة، والأنابيب الكلوية، والأوعية الدموية (الشرايين الكلوية الواردة والصادرة) والخلالي. التليف الكلوي هو المسار المشترك النهائي لاعتلال الكلى السكري. يعد هذا التليف نتاج آليات متعددة بما في ذلك التغيرات في الدورة الدموية الكلوية، واضطراب استقلاب الغلوكوز المرتبط بالإجهاد التأكسدي بالإضافة إلى العمليات الالتهابية وفرط نشاط نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون (RAAS).

يُعتقد أن الفزيولوجيا المرضية لاعتلال الكلية السكري تنطوي على تفاعل بين عوامل الدورة الدموية والعوامل الأيضية.

تشمل العوامل الديناميكية الدموية زيادة الضغط الجهازي وداخل الكبيبات، بالإضافة إلى فرط تنشيط RAAS. أظهرت الدراسات أنه في حالة الإصابة بمرض السكري، تعمل عوامل مختلفة على تحفيز RAAS، وهو أحد أهم المسارات في الفيزيولوجيا المرضية لاعتلال الكلية السكري. نظرًا للحمل العالي من الغلوكوز المفلتر، هناك تنظيم أعلى في الناقل المشترك لغلوكوز الصوديوم 2 (SGLT2) في الأنابيب القريبة، والذي ينقل الصوديوم والغلوكوز مرة أخرى إلى الدورة الدموية. يؤدي هذا إلى انخفاض في توصيل كلوريد الصوديوم إلى البقعة الكثيفة في الأنابيب البعيدة، ما يعزز إطلاق الرينين وزيادة تنشيط RAAS. يعد التشريح المفرط (الفائق) أحد أقدم ميزات اعتلال الكلى السكري. اقترحت العديد من الآليات للتسبب في فرط الترشيح. تتمثل إحدى هذه الآليات في أنه عندما تتضخم الكبيبات، تزداد مساحة سطح الترشيح في البداية. آلية أخرى محتملة هي أن التحكم غير الطبيعي في الأوعية الدموية في اعتلال الكلية السكري يؤدي إلى انخفاض المقاومة الشريانية الكبيبية الواردة وزيادة مقاومة الشرايين الكبيبية الصادرة، ما يؤدي إلى زيادة صافية في تدفق الدم الكلوي (RBF) ومعدل الترشيح الكبيبي (GFR). يؤدي فرط الترشيح الكبيبي والتنظيم الشاذ لـ RAAS إلى زيادة الضغط داخل الكبيبات، ما يتسبب في إجهاد الخلايا البطانية والخلايا المسراق والكريات. يؤدي هذا إلى تفاقم الخلل الوظيفي الناجم عن التأثيرات الأيضية لفرط سكر الدم.[9]

تشمل العوامل الأيضية تكوين منتجات نهائية متقدمة لإضافة الغلكوز (التسكير)(AGEs)، والتي لها دور مركزي في الفيزيولوجيا المرضية للعديد من مضاعفات مرض السكري، بما في ذلك مضاعفات القلب والأوعية الدموية. AGEs هي مجموعات كيميائية تتشكل عندما يتفاعل السكر المختزل (الغلوكوز في هذه الحالة) بشكل غير إنزيمي مع مجموعة أمين، في الغالب ليسين وأرجينين، والتي ترتبط بالبروتينات والدهون والأحماض النووية. تتراكم منتجات التسكير هذه على بروتينات كولاجين جدار الوعاء الدموي، وتشكل مركبًا غير عكوس فيه من AGEs المتشابكة. إحدى الطرق المهمة التي تمارس بها AGEs تأثيرها هي من خلال آلية تتوسط فيها المستقبلات، والأهم من ذلك عن طريق مستقبل المنتجات النهائية للتسكير RAGE. مستقبل المنتجات النهائية للتسكير هو مستقبل لتوصيل الإشارة موجود في عدد من أنواع الخلايا بما في ذلك الخلايا الضامة، والخلايا البطانية، وخلايا المسراق الكلوية والخلايا القدمّية في الكبيبة. تعزز ارتباطات AGEs بمستقبلات المنتجات النهائية للتسكير إنتاج أنواع الأكسجين التفاعلي الخلوي (ROS) بالإضافة إلى تحفيز الجزيئات داخل الخلايا مثل بروتين كيناز C PKC وNF-kB وتفعيل عوامل النمو TGF-B وعامل النمو البطاني الوعائي (VEGF). تؤدي هذه العوامل -جنبًا إلى جنب مع التغيرات الديناميكية الدموية التي تحدث- إلى إصابة خلايا الأرجل والإجهاد التأكسدي والالتهاب والتليف. مع تفاقم الإصابة، تنخفض وظائف الكلى ويصبح الغشاء القاعدي الكبيبي (GBM) أكثر نفاذًا وأقل كفاءة في الترشيح. ويصاحب ذلك انخفاض مطرد في وظائف الكلى.[10]

مرض السكري هو السبب الأكثر شهرة لاعتلال الكلى السكري في البلدان المتقدمة النمو، واعتلال الكلى السكري هو أكثر تعقيدا وأكبر مصدر لمعدلات الاعتلال والوفيات في مرضى السكري. ومن المقدر ان انتشار اعتلال الكلى السكري في مرضى السكري حوالي 20 ٪. واعتلال الكلى السكري : يتسبب فيما بين 50-75 ٪ من عمليات البتر الغير جُرحي.

أهم عامل خطر لمرضى اعتلال الكلى السكري هو فرط سكر الدم. من المهم ان نلاحظ ان مرضى السكري أكثر عرضة لتطور الأعراض المتعلقة باعتلال الأعصاب المحيطية على النحو بزيادة الغلوكوز في الدم في حالة النتائج المعروفة باسم glucojasinogen. هذا الشرط هو المنتسب إلى الانتصاب epigastric الرقة والذي بدوره يؤدي إلى نقص تدفق الدم إلى الأعصاب الطرفية intrapectine التي تحكم بحركة الأيادي والساقين. في دراسة DCCT (اختبار السيطرة على داء السكري ومضاعفاته، 1995)، فإن معدل الإصابة السنوية لاعتلال الكلى السكري هو 2 ٪ سنوياً، ولكنها انخفضت إلى 0,56 ٪ مع العلاج المكثف لمرضى السكري من النوع 1. التقدم لاعتلال الكلى السكري يتوقف على درجة من السيطرة على glycemic في كل من النوع الأول والنوع الثاني من داء السكري. مدة مرض السكري، والسن، وتدخين السجائر وارتفاع ضغط الدم، وارتفاع hyperlipidemia هي أيضاً عوامل خطر قوية بالنسبة لمرضى اعتلال الكلى السكري.

أكبر مجموعة من مرضى اعتلال الكلى السكري غير معروف سبب الإصابة، يشار إلى أن هذا المرض مجهول العلة في الاصل. يوجد أيضاً نحو 100 من الأسباب المعروفة، وداء السكري هو إلى حدٍ بعيد أكبر الأسباب. غيرها من الأسباب المعروفة لتشمل العوامل الوراثيه، أضرار المواد الكيميائية مثل المخدّر في العلاج الكيميائي، وفيروس نقص المناعة البشرية (الإيدز).

في المراحل المبكرة من اعتلال الكلي السكري، قد لا تلاحظ أية علامات أو أعراض. في المراحل اللاحقة، تتضمن العلامات والأعراض ما يلي:

• تفاقم التحكم بضغط الدم.
• وجود بروتين في البول.
• تورم القدمين أو الكاحلين أو اليدين أو العينين.
• زيادة الحاجة إلى التبول.
• قله الحاجة إلى الأنسولين أو أدوية السكري.
• التشوش أو صعوبة التركيز.
• فقدان الشهية
• الغثيان والقيء
• الحكة المتواصلة
• الإرهاق

يبدأ الضررُ الذي يصيب الكُليتين قبل ظهور الأعراض بوقتٍ طويل. وإذا كان المريض مصاباً بمرض السكري، فإن على الطبيب أن يجري فحصاً منتظماً لتفقد حالة الكُليتين. يمكن إجراءُ اختبار على عيّنة من البول لمعرفة حالة الكُليتين. وتخضع هذه العيِّنة للاختبار لمعرفة ما إذا كانت تحوي بروتيناً يدعى باسم ميكروألبومين ويعدُّ وجود هذا البروتين في البول علامةً على اعتلال الكلية السُّكري. من الممكن أيضاً أن تكونَ اختبارات الدم مفيدةً في التحقق من مدى جودة عمل الكُليتين. إن إجراء الفحوصات على نحوٍ منتظم أمرٌ هام، َّلأن اعتلال الكلية السُّكري يحدث على نحوٍ بطيء. وعادةً، فإنَّ الأعراض لا تظهر إلا بعد أن تتوقف الكُليتان عن العمل تقريباً. هذا بالإضافة إلى أنَّ المعالجة المبكرة يمكن أن تمنع الفشلَ الكلوي أو تؤخِّره.

قد تتطور مضاعفات اعتلال الكلية السكري تدريجيًا على مدى أشهر أو سنوات. وقد تشمل:

• احتباس السوائل، مما قد يؤدي إلى تورم في الذراعين والساقين، وارتفاع ضغط الدم، أو السوائل في الرئتين (وذمة رئوية)
• ارتفاع مفاجئ في مستويات البوتاسيوم في الدم (فرط بوتاسيوم الدم)
• مرض الأوعية الدموية والقلب، مما قد يؤدي إلى سكتة دماغية
• تلف في الأوعية الدموية في شبكية العين (اعتلال الشبكية السكري).
• الأنيميا (فقر الدم).
• قروح القدم وضعف الانتصاب والإسهال ومشاكل أخرى مرتبطة بتلف الأوعية الدموية والأعصاب.
• مضاعفات الحمل التي تشكل مخاطر للأم والجنين الذي ينمو.
• حدوث ضرر لا يمكن علاجه للكلية (مرض الكلى في مراحله الأخيرة)، يتطلب في نهاية المطاف إما غسيل الكلى أو زرع الكلى للبقاء على قيد الحياة.

تِقنيّات الإصابة باعتلال الكلى السكري هي غير مفهومة أو معروفة. وفي الوقت الحاضر، العلاج يمكن ان يخفف من الألم والسيطرة على بعض الاعراض المرتبطة بها، ولكن هذه العملية بصفة عامة تدريجية.

كما المضاعفات، هناك زيادة في خطر اصابة القدمين بسبب فقدان الإحساس (انظر مضاعفات السكري التي تصيب القدم). الاصابات الصغيرة يمكن ان تقدم إلى تقرح الجلد وانهيار الإنسجه الرخوه، وهذا قد يتطلب عملية بتر. وبالإضافة إلى ذلك، العصب المحرك للأضرار التي يمكن ان تؤدي إلى انهيار واختلال التوازن الذهني.

وقاية مريض السكري من الفشل الكلوي أفضل من معالجة هذا الفشل. كما أنَّ الضبطَ الجيِّد لمستوى الدم في السكر ولضغط الدم، وكذلك تناول الطعام الصحي وممارسة التمارين الرياضية، يمكن أن يحمي المريضَ من الاعتلال الكلوي الناتج عن مرض السكري، أو أن يبطئ هذا الاعتلال. ومن المهم أيضاً أن يُقلِعَ المريضُ عن التدخين. إن الفحوصات المنتظمة التي يقوم بها الطبيب أمرٌ أساسي. ومن الممكن أن يوصي الطبيبُ بإجراء بعض الاختبارات للتحقق من عمل الكُليتين، والبحث عن أى ضرر محتمل. من الممكن أيضاً أن يوصي الطبيبُ المريضَ باعتماد نظام غذائي خاص. إن بعض القيود التي يفرضها هذا النظام الغذائي مفيدٌ في إبطاء الاعتلال الكلوي، وقد يستطيع إيقافه أيضاً. ويعدُّ الحدُّ من تناول الأطعمة التي تحتوي على ما يلي من جملة هذه القيود:

الملح (أي كلور الصوديوم). البوتاسيوم (أي كلور البوتاسيوم). البروتينات. هناك أيضاً أدويةٌ متوفرةٌ من أجل تقليل الضرر الذي يصيب الأوعية الدموية في الكُليتين. ويجري تقليل هذا الضرر من خلال تخفيض ضغط الدم. ومن الأدوية المستخدمة عادةً من أجل تخفيض ضغط الدم: حاصرات مستقبلات أنجيوتنسين 2 (ARB). الإنزيمات التي تقوم بتحويل الأنجيوتنسين. وهي معروفةٌ باسم حاصراتACE. هناك أيضاً أدويةٌ متوفِّرة من أجل معالجة السُّكري والسويات المرتفعة من السكر في الدم. وعلى المريض أن يتناول أدويته دائماً وفقاً للتعليمات التي يزوده بها الطبيب أو الصيدلاني.

إذا تطور اعتلال الكلية السُّكري إلى فشلٍ كلوي، فإن المعالجة الرئيسية هي غسل الكُلى (الدِّيال). وغسل الكلى هو إجراء يحل محل العمل الطبيعي للكُليتين. وذلك باستخدام آلة خاصة أو محلول خاص. هناك نوعان من غسل الكلى: الديال الدموي، والدِّيال الصِّفاقي. وتعمل كلُّ طريقةٍ من هاتين الطريقتين على نحوٍ مختلف من أجل استخلاص السموم من الدم لأداء الوظيفة التي تقوم بها الكُليتان عادةً. تعتمد طريقةُ الدِّيال الدموي على جعل الدم يمر عبر آلة الغسل. وتقوم هذه الآلةُ بإزالة السموم من الدم وتنظيم مستويات المواد الكيميائية الأساسية، كالبوتاسيوم مثلاً. تعتمد طريقةُ الدِّيال الصِّفاقي على الصِّفاق، وهو البطانة التي تغلِّف التجويف البطني، وذلك من أجل تنقية الدم. يجري، عن طريق الجراحة، وضع أنبوب يُدعى باسم قثطار، ضمن التجويف الصِّفاقي. وبعد ذلك يدخل عبر هذا الأنبوب محلول يدعى باسم "الدِّيالة". يتفاعل محلولُ الدِّيالة مع الدم الموجود ضمن التجويف البطني فيقوم بتنقية الدم من السموم وبتنظيفه، وذلك خلال عدة ساعات. وبعد ذلك يجري نزحُ المحلول إلى خارج الجسم بحيث يُفرَغ في كيسٍ خاص. ويجري تكرار الدورة نفسها من جديد. حتى ينجحَ غسيلُ الكلى، فإنَّ على المريض أن يتقيّد بتعليماتٍ غذائية صارمة. ولابدَّ من استشارة الطبيب لمعرفة المزيد عن هذه التعليمات والقيود الغذائية. من الممكن أن يكونَ زرعُ الكلية أمراً ناجحاً في معالجة بعض حالات الفشل الكلوي. وللأسف، فإن الكلى المتوفِّرة لزرعها لدى مرضى الفشل الكلوي تظل قليلةً. كما أنَّ خيارَ زرع الكلية لا يكون خياراً جيداً بالنسبة لبعض المرضى. وهذا ما يزيد من أهمية محاولة الوقاية من اعتلال الكلية السُّكري أو تأخيره.

• مرض مترق.

• أوكسيد النيتريك ودوره في السكري، علاج الجروح ومحيط اعتلال الكلى السكري
• مشاكل أعصاب السكري. MedlinePlus' extensive reference list of pertinent sites.
• اعتلال الكلى السكري. Medical Encyclopedia, Medline Plus (US government public domain site, partially used here)
• اعتلال كلى السكري: تقرير مؤكّد in Medscape from WebMD (partially used in summarized form).
• السكري Polyneuropathy in Medscape from WebMD (partially used in summarized form).
• الأعراض من موقع ميديسننت

إخلاء مسؤولية طبية

تتضمَّن هذه المقالة معلوماتٍ طبَّيةٍ عامَّة، وهي ليست بالضرورة مكتوبةً بواسطة متخصِّصٍ وقد تحتاج إلى مراجعة. لا تقدِّم المقالة أي استشاراتٍ أو وصفات طبَّية، ولا تغني عن الاستعانة بطبيبٍ أو مختص. لا تتحمل ويكيبيديا و/أو المساهمون فيها مسؤولية أيّ تصرُّفٍ من القارئ أو عواقب استخدام المعلومات الواردة هنا. للمزيد طالع هذه الصفحة.

• بوابة طب