جراحات علاج البدانة

على الرغم من أن عمليات سوء الامتصاص بالدرجة الأولى تقلص من حجم المعدة، إلا أن فعالية هذه الإجراءات مشتقة أساسا من خلق حالة فسيولوجية تؤدي لسوء امتصاص الطعام.

رسم توضيحي لعملية التحويلة البنكرياسية الصفراوية

يطلق على هذه العملية المعقدة عملية سكوبينارو Scopinaro. والآن نادرًا ما تجرى هذه العملية بالطريقة الأصلية منها بسبب المشاكل المرتبطة بها خصوصًا في تسببها بسوء الامتصاص، وفيها يتم إزالة جزء من المعدة لخلق معدة أصغر حجماً يُوصل بالجزء الجزء الأخير من الأمعاء الدقيقة بحيث يتم تجاوز الاثني عشر والصائم. 

لم تعد هذه العملية تنفذ. كانت تنفذ كعملية لإنقاص الوزن للمصابين بالسمنة المفرطة من عام 1950م إلى عام 1970م وكانت تتم بفصل وإزالة ما يقارب كل الأمعاء الدقيقة ووضعها جانبا، بحيث يتبقى 30 سم (12بوصة) إلى 45 سم (18بوصة).

العمليات المقَيِّدة بالدرجة الأولى تقوم بتقليل كمية الطعام المتناولة بالفم عن طريق تقليلها لحجم المعدة، وتبكيرها الشعور بالشبع، مع تركها للقنوات الهضمية للاستمرار بالعمل، وبالتالي تُقلل من احتمالية حدوث المضاعفات الأيضية. 

مخطط لرأب المعدة برباط عمودي

في رأب المعدة برباط عمودي، أو بلفظ آخر عملية ماسون (Mason procedure) أو تدبيس المعدة، يتم تدبيس جزء من المعدة بشكل دائم لتكوين كيس قبل-مَعِدِيّ أصغر، ليعمل كمعدة جديدة. خلال عملية تدبيس المعدة لتخفيف الوزن يتم تصغير حجم المعدة حيث يتم تدبيس المنحني الأكبر للمعدة باستخدام صفوف متعددة من الغرز غير القابلة للامتصاص أو الدبابيس المخصصة لذلك. تعتبر عملية المعدة عملية مضمونة نظرا لتصغير حجم المعدة حيث تنخفض قدرة المعدة علي التمدد وأيضا تمنع عملية تدبيس المعدة إنتاج الهرمونات الهضمية المسئولة عن الإحساس بالجوع. واحدة من أهم مميزات عملية المعدة أنها لا تخلف غرسا لأي شيء في الجسم. أيضا، عند مقارنتها بعملية أخرى مشابهة جدا وتجري علي نطاق واسع، وهي استئصال المعدة، نجد أن عملية تدبيس المعدة أفضل بكثير حيث أنه لا يتم استئصال جزء كبير من عضو مكتمل الصحة – وهو المعدة، بل يتم الحفاظ عليها كاملة. وبالتالي، فإن هذه النقطة تعتبر ميزة أخرى من ميزات عملية المعدة – وهي الانعكاسية.[9]

صممت عملية المعدة للمرضي الذين يعانون من BMI (تكتلات جسدية) والذين تجاوزوا الأربعين عاما أو لهؤلاء الذين يعانون من التكتلات الجسدية وتتراوح أعمارهم ما بين الخامسة والثلاثين والأربعين عاما والذين يعانون أيضا من مشاكل أخرى مثل ارتفاع ضغط الدم أو السكر. يمكن أيضا لمرضي السمنة الذين فشلوا في إنقاص وزنهم بالعلاج التحفظي أن يختاروا تلك العملية.

كيف تجرى عملية المعدة لتخفيف الوزن؟ تجري عملية تدبيس المعدة بالمناظير. أولا، يتم إدخال كاميرا منظارية خاصة داخل جسم المريض عن طريق شق صغير بجانب الصرة من خلال جدار البطن وبعد ذلك يجري الجراح العملية من خلال فتحات إضافية متعددة وصغيرة في جدار البطن مستخدما أدوات طويلة ورفيعة مخصصة لهذا الغرض.

مخطط لرأب المعدة برباط عمودي قابل للتعديل.

تقييد المعدة يمكن أن يتم كذلك عن طريق استخدام رباط من السيليكون، والذي يمكن تعديل حجمه عن طريق حقنه بمحلول ملحي أو سحب ما به من محلول ملحي عن طريق منفذ يتم وضعه تحت الجلد مباشرة. يمكن القيام بهذه العملية بالمنظار، وعادة ما يطلق عليها اسم ربط المعدة. فقدان الوزن يتم بشكل أساسي عن طريق تقليل كمية الغذاء المتناول بسبب الكيس المعدي الصغير والمخرج الضيق. تعد هذه العملية من أكثر العمليات أمانًا بمعدل وفيات يقارب 0.05٪.

لزيادة فرص نجاح العملية فإنه يجب توافر المعايير التالية في الشخص الراغب في إجراء العملية لزيادة فرص النجاح.

• ألا تقل كتلة الجسم لديه عن 40 (كتلة الجسم هي نسبة الوزن بالكيلو غرام إلى مربع الطول بالمتر)، ويُفهم من ذلك أن العملية الجراحية لـ ربط المعدة يجب ألا تُجرى إلا لمن يُعانون سمنة مفرطة تنذر بمضاعفات خطيرة مثل السكري والضغط وأمراض القلب والتوقف المفاجئ للتنفس أثناء النوم.
• يجب ألا يكون المريض مصابآ بـ قصور في الكلية أو الكبد.
• ألا يقل عمر المريض عن 18 ولا يزيد عن 60 سنة.
• أن يكون المريض قد استنفذ كافة السبل المؤدية إلى انقاص الوزن بالطرق الأخرى وفشل مثل الريجيم الغذائي والرياضة وغيرهما.

عدم الدقة في اختيار المريض المناسب لعمليات ربط المعدة قد يؤدي إلى مضاعفات صحية خطيرة مثل:

• نقص الكالسيوم
• هشاشة العظام
• نقص الفيتامينات
• فقر الدم
• التهاب المعدة
• الاكتئاب أحياناً
• ترهل الجلد والوجه
• المغص الحاد
• الانسداد المعوي

لذا يجب استشارة طبيب متخصص في أمراض السمنة وطبيب الغدد واختصاصي التغذية قبل اتخاذ القرار بإجراء عملية جراحة ربط المعدة حتى يتم التأكد بصورة قاطعة من نتائجها.

في حالة اختيار المريض المناسب لجراحة ربط المعدة وعمل كافة الفحوص اللازمة للتأكد من ذلك، فإن نتائج الجراحة تكون ممتازة. إذ لا تعتبر العملية الجراحية معقدة من الناحية الفنية ويمكن إجرائها بالمنظار، وهي ليست صعبة بالنسبة إلى الجرّاح صاحب الخبرة في هذا المجال، لكن الاختيار الدقيق للمريض المناسب يبقى هو العامل الحاسم في نجاح عملية ربط المعدة، لذا يُنصح بمراجعة جرّاح مختص للتأكد من صلاحيتك لهذه العملية

تكميم المعدة هو عملية جراحية تتم بهدف فقد الوزن، وفيها يتم تقليل حجم المعدة إلى ما يقارب 15٪ من حجمها الأساسي، عن طريق إزالة جزء كبير من المعدة جراحيا، بموازاة قوس المعدة الأكبر. بعد ذلك يتم ضم الأجزاء المفتوحة معا (عادة باستخدام دباسات جراحية، أو غرز، أو الاثنين معا) حتى تصبح المعدة أشبه ما تكون بالأنبوب أو الكم على شكل الموزة. هذه العملية تصغر حجم المعدة بشكل دائم. تنفذ هذه العملية عن طريق المنظار، ولا يمكن إلغاؤها أو عكسها، وللعملية ما يُميزها:

• مع أن حجم المعدة أقل، إلا أنها تميل إلى العمل بشكل طبيعي يمكِّن من استهلاك أغلب أنواع الطعام بكميات صغيرة.  
• تزيل هذه العملية الجزء المسؤول من المعدة عن إفراز الهرمون الذي يحفز الشعور بالجوع (هرمون الجريلين)، مع أن ثبات هذا الأثر لم يتم التحقق منه بعد. 
• تقل احتمالية حدوث متلازمة الإفراغ أو الإغراق السريع بسبب الاحتفاظ بالبواب (جزء من المعدة على شكل أنبوب يفتح على الإثني عشر) (مع أن هذه المتلازمة يمكن أن تحدث حال القيام بأي عملية جراحية للمعدة). 
• تقلل من احتمالية حدوث القرح المعوية.
• يحدث فقدان الوزن بعد الجراحة بشكل تدريجي على مدار 18 شهرًا.[10]
• بتجنب عملية المجازة المعوية، تقل فرص حدوث الانسداد المعوي، والأنيميا/فقر الدم، وهشاشة العظام، ونقص البروتين، ونقص الفيتامينات بشكل كبير. 
• العملية فعالة للغاية كعملية أولية للمرضى ذوي مؤشر كتلة جسم عالي (>55 كغم\متر2). 
• بعض النتائج المبدئية تبدو مبشرة لتنفيذها كعملية وحيدة للمرضى ذوي مؤشر كتلة جسم منخفض (35-45 كغم\متر2). 
• تعد خيارا مغريا للمصابين مسبقا بالأنيميا (فقر الدم)، أو مرض كرون، أو متلازمة القولون المتهيج (المعروف شعبيا بالقولون)، أو أي حالات مرضية أخرى تضعهم تحت خطر عال لا يمكِّنهم من القيام بعملية المجازة المعوية. 

عادة ما يفضل الأطباء إجراء عملية تكميم المعدة بالمنظار بدلًا من الجراحة المفتوحة، حيث يكشف المنظار تجويف البطن من الداخل للطبيب برؤية جيدة، ولا يتطلب عمل جروح كبيرة في منطقة البطن.

تبدأ العملية بالتخدير، ثم إدخال المنظار من إحدى الفتحات للبطن، لتأتي أهم خطوات العملية وهي تصغير مساحة المعدة بنسبة قد تصل إلى 80%، يمكن المنظار الطبيب من التحكم في تحديد موقع المعدة والجزء المستأصل منها وتكميمها، ثم قفل الشقوق الصغيرة في البطن تمهيدًا لإنهاء العملية.

يتم قياس نجاح عملية تكميم المعدة بعدها بمدى ما يحققه المريض من خسارة الوزن الزائد، مع التزامه بنظام غذائي صحي متوازن، وبالتأكيد تجنب الرجوع للوزن السابق بعد خسارته والوصول للوزن المثالي والاستقرار عليه، بالإضافة للسماح للجسم بالتخلص من الأمراض المصاحبة للسمنة، والقضاء على مسببات آلام العظام والمفاصل، مما يتيح خفة الحركة وسهولة التنقل، والعودة إلى روتينك اليومي بدون شكوى آلام مزعجة، أما إذا استمرت بعض المشاكل فيمكنك التوجه لطبيب العظام وقد قطعت نصف الطريق.[11]

لضمان الحصول على أفضل النتائج وتجنُب العديد من المضاعفات المُحتملَة، ينصح اختصاصيي جراحة السمنة وتخفيف الوزن باتبّاع مجموعة من النصائح، أهمّها:

• الالتزام بنظام غذائي صحّي بإشراف اختصاصيي التغذية والحميات، بحيث يتضمّن تناول وجبات محدّدة بكميّات قليلة وبمكوّنات صحيّة تقدّم للجسم حاجته من المواد الغذائيّة الضروريّة دون أن تتسبّب له بمشاكل صحيّة تهيئ الفرصة لعودة مشكلة زيادة الوزن.
• الابتعاد عن تناول أصناف من المأكولات والمشروبات، مثل الحلويات، المقليّات، المشروبات الغازيّة وغيرها.
• محاولة تغيير بعض العادات غير المرغوبة، مثل الاعتياد على المضغ البطيء للقيمات الطعام والتوقُّف عن تناول الطعام فَور الشعور بالشَبَع.
• ممارسة الرياضة بانتظام وإبقاء الجسد بحالة نشِطة حتى تساعده في خسارة أعلى للدهون غير المرغوبة في الجسم.[12]

عملية البالون المعدي تتم عن طريق وضع بالون مفرغ من الهواء بداخل المعدة، ثم ملؤه لتقليص المساحة بداخل المعدة. يمكن أن يترك البالون بداخل المعدة حتى 6 أشهر، ويؤدي إلى فقدان ما يقارب 5-9 من مؤشر كتلة الجسم خلال نصف عام.

تنقسم تكاليف إجراء هذه الجراحة إلى ثلاث أقسام: تكاليف ما قبل العملية (على سبيل المثال: تكاليف المختص، والتحاليل المخبرية)، وتكاليف العملية ذاتها (على سبيل المثال: تكاليف الجراح، ومساعد الجراح، وفريق التخدير، وتكاليف المشفى)، وتكاليف ما بعد العملية (على سبيل المثال: مراجعات عيادة الطبيب، والفيتامينات والمكملات الغذائية).

وهي عبارة عن شكل من أشكال العملية الأكثر شهرة; تكميم المعدة، وفيها يتم تكميم المعدة عن طريق تدبيس جزء منها على شكل كم بالخياطة عوضا عن قص وإزالة نسيج المعدة مما يحفظ قدراتها الطبيعية على امتصاص الغذاء. يقلص ثني المعدة من حجم معدة المريض بشكل كبير، مما يساعد المريض على الشعور بالشبع من كميات أصغر من الطعام. حققت هذه العملية نتائج باهرة تم نشرها في دراسة حديثة أجريت في مجلة Bariatric Times، بنيت على دراسة نتائج ما بعد العملية ل66 من المرضى (44 إناث) ممن أجريت عليهم العملية بين يناير 2007 حتى مارس 2010. معدل عمر المرضى كان 34 عاما، وكان معدل كتلة الجسم 35. وقد تمت جدولة مراجعات العيادة على فترات منتظمة لمرحلة ما بعد الجراحة لقياس وتقدير السلامة ومعدل فقدان الوزن لدى المرضى. لم يتم التبليغ عن أي مضاعفات كبرى لدى أي من المرضى ال66. كما أن معدل فقدان الوزن مقارب لعملية المجازة المعدية.

تصف الدراسة عملية ثني المعدة بأنها عملية مقيدة تقلل من حصول المضاعفات التي تحصل مع ربط المعدة أو تكميمها، وذلك بسبب حصول التقييد المطلوب دون استخدام أي أدوات مزروعة، أو الحاجة إلى استئصال (قص) المعدة وتدبيسها.

تقوم العمليات المختلطة بتطبيق كلا التقنيتين في الوقت نفسه.

إحدى أكثر الطرق انتشارا هي جراحة المجازة المَعدية، حيث يتم إنشاء حقيبة ٓمعدية صغيرة بواسطة آلة دباسة ثم يتم توصيلها بالأمعاء الدقيقة. بعد ذلك يتم توصيل الجزء العلوي من الأمعاء الدقيقة على شكل الحرف Y. 

جراحة المجازة المَعدية تعد أكثر العمليات انتشارا في الولايات المتحدة الأمريكية لإنقاص الوزن، تم إجراء ما يقارب 140.00 جراحة مجازة َمعدية في عام 2005. منذ ذلك الوقت انخفضت حصتها السوقية، وفي عام 2011 كان  ُيعتقد أن نسبة إجراء عملية المجازة المٓعدية أصبح أقل من 50٪ من سوق عمليات إنقاص الوزن.

يعد الالتزام الصارم بطرق الأكل الصحي بعد إجراء العملية إحدى عوامل النجاح في أي من طرق طب السمنة الجراحي .

هنالك مرضى معينون لا يستطيعون تحمل سوء الامتصاص ومتلازمة الإغراق المرتبطة بالمجازة المٓعدية. بالنسبة لمرضى كهؤلاء- وعلى الرغم من الاعتقاد المسبق أنها عمليات لا رجعة فيها-  توجد حالات من المجازة المٓعدية التي يمكن عكسها جزئيا.

تعد عملية تحويل الإثني عشر نوعًا من أنواع جراحة تغيير مسار عصارة البنكرياس والقنوات المرارية. فيها يتم استئصال جزء من المعدة وقوسها الأكبر. يتم تشكيل المعدة على شكل أنبوب بحجم 150 مل. وعن طريق تقليل حجم المعدة بهذه الطريقة يتم تقييد الاستهلاك الغذائي أيضا في هذه العملية. هذا النوع من الاستئصال المَعدي يعد تشريحيا ووظيفيا لا رجعة فيه. بعد ذلك يتم فصل المعدة من الإثني عشر ووصلها بالجزء السفلي من الأمعاء الدقيقة. يتم إعادة توصيل الإثني عشر والجزء العلوي من الأمعاء الدقيقة بالجزء الباقي على بعد 57-100 سم من القولون.

يقوم الجراح في هذه العلمية بزرع جهاز مشابه لجهاز تنظيم ضربات القلب، بحيث تقوم الأسلاك الكهربائية بتحفيز السطح الخارجي للمعدة، ولازالت العملية تحت الدراسة في الولايات المتحدة الأمريكية. يعتقد أن التحفيز الكهربائي يقوم بتعديل إشارات الجهاز العصبي المعوي والتي يقوم الدماغ بتفسيرها كشعور بالشبع والامتلاء. البراهين المبدئية تقترح أن العملية أقل فعالية من الأنواع الأخرى لجراحات السمنة.

عملية حقن البوتكس داخل المعدة هي عملية بسيطة غير جراحية سريعة تحتاج لمدة بسيطة حوالي 10 دقائق. يعمل ذلك على إراحة عضلات المعدة، حيث تتوقف العضلات عن الانكماش وبالتالي يشعر المريض بأنه شبع بسرعة وعدم االرغبة في تناول الطعام.

يُعد الجفاف ونقص سوائل الجسم من المشاكل الشائعة في الخمس الأشهر الأولى بعد العميلة. يعاني الكثير من المرضى صعوبة في شرب كمية السوائل المناسبة وذلك بسبب صغر حجم المعدة وعدم استيعابها للكميات المعتادة. من العوامل التي تعرض المريض للجفاف: قلة كمية السوائل المتناولة، وقلة كميات الغذاء، ولأن المرضى معرضون أكثر من غيرهم للاستفراغ والإسهال. ولمنع التعرض للجفاف يجب على المرضى ارتشاف شرفات صغيرة من الماء بشكل متكرر على مدار اليوم.  

بشكل عام، عمليات سوء الامتصاص بالدرجة الأولى تؤدي إلى مزيد من فقدان الوزن بالمقارنة بالعمليات المقِّيدة ولكن لديها مخاطر أعلى من غيرها. أورد التحليل التجمعي التالي من جامعة كاليفورنيا (لوس أنجلوس) تقريرًا بالوزن الناقص خلال 36 شهر بعد عمليلات إنقاص الوزن كما يلي:

• عملية تغيير المسار—117 رطل \ 53 كيلو جرام 
• علمية المجازة المعدية Roux-en-Y -- 90 رطل \ 41 كيلوجرام
  • عملية مفتوحة —95 رطل \43 كيلوجرام
  • عملية بالمنظار —84 رطل \ 38 كيلو جرام
•  رأب المعدة برباط عمودي—71 رطل \32 كيلوجرام

أعلى مستوى في خسارة الوزن يحدث في الأشهر ال 10 الأولى بعد الجراحة. وقد أثبتت الدراسات الحديثة أن متوسط النتائج (3-8 سنوات) ونتائج المدى الطويل (> 10 عامًا) لفقدان الوزن لعملية المجازة المعدية RYGB وLAGB تصبح مشابهة جدا. غير أن معدل متوسط فقدان الوزن لمرضى (LAGB (25% to 80% يعد أوسع من مرضى RYGB (50% to 70%). تشير الإحصائيات (لما بعد 5 سنوات) أن فقدان الوزن  من تكميم المعدة يقارب فقدانه من عملية المجازة المعدية RYGB. 

على المدى القصير، يرتبط فقدان الوزن من جراحات علاج البدانة مع انخفاض في نسب حدوث بعض الأمراض المصاحبة للسمنة، مثل السكري، ومتلازمة التمثيل الغذائي وتوقف التنفس أثناء النوم، ولكن الفائدة لمرض ارتفاع ضغط الدم غير مؤكدة. ومن غير المؤكد أيضا ما إذا كانت أي من جراحات طب السمنة الجراحي أكثر فعالية من الأخرى في الحد من الإصابة بآثار ومضاعفات السمنة. أما بالنسبة لمضاعات العمليات على مدى الطويل فلا توجد أدلة واضحة مقارنة بالطرق التقليدية لفقدان الوزن. 

تعد الجراحة في المرضى كبار السن موضع اختلاف ونقاش، حيث تتمحور المخاوف بشأن سلامة العمليات في هذه الشريحة العمرية، كما أن الفوائد والمخاطر النسبية في هذه الفئة غير معروفة. 

ونظرا لنسب التحسن العالية والشفاء لمرضى السكري عن طريق طب السمنة الجراحي، فقد جذب ذلك اهتماما كبيرا في تقديم هذا النوع من التدخل العلاجي للأشخاص الذين يعانون من مرض السكري من النوع 2 الذين لديهم مؤشر كتلة الجسم أقل مما هو مطلوب عموما لهذه العمليات الجراحية، ولكن الأدلة القوية المتوفرة قليلة والظروف المثلى لإجراء العمليات غير معروفة. 

إن عمليات طب السمنة الجراحي المجراة بالمنظار تتطلب البقاء في المشفى ليوم أو اثنين فقط. كما أن المضاعفات على المدى القصير التي تحدث بعد عملية رباط المعدة القابل للتعديل بالمنظار قد لوحظ أنها أقل من مضاعفات عملية المجازة المعدية  بالمنظار، وأن مضاعفات عملية المجازة المعدية بالمنظار تعد أقل من مضاعفات عملية المجازة المعدية التقليدية (المفتوحة).

اقترحت بعض الدراسات أن الصحة النفسية يمكن أن تتحسن بعد عمليات طب السمنة الجراحي.